PF 5.

1(a) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PENGURUSAN PRESKRIPSI FARMASI PESAKIT LUAR DI HOSPITAL dan KLINIK KESIHATAN

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

BILANGAN PRESKRISPI PESAKIT LUAR

BILANGAN PRESKRIPSI PESAKIT LUAR YANG DITERIMA1 ,2,3,8 BILANGAN ITEM DIDISPENS1,2,8
DISARING OLEH PEGAWAI FARMASI 1,2,3,7,8

HOSPITAL1 / JUMLAH
Kod Fasiliti WAKTU PEJABAT4 ,8 LUAR WAKTU JUMLAH WAKTU LUAR WAKTU JUMLAH WAKTU LUAR WAKTU
KLINIK KESIHATAN2,8 Jumlah BILANGAN ITEM
(a) PEJABAT5 (b) DITERIMA PEJABAT4,8 PEJABAT5 DISARING PEJABAT4 ,8 PEJABAT5
Preskripsi DIDISPENS
Susulan6
Biasa Discaj Biasa Discaj (a+b) (c) (d) (c+d) (e) (f) (e+f)
HOSPITAL
HQE 11-12060025
HQE 2
HWKKS 11-12060045
HDOK 11-12170028
Tawau 11-12210043
Keningau 11-12030029
Lahad Datu 11-12110036
HMBP 11-12060046
Beaufort 11-12010026
Beluran 11-12020027
Kinabatangan 11-12040030
Kota Belud 11-12050031
Kota Marudu 11-12070032
Kuala Penyu 11-12080033
Kudat 11-12090034
Kunak 11-12100035
Papar 11-12130037
Ranau 11-12160039
Semporna 11-12180040
Sipitang
Tambunan 11-12200042
Tenom 11-12220044
Pitas 11-12150038
Tuaran 11-12240380
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinabalu
KK Luyang 21-12060077
KK Menggatal 21-12060084
KK Telipok 21-12060119
KK Inanam 21-12060059
KKIA Pekan 21-12060343
KK Likas 21-12060226
KK Sulaman 21-12060385
Klinik UTC 21-12060431
KKIA Kebajikan
PKD Papar
KK Kinarut 21-12130066
KK Bongawan 21-12130053
KKIA Papar 21-12130342
KK Kuala (Tiada Anggota Farmasi) 21-12130220
KK Ulu Kimanis (Tiada Anggota Farmasi) 21-12130329
PKK Penampang
KK Penampang 21-12140095
KK Putatan 21-12140101
K1M Bundusan (Tiada Anggota Farmasi) 21-1214386
PKK Tuaran
KK Tamparuli 21-12240115
KK Kiulu 21-12240067
KKIA Tuaran 21-12240351
KK Tenghilan 21-12240121
KK Taginambur 21-12050113
KKIA Kota Belud 21-12050336
KK Jawi-Jawi 21-12050060
KK Kundasang 21-12160074
KK Paginatan 21-12160092
KK Perancangan 21-12160098
KK Timbua 21-12160122
KK Bundu Tuhan 21-12160056
KK Kaingaran 21-12160061
KK Lohan 21-12160230
KKIA Ranau 21-12160345
PKK Kudat
KKIA Kudat 21-12090339
KK Karakit 21-12090063
KK Sikuati 21-12090103
KK Tinangol 21-12090123
KK Langkon 21-12070076
KK Tandek 21-12070116
KKIA Pitas 21-12150344
KK Matunggung 21-12090079
KKIA K.Marudu (Tiada Anggota Farmasi) 21-12070338
KK Lotong 21-12090088
KK Bongkol 21-12150054
K1M Kudat (Tiada Anggota Farmasi)
K1M Pitas (Tiada Anggota Farmasi)
K1M Hexan
K1M Simpang 3 (Tiada Anggota Farmasi)
KK Narandang (Tiada Anggota Farmasi) 21-12090257
KK Indarason (Tiada Anggota Farmasi)
KK Telaga (Tiada Anggota Farmasi) 21-12150118
KK Dandun (Tiada Anggota Farmasi) 21-12150057
KK Suangpai (Tiada Anggota Farmasi)
KK Pantai (Tiada Anggota Farmasi) 21-12150094
PKK Keningau
KK Nabawan 21-12120087
KK Sook 21-12030107
KK Bingkor 21-12030052
KK Apin-apin 21-12030051
KK Melalap 21-12220080
KK Sunsuran 21-12200112
KKIA Keningau 21-12030334
KKIA Tambunan 21-12200348
KK Tulid 21-12030126
KK Mansiat 21-12030078
KKIA Tenom 21-12220350
KK Kemabong 21-12220064
KK Kuala Tomani 21-12220071
KK Sepulut 21-12120102
KK Pegalungan 21-12120091
KK Pensiangan 21-12120097
KK UTC Keningau
KK Patau (Tiada Anggota Farmasi) 21-12200268
KK Lagud Seberang (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Sandakan
KK Sandakan 21-12170366
KK Ulu Dusun 21-12170128
KK Sungai Manila 21-12170110
K1M Bandar Leila 21-12170382
KK Suan Lamba 21-12170108
KKIA Sandakan 21-12170346
KK Batu 10 21-12170152
KD Batu 7
KK Pulau Libaran
KK Pulau Nuyunan (Tiada Anggota Farmasi) 21-12170260
PKK Beaufort
KKIA Beaufort 21-12010331
KKIA Sipitang 21-12010369
KK Menumbok
KK Membakut 21-12080085
KK Weston 21-12010082
KK Sindumin 21-12010130
KK Kota Klias 21-12190105
KK Padas Damit 21-12010068
KK Meligan (Tiada Anggota Farmasi) 21-12190081
KK Mendulong (Tiada Anggota Farmasi) 21-12190083
KK Long Pasia (Tiada Anggota Farmasi) 21-12190231
KK Kerukan (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Tawau
KK Tawau
KK Apas Balung 21-12210050
KK Felda Umas 21-12210129
KK Merotai Besar 21-12210086
KK UTC Tawau
KK Sungai Tamang (Tiada Anggota Farmasi)21-12210114
PKD Semporna
KK Semporna 21-12180347
KK Pulau Bumbum 21-12180099
PKK Lahad Datu
KK Lahad Datu 21-12110075
KK Silabukan 21-12110104
KK Tungku 21-12110127
KK Felda Sahabat 21-12110058
KK Tambisan 21-12110100
KK Bukit Belacan 21-12110166
PKK Beluran
KK Telupid 21-12020120
KK Paitan 21-12020093
KK Nangoh 21-12020089
KKIA Beluran 21-12020332
KK Sungai-Sungai 21-12020111
KK Kuala Sapi 21-12020070
KK Jambongan (Tiada Anggota Farmasi) 21-12020188
KK Terusan Sugut (Tiada Anggota Farmasi) 21-12020327
KK Tagas- Tagas (Tiada Anggota Farmasi) 21-12020306
KK Tangkarason (Tiada Anggota Farmasi) 21-12020117
KK Abuan (Tiada Anggota Farmasi) 21-12020367
KK Lingkabau (Tiada Anggota Farmasi) 21-12020228
PKK Kinabatangan
KKIA Kinabatangan 21-12040337
KK Sukau 21-12040109
KK Bukit Garam 21-12040055
KK Tongod 21-12230124
KK Penangah 21-12230096
KK Minusoh (Tiada Anggota Farmasi) 21-12230254
KK Batu Putih 21-12040154
KK Entilibon 21-12230176
KK Kuamut (Tiada Anggota Farmasi) 21-12230072
KK Mengkawagu (Tiada Anggota Farmasi) 21-12230247
PKK Kunak
KKIA Kunak 21-12100073
JUMLAH
JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Pesakit Luar termasuk pesakit Klinik Pakar, Jabatan Pesakit Luar di bawah pentadbiran Hospital, Jabatan Kecemasan dan pesakit discaj dari wad yang menerima bekalan ubat di Farmasi Pesakit Luar.
2. Klinik komuniti dan klinik kesihatan ibu dan anak (KKIA) yang mempunyai anggota farmasi tetap juga diambil kira untuk pelaporan ini.
3. Preskripsi diterima termasuk preskripsi walk-in dari fasiliti kesihatan lain (tidak termasuk hospital/klinik swasta atau fasiliti bukan di bawah KKM seperti PPUM/PPUKM/HUSM) yang diterima sama ada semasa waktu pejabat atau luar waktu pejabat. Preskripsi SPUB walk-in
juga dicatatkan di sini. Sekiranya preksripsi discaj diterima di FPL hospital, sila rekod di bawah discaj.
4. Waktu pejabat ialah dari pukul 7.30 pagi hingga 5.30 petang pada hari bekerja. Bagi klinik komuniti, waktu pejabat adalah mengikut waktu operasi klinik tersebut pada hari bekerja.
5. Luar waktu pejabat ialah dari pukul 5.30 petang hingga 7.30 pagi pada hari bekerja, dan hari Sabtu, Ahad dan hari kelepasan am.
6. Bilangan preskripsi yang diterima daripada pesakit KKM bagi bekalan kedua dan seterusnya sehingga tempoh sah preskripsi tamat. Dikira setiap kali pesakit datang mengambil bekalan ubat susulan, tidak termasuk preskripsi susulan jenis walk-in dari fasiliti lain.
7. Preskripsi yang disaring oleh Pegawai Farmasi yang ditugaskan untuk menyaring dan meluluskan preskripsi untuk pembekalan ubat.
8. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1
 PF 5.1(b) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PENGURUSAN KAUNTER PENDISPENSAN FARMASI PESAKIT LUAR DI HOSPITAL dan KLINIK KESIHATAN

NEGERI :
HANYA DIKUMPUL SEKALI SETAHUN, IAITU PADA PELAPORAN JANUARI-SEPTEMBER SAHAJA.
TEMPOH/BULAN :

BILANGAN JENIS KAUNTER BILANGAN ANGGOTA YANG TERLIBAT SISTEM PEMANTAUAN MASA
BILANGAN KAUNTER
KESELURUHAN3 MENUNGGU (QMS)10
HOSPITAL 1,2 /
Kod Fasiliti (TERMASUK KAUNTER SEPENUH MASA8 SEPARUH (Sila tanda √)
KLINIK KESIHATAN NOMBOR, KAUNTER TERBUKA4,7 KHAS5,7,11 TAMBAHAN6 MASA
PENDISPENSAN DLL)
PF PRP PPF Pelatih PPK ('PART TIME')9,11 BERKOMPUTER MANUAL
PPF
HOSPITAL
HQE
SATELIT 1
SATELIT 3
1 SATELIT HILLSIDE
FARMASI KECEMASAN
FARMASI AMBULATORI
FARMASI PANDU LALU
2 HQE 2
HWKKS
3 OPD HWKKS
OPD PPNR
HDOK
4 FKP
FK
5 Tawau
Keningau
FKP
6 FPL
A&E
Pandu Lalu
7 Lahad Datu
8 HMBP
Beaufort
9 OPD
A&E
10 Beluran
11 Kinabatangan
12 Kota Belud
13 Kota Marudu
14 Kuala Penyu
15 Kudat
16 Kunak
17 Papar
18 Ranau
19 Semporna
20 Sipitang
21 Tambunan
22 Tenom
23 Pitas
24 Tuaran
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinabalu
KK Luyang
KK Menggatal
KK Telipok
KK Inanam
KKIA Pekan
KK Likas
KK Sulaman
Klinik UTC
KKIA Kebajikan
PKD Papar
KK Kinarut
KK Bongawan
KKIA Papar
KK Kuala (Tiada Anggota Farmasi)
KK Ulu Kimanis (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Penampang
KK Penampang
KK Putatan
K1M Bundusan (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Tuaran
KK Bundu Tuhan
KK Jawi-Jawi
KK Kiulu
KK Kundasang
KK Paginatan
KK Perancangan
KK Taginambur
KK Tamparuli
KK Tenghilan
KK Timbua
KKIA Kota Belud
KKIA Ranau
KKIA Tuaran
KK Kaingaran
KK Lohan (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Kudat
KKIA Kudat
KK Karakit
KK Sikuati
KK Tinangol
KK Langkon
KK Tandek
KKIA Pitas
KK Matunggung
KKIA K.Marudu
KK Lotong
KK Bongkol
K1M Kudat
K1M Pitas
K1M Hexan
K1M Simpang 3
KK Narandang (Tiada Anggota Farmasi)
KK Indarason (Tiada Anggota Farmasi)
KK Telaga (Tiada Anggota Farmasi)
KK Dandun (Tiada Anggota Farmasi)
KK Suangpai (Tiada Anggota Farmasi)
KK Pantai (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Keningau
KK Nabawan
KK Sook
KK Bingkor
KK Apin-apin
KK Melalap
KK Sunsuran
KKIA Keningau
KKIA Tambunan
KK Tulid
KK Mansiat
KKIA Tenom
KK Kemabong
KK Kuala Tomani
KK Sepulut
KK Pegalungan
KK Pensiangan
K1M UTC
KK Patau (Tiada Anggota Farmasi)
KK Lagud Seberang (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Sandakan
KK Sandakan
KK Ulu Dusun
KK Sungai Manila
K1M Bandar Leila
KK Suan Lamba
KKIA Sandakan
KK Batu 10
KK Pulau Libaran (Tiada Anggota Farmasi)
KK Pulau Nuyunan (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Beaufort
KKIA Beaufort
KKIA Sipitang
KK Menumbok
KK Membakut
KK Weston
KK Sindumin
KK Kota Klias
KK Padas Damit
KK Meligan (Tiada Anggota Farmasi)
KK Mendulong (Tiada Anggota Farmasi)
KK Long Pasia (Tiada Anggota Farmasi)
KK Kerukan (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Tawau
KK Tawau
KK Apas Balung
KK Felda Umas
KK Merotai Besar
KK Sungai Tamang (Tiada Anggota Farmasi)
PKD Semporna
KK Semporna
KK Pulau Bumbum
PKK Lahad Datu
KK Lahad Datu
KK Silabukan
KK Tungku
KK Felda Sahabat
KK Tambisan (Tiada Anggota Farmasi)
KK Bukit Belacan
PKK Beluran
KK Telupid
KK Paitan
KK Nangoh
KKIA Beluran
KK Sungai-Sungai
KK Kuala Sapi
KK Jambongan (Tiada Anggota Farmasi)
KK Terusan Sugut (Tiada Anggota Farmasi)
KK Tagas- Tagas (Tiada Anggota Farmasi)
KK Tangkarason (Tiada Anggota Farmasi)
KK Abuan (Tiada Anggota Farmasi)
KK Lingkabau (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Kinabatangan
KKIA Kinabatangan
KK Sukau
KK Bukit Garam
KK Tongod
KK Penangah
KK Minusoh (Tiada Anggota Farmasi)
KK Batu Putih
KK Entilibon
KK Kuamut (Tiada Anggota Farmasi)
KK Mengkawagu (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Kunak
KKIA Kunak

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM satu kali setahun : Januari-September, sebelum atau pada 15 Oktober pada tahun semasa

NOTA:
1. Farmasi Pesakit Luar termasuk Farmasi Klinik Pakar, Jabatan Pesakit Luar di bawah pentadbiran hospital, Farmasi Kecemasan atau mana-mana farmasi yang menyediakan perkhidmatan untuk pesakit luar, termasuk Farmasi Satelit.
2. Bagi satu hospital, rekodkan data berasingan bagi farmasi satelit dan unit lain (contoh: farmasi kecemasan) seperti contoh di atas.
3. Bilangan secara keseluruhan kaunter tersedia secara fizikal di farmasi yang terlibat dalam pendispensan (termasuk untuk penyaringan preskripsi). Bagi fasiliti yang mengamalkan tambahan anggota yang mendispens pada waktu tertentu, contohnya
terdapat tiga (3) kaunter dan semasa waktu puncak, kaunter telah disesuaikan untuk lima (5) orang anggota bagi tujuan pendispensan, bilangan kaunter yang dilaporkan masih TIGA (3).
4. Nyatakan BILANGAN kaunter terbuka. Kaunter terbuka bermaksud tiada halangan fizikal seperti cermin atau dinding yang menyukarkan komunikasi di antara anggota farmasi yang mendispens dengan penerima ubat.
5. Nyatakan BILANGAN kaunter khas. Contoh kaunter khas ialah kaunter untuk memberi perkhidmatan kepada warga emas, orang kurang upaya, pesara, perkhidmatan kanak-kanak dan ibu mengandung, kaunter ekspres serta kaunter yang
memberikan perkhidmatan Tambah Nilai (termasuk kaunter pandu lalu).
6. Nyatakan BILANGAN kaunter tambahan (jika ada). Kaunter tambahan adalah kaunter selain daripada kaunter fizikal yang sedia ada. Contohnya meja yang dijadikan kaunter pendispensan semasa waktu puncak.
7. Contoh laporan jenis kaunter: bagi satu (1) kaunter khas jenis terbuka, data adalah dilaporkan sebagai satu (1) pada kolum kaunter terbuka dan satu (1) pada kolum kaunter khas.
8. Sepenuh masa adalah anggota yang bertugas sepenuh masa pada waktu pejabat. Nyatakan purata bilangan anggota sehari yang bertugas di kaunter mengikut kategori jawatan, untuk keseluruhan proses penyaringan, penglabelan, pengisian, semak
silang dan pendispensan.
9. Nyatakan purata bilangan dalam SEHARI keseluruhan anggota yang terlibat secara separuh masa (contoh: lunch call) TANPA mengambil kira kategori jawatan.
10. Sila tandakan (√) pada sistem pemantauan yang digunakan. Jika menggunakan kedua-dua sistem, tandakan (√) pada kedua-dua kolum.
11. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1
PF-Pegawai Farmasi; PPF-Penolong Pegawai Farmasi; PPK-Penolong Perawatan Kesihatan; PRP-provisionally registered pharmacist; QMS-queue management system
PF 5.2 (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PERKHIDMATAN SISTEM PENDISPENSAN UBAT BERSEPADU (SPUB)

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

Preskripsi SPUB1 Dirujuk Keluar Preskripsi SPUB1 Diterima

Bekalan Ubat 2,6
Bekalan Ubat4,6
Sumber Preskripsi
Bilangan Preskripsi SPUB (SEMUA KATEGORI UBAT) Bilangan Preskripsi SPUB (SEMUA KATEGORI UBAT)
yang Dirujuk Keluar yang Diterima3
Bilangan Item Dibekal2,5,6 Jumlah Kos Bekal2,5,6 Bilangan Item Dibekal4,5,6 Jumlah Kos Bekal4,5,6

HOSPITAL
INTRA -STATE

KLINIK KESIHATAN

JUMLAH

HOSPITAL
INTER -STATE

KLINIK KESIHATAN

JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Preskripsi SPUB – Preskripsi jangka panjang yang dikeluarkan oleh fasiliti kesihatan di bawah KKM yang telah dicop dengan cop rujukan SPUB dan dirujuk ke fasiliIi yang dirujuk menggunakan Borang SPUB-R1. Ubat-ubatan dalam preskripsi tersebut telah
dibekalkan kali pertama oleh fasiliti yang merujuk.
2. Bilangan item dan kos Ubat yang dibekalkan dan dihantar oleh fasiliti merujuk (menggunakan stok sendiri) ke fasiliti dirujuk direkod di bawah kategori 'Preskripsi SPUB Dirujuk Keluar'.
3. Pesakit yang datang dengan preskripsi yang dicop SPUB tetapi bukan dirujuk ke fasiliti tersebut tidak dikira sebagai pesakit SPUB diterima bagi fasiliti itu, sebaliknya diambil kira sebagai pesakit walk-in dan perlu dilaporkan di PF 5.1(a), kolum preskripsi
biasa.
4. Bilangan item dan kos Ubat yang dibekalkan oleh fasiliti yang menerima rujukan SPUB (menggunakan stok sendiri) direkod di bawah kategori 'Preskripsi SPUB Diterima'.
5. Jumlah bilangan item dan jumlah kos bekal perlu dikira berdasarkan kos item yang dibekal mengguna pakai stok item fasiliti yang melapor sahaja. Contohnya, Fasiliti A merujuk lima (5) item ke Fasiliti B, dan Fasiliti A membekal stok untuk tiga (3) item
(RM110.00) dan baki dua (2) item mengguna pakai stok Fasiliti B (RM58.00). Maka, yang dilaporkan ialah:
* Fasiliti A akan melapor di kolum 'Preskripsi SPUB dirujuk keluar': bilangan preskripsi = 1, bilangan item = 3, jumlah kos = RM110.00;
* Fasiliti B melapor di kolum 'Preskripsi SPUB diterima': bilangan preskripsi = 1, bilangan item = 2, jumlah kos = RM58.00.
6. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1
PF 5.3(a) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PERKHIDMATAN TAMBAH NILAI - UBAT MELALUI POS (UMP)

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

Perkhidmatan Ubat Melalui Pos

Waktu Penyediaan Bungkusan Bilangan Bungkusan
Bilangan Bungkusan Dihantar7
Pos4 (Tandakan √) Bermasalah
Bilangan
Bilangan Pesakit Semenanjung Malaysia ↔
Hospital1,8 / Preskripsi
Kod Fasiliti yang Berdaftar Semenanjung Malaysia atau Semenanjung Malaysia ↔
Klinik Kesihatan1,8 Bekalan Selepas Waktu Dipulangkan Dipulangkan
untuk UMP2,8 Waktu Pejabat Sabah/Sarawak/WP Labuan ↔ Sabah/Sarawak/WP Labuan
Susulan3,8 Pejabat Poslaju5 Pesakit6 Sabah/Sarawak/WP Labuan

< 500gm > 500gm < 500gm > 500gm

HOSPITAL
Hospital Tawau 11-12210043
HWKKS 11-12060045
HDOK 11-12170028
HQE I 11-12060025
HQE 2
KLINIK KESIHATAN
KK Luyang 21-12060077
KK Tawau
JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Semua hospital atau klinik kesihatan yang menawarkan perkhidmatan UMP.
2. Bilangan pesakit yang mendaftarkan diri kali pertama untuk menggunakan UMP, seperti yang direkod secara manual dalam buku daftar atau berkomputer menggunakan Excel spreadsheet.
3. Bilangan preskripsi susulan yang diisi dan dibungkus untuk dihantar melalui UMP semasa tempoh pelaporan. Contoh: Satu Preskripsi baru bagi tempoh 4 bulan diterima, pendispensan kali pertama di kaunter tidak diambil kira. Jika pengisian preskripsi
susulan dibuat sebanyak tiga (3) kali, ia dikira sebagai tiga (3) preskripsi susulan. Bilangan ini sama dengan bilangan bungkusan yang disediakan untuk dikutip oleh syarikat kurier.
4. Tandakan (√) waktu penyediaan bungkusan ubat dilakukan.
5. Bungkusan yang dipulangkan oleh pihak Poslaju akibat daripada masalah penghantaran, seperti pesakit tiada di rumah, pesakit/waris pesakit tidak mahu menerima bungkusan atau pesakit tidak mahu membayar dan sebagainya. Jika pihak farmasi
tidak tahu mengkategorikan bungkusan bermasalah di bawah kategori Poslaju atau pesakit, pihak farmasi perlu membuat catatan bagi kes tersebut untuk dikategorikan oleh pegawai di PPF, IPKKM.
6. Bungkusan yang dipulangkan atau dibuat aduan oleh pesakit akibat daripada masalah seperti kekurangan ubat, ubat yang salah dibekalkan atau bungkusan tidak sampai. Jika pihak farmasi tidak tahu mengkategorikan bungkusan bermasalah di
bawah kategori Poslaju atau pesakit, pihak farmasi perlu membuat catatan bagi kes tersebut untuk dikategorikan oleh pegawai di PPF, IPKKM.
7. Nyatakan bilangan bungkusan yang telah diserah kepada pihak Poslaju untuk dihantar kepada pesakit semasa tempoh pelaporan, mengikut kawasan secara am dan berat bungkusan yang disediakan. Bungkusan yang telah atau akan disiapkan tetapi
belum dihantar adalah tidak diambil kira.
8. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1
PF 5.3(b) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PERKHIDMATAN TAMBAH NILAI - SISTEM TEMUJANJI dan LAIN-LAIN PERKHIDMATAN

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

Perkhidmatan Sistem Temujanji2

Lain-lain Perkhidmatan6 Lain-lain Perkhidmatan6 Lain-lain Perkhidmatan6
Kad Temujanji2 Telefon & Ambil2 SMS & Ambil2 E-mel & Ambil2 Faks & Ambil2
(CBL) (LOCKER4U) (Sila Nyatakan……………….)
Hospital1 /
kod Fasiliti Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan
Klinik Kesihatan1 Bilangan
Preskripsi Bungkusan
Bilangan
Preskripsi Bungkusan
Bilangan
Preskripsi Bungkusan
Bilangan
Preskripsi Bungkusan
Bilangan
Preskripsi Bungkusan
Bilangan
Preskripsi Bungkusan Pesakit Preskripsi Bungkusan Pesakit Preskripsi Bungkusan
Pesakit yang Pesakit yang Pesakit yang Pesakit yang Pesakit yang Pesakit yang
Bekalan Tidak Bekalan Tidak Bekalan Tidak Bekalan Tidak Bekalan Tidak Bekalan Tidak yang Bekalan Tidak yang Bekalan Tidak
Berdaftar3,7 Berdaftar3,7 Berdaftar3,7 Berdaftar3,7 Berdaftar3,7 Berdaftar3,7
Susulan4 Dituntut 5 Susulan4 Dituntut 5 Susulan4 Dituntut5 Susulan4 Dituntut5 Susulan 4 Dituntut5 Susulan4 Dituntut 5 Berdaftar3,8 Susulan5 Dituntut6 Berdaftar3,9 Susulan6 Dituntut 7

HOSPITAL
HQE 11-12060025 TB TB TB TB TB TB TB TB TB
HQE 2 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
HWKKS 11-12060045 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
HDOK 11-12170028 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Tawau 11-12210043 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Keningau 11-12030029 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Lahad Datu 11-12110036 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
HMBP 11-12060046 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Beaufort 11-12010026 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Beluran 11-12020027 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Kinabatangan 11-12040030 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Kota Belud 11-12040030 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Kota Marudu 11-12070032 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Kuala Penyu 11-12080033 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Kudat 11-12090034 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Kunak 11-12100035 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Papar 11-12130037 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Ranau 11-12160039 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Semporna 11-12180040 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Sipitang TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Tambunan 11-12200042 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Tenom 11-12220044 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Pitas 11-12150038 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
Tuaran 11-12240380 TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinabalu 91-12060005
KK Luyang 21-12060077 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Menggatal 21-12060084 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Telipok 21-12060119 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Inanam 21-12060059 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK UTC KK TB TB TB
PKK Papar 91-12130018
KK Kinarut 21-12130066 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Bongawan 21-12130053 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Penampang 91-12140008
KK Penampang 21-12140095 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Putatan 21-12140101 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Tuaran 91-12240011
KK Kundasang 21-12160074 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Tamparuli 21-12240115 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Tenghilan 21-12240121 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Taginambur 21-12050113 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Paginatan 21-12160092 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Lohan 21-12160230 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Kudat 91-12090006
KK Tandek 21-12070116 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Sikuati 21-12090103 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Tinangol 21-12090123 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Keningau 91-12030004
KK Nabawan 21-12120087 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Sook 21-12030107 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Bingkor 21-12030052 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Apin-apin 21-12030051 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Kemabong 21-12220064 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK UTC KGU TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Sandakan 91-12170009
KK Sandakan 21-12170366 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Sungai Manila 21-12170110 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Beaufort 91-12010002
KK Menumbok 21-12080085 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Membakut 21-12010082 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Sindumin 21-12190105 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Tawau 91-12210010
KK Tawau 21-12210684 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Apas Balung 21-12210050 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Merotai Besar 21-12210086 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Felda Umas 21-12210129 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKD Semporna 91-12180021
KK Semporna 21-12180347 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Lahad Datu 91-12110007
KK Lahad Datu 21-12110075 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Tungku 21-12110127 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Felda Sahabat 21-12110058 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Beluran 91-12020003
KK Telupid 21-12020120 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
PKK Kinabatangan 91-12040381
KK Sukau 21-12040109 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
KK Tongod 21-12230124 TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB TB
JUMLAH
JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Nama hospital atau klinik kesihatan yang menawarkan perkhidmatan Sistem Temujanji.
2. Sistem temujanji yang ditetapkan menggunakan 5 medium utama (kad, telefon, SMS, e-mel dan faks) yang ada disediakan di fasiliti terlibat direkodkan di sini.
3. Bilangan pesakit yang mendaftarkan diri kali pertama sahaja untuk menggunakan sebarang sistem temujanji, seperti yang direkod dalam buku daftar / Excel spreadsheet. Jumlah bilangan pesakit berdaftar adalah secara kumulatif dan bilangan ini akan berterusan (carry forward) ke
tahun-tahun seterusnya.
4. Bilangan preskripsi untuk bekalan susulan yang diisi dan dibungkus bagi pendispensan melalui sistem temujanji semasa tempoh pelaporan. Contoh: Satu Preskripsi baru bagi tempoh 4 bulan diterima, pendispensan kali pertama di kaunter tidak diambil kira. Jika pengisian preskripsi
susulan dibuat sebanyak 3 kali, ia dikira sebagai 3 preskripsi susulan. Bilangan ini sama dengan bilangan bungkusan yang disediakan untuk diambil oleh pesakit pada tarikh temujanji yang dipersetujui.
5. Bilangan bungkusan yang tidak dituntut oleh pesakit selepas minima 3 hari bekerja, maksimum 7 hari bekerja dari tarikh pungutan yang telah ditetapkan. Data ini perlu dilaporkan di bawah sistem temujanji asal.
6. Lain-lain merujuk kepada jenis perkhidmatan lain yang tidak tersenarai, seperti 'Letak & Ambil' dan sebagainya. Sila tambahkan kolum sekiranya mempunyai lebih daripada satu jenis lain-lain perkhidmatan tambah nilai.
7. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1 (Sila merujuk manual)
 PF 5.3(c) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PERKHIDMATAN TAMBAH NILAI - FARMASI PANDU LALU / KAUNTER PARK & TAKE

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

Perkhidmatan Farmasi Pandu Lalu / Kaunter Park & Take

Bilangan Preskripsi Susulan yang Diisi dan Dibungkus3,7
Bilangan Preskripsi
(mengikut cara temujanji dibuat untuk mengambil ubat di kaunter Farmasi
Susulan yang
Pandu Lalu/ Kaunter Park & Take) Jumlah Preskripsi
Lokasi Drive Hospital / 1
Bilangan Pesakit Didispens di Farmasi Bilangan Bungkusan
Kod Fasiliti Susulan
Thru Klinik Kesihatan1 yang Berdaftar2,7 Pandu Lalu / Kaunter Tidak Dituntut6
(a-f)5,7
Park & Take Tanpa
Kad (a) Telefon (b) SMS (c) E-mel (d) Faks (e)
Temujanji4,7 (f)

HOSPITAL
HQE
HQE
KK Luyang
H Lahad Datu
H Lahad Datu
KK Lahad Datu
H Keningau H Keningau
KLINIK KESIHATAN
KK Putatan KK Putatan
KK Sandakan
KK Sandakan
HDOK
KK UTC KK
HQE
HQE II
KK UTC KK
HWKKS
KK Luyang
KK Putatan
KK Tawau KK Tawau
JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Nama hospital dan klinik kesihatan yang menawarkan perkhidmatan Farmasi Pandu Lalu/Kaunter Park & Take.
2. Bilangan pesakit yang mendaftarkan diri kali pertama sahaja untuk menggunakan sebarang sistem temujanji, seperti yang direkod dalam buku daftar / Excel spreadsheet. Jumlah bilangan pesakit berdaftar adalah secara kumulatif dan bilangan
ini akan berterusan (carry forward) ke tahun-tahun seterusnya.
3. Bilangan preskripsi susulan yang diisi dan dibungkus bagi Farmasi Pandu Lalu/Kaunter Park & Take semasa tempoh pelaporan. Terdapat fasiliti yang menggunakan sistem temujanji serta Farmasi Pandu Lalu/Kaunter Park & Take, dimohon untuk
melaporkan di bawah sistem temujanji terlibat (a-e).
4. Merujuk kepada preskripsi susulan yang didispens di Farmasi Pandu Lalu/ Kaunter Park & Take tanpa menggunakan sebarang sistem temujanji.
5. Jumlah preskripsi susulan yang disediakan bagi pengambilan ubat di Farmasi Pandu Lalu/Kaunter Park & Take (a-f).
6. Merujuk kepada bungkusan ubat susulan pesakit yang tidak dituntut selepas minima 3 hari bekerja, maksimum 7 hari bekerja, dari tarikh pungutan yang telah ditetapkan. Bagi kes pesakit yang mendaftar secara temujanji lain tetapi mendapatkan
bekalan di Farmasi Pandu Lalu/Kaunter Park & Take, bilangan bungkusan tidak dituntut dilaporkan dalam PF 5.3(c) dan tidak perlu dilaporkan dalam PF 5.3(b).
7. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1 (Sila rujuk manual)
PF 5.3(d) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PERKHIDMATAN TAMBAH NILAI DI PUSAT PEMBEKALAN UBAT SUSULAN SETEMPAT (PPUSS)

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

Perkhidmatan Pusat Pembekalan Ubat Susulan Setempat (PPUSS)

Bilangan Preskripsi Susulan yang Diisi dan Dibungkus4,6

Hospital1,6 / Nama PPUSS Bilangan Pesakit Bilangan Bungkusan
Kod Fasiliti
Klinik Kesihatan1,6 Terlibat2,6 yang Berdaftar3,6 Tidak Dituntut5
Jumlah Preskripsi
Kad (a) Telefon (b) SMS (c) E-mel (d) Faks (e) Lain-lain (f)
Susulan (a-f)6

KK UTC KK
HQE
HQE II
KK UTC KK
HWKSS
KK Luyang
KK Putatan
HQE
HQE II
HWKSS BPF, JKN Sabah
KK Luyang
KK Putatan
KK UTC Tawau
KK UTC Tawau
H Tawau
JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Nama hospital dan klinik kesihatan asal yang membekalkan ubat bagi perkhidmatan Pembekalan Ubat Susulan Setempat (PPUSS).
2. Senaraikan nama PPUSS yang terlibat dalam menerima bungkusan ubat daripada fasiliti asal (hospital/klinik kesihatan) untuk pendispensan ubat di PPUSS.
3. Bilangan pesakit yang mendaftarkan diri kali pertama sahaja untuk menggunakan sebarang sistem temujanji, seperti yang direkod dalam buku daftar / Excel spreadsheet. Jumlah bilangan pesakit berdaftar adalah secara kumulatif dan bilangan ini
akan berterusan (carry forward) ke tahun-tahun seterusnya.
4. Bilangan preskripsi susulan yang diisi dan dibungkus bagi perkhidmatan PPUSS semasa tempoh pelaporan. Terdapat fasiliti yang menggunakan sistem temujanji serta perkhidmatan PPUSS, dimohon untuk melaporkan di bawah sistem temujanji
terlibat (a-e). Bagi selain yang tidak dinyatakan, laporkan di bawah lain-lain.
5. Merujuk kepada bungkusan ubat susulan pesakit yang tidak dituntut selepas minima 3 hari bekerja, maksium 7 hari bekerja, dari tarikh pungutan yang telah ditetapkan. Bagi kes pesakit yang mendaftar melalui sistem temujanji tetapi mendapatkan
bekalan ubat di PPUSS, bilangan bungkusan tidak dituntut hanya dilaporkan dalam PF 5.3(d) dan tidak perlu dilaporkan dalam PF 5.3(b).
6. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1 (Sila merujuk manual)
BILANGAN PRESKRIPSI ULANGAN MENGGUNAKAN PERKHIDMATAN TAMBAH NILAI (VAS-VALUE ADDED SERVICE)

SABAH TEMPOH/ BULAN:________________

Bil. Preskripsi Bekalan Susulan didispens m

Bilangan
Rx
Fasiliti (A) Bekalan Sistem Temujanji
Susulan
(B)

Kad SMS & Telefon & Emel & Faks &

Temujanji Ambil Ambil Ambil Ambil

BPF, JKN S
1 HQE

2 HQE 2

3 HWKKS

4 HDOK

5 Tawau

6 Keningau

7 Lahad Datu

8 HMBP

9 Beaufort

10 Beluran

11 Kinabatangan

12 Kota Belud

13 Kota Marudu

14 Kuala Penyu

15 Kudat

16 Kunak

17 Papar

18 Ranau

19 Semporna

20 Sipitang

21 Tambunan
22 Tenom

23 Pitas

24 Tuaran

JUMLAH

PKK Kota Kinabalu

KK Luyang

KK Menggatal

KK Telipok

KK Inanam

KK UTC KK

PKK Papar

KK Kinarut

KK Bongawan

PKK Penampang

KK Penampang

KK Putatan

PKK Tuaran

KK Kundasang

KK Tamparuli

KK Tenghilan

KK Taginambur

KK Paginatan

KK Lohan

KK Tandek

KK Tinagol

KK Sikuati

PKK Keningau
 KK Nabawan

KK Sook

KK Bingkor

KK Apin-apin

KK Kemabong

KK UTC KGU

PKK Sandakan

KK Sandakan

KK Sungai Manila

PKK Beaufort

KK Menumbok

KK Membakut

KK Sindumin

PKK Tawau

KK Tawau

KK Apas Balung

KK Merotai Besar

KK Felda Umas

PKD Semporna

KK Semporna

PKK Lahad Datu

KK Lahad Datu

KK Tungku

KK Felda Sahabat

PKK Beluran

KK Telupid

PKK Kinabatangan

KK Sukau
 KK Tongod

JUMLAH

JUMLAH BESAR

Nama fasiliti yang menyediakan sistem temujanji di negeri terbabit.

Jumlah Rx susulan yang diterima semasa tempoh pelaporan, tidak mengambil kira preskripsi susulan walk-in.

Bilangan Rx susulan yang diisi dan dibungkus untuk didispen menggunakan Perkhidmatan VAS (mengik

Data SPUB diperoleh daripada PF 5.2 iaitu Bilangan Preskripsi Yang Dirujuk Ke Fasiliti Lain Melalui SPU
Jumlah rx susulan menggunakan VAS semasa tempoh pelaporan. Formula jumlah rx susulan = Sistem temujan

Peratus penggunaan Perkhidmatan VAS bagi Rx susulan yang diterima oleh fasiliti terbabit semasa tempoh pel
ADDED SERVICE)

alan Susulan didispens melalui Perkhidmatan Tambah Nilai (C)

% Rx
ulangan
Jumlah Rx
mengguna
susulan
kan
SPUB mengguna
Perkhidma
Dirujuk Farmasi kan VAS
LOCKER4 Lain-lain tan
keluar Pandu CBL UMP1M PPUSS [E]
U VAS Tambah
(intra+inter Lalu
Nilai (F)
state) (D)
preskripsi susulan walk-in.

khidmatan VAS (mengikut jenis) semasa tempoh pelaporan. Tidak termasuk preskripsi susulan walk-in, SPUB dirujuk ma

Fasiliti Lain Melalui SPUB

susulan = Sistem temujanji+ SPUB keluar+Pandu Lalu+UMP1M+ lain-lain VAS

erbabit semasa tempoh pelaporan. Dikira menggunakan format data di kolum (E)/(B )* 100
lk-in, SPUB dirujuk masuk . Boleh diekstrak daripada setiap PF 5.3 yang spesifik kepada perkhidmatan VAS tersebut.
 PF 5.4: AKTIVITI INTERVENSI PRESKRIPSI PESAKIT LUAR DI HOSPITAL dan KLINIK KES

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:________________

PRESKRIPSI TIDAK LENGKAP

Jumlah Jumlah
Hospital / Preskripsi Preskripsi

Data Pesakit
Kod Fasiliti

Frekuensi
Klinik Kesihatan yang yang

Durasi
Ubat
Diterima1 Diintervensi

Dos
HOSPITAL
1 HQE 11-12060025
2 HQE 2
3 HWKKS 11-12060045
4 HDOK 11-12170028
5 Tawau 11-12210043
6 Keningau 11-12030029
7 Lahad Datu 11-12110036
8 HMBP 11-12060046
9 Beaufort 11-12010026
10 Beluran 11-12020027
11 Kinabatangan 11-12040030
12 Kota Belud 11-12050031
13 Kota Marudu 11-12070032
14 Kuala Penyu 11-12080033
15 Kudat 11-12090034
16 Kunak 11-12100035
17 Papar 11-12130037
18 Ranau 11-12160039
19 Semporna 11-12180040
20 Sipitang
21 Tambunan 11-12200042
22 Tenom 11-12220044
23 Pitas 11-12150038
24 Tuaran 11-12240380
JUMLAH
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinabalu
KK Luyang 21-12060077
KK Menggatal 21-12060084
KK Telipok 21-12060119
KK Inanam 21-12060059
KKIA Pekan 21-12060343
KK Likas 21-12060226
KK Sulaman 21-12060385
Klinik UTC
KKIA Kebajikan
PKD Papar
KK Kinarut 21-12130066
KK Bongawan 21-12130053
KKIA Papar 21-12130342
KK Kuala (Tiada An21-12130220
KK Ulu Kimanis (Ti 21-12130329
PKK Penampang
KK Penampang 21-12140095
KK Putatan 21-12140101
K1M Bundusan (Tia21-1214386
PKK Tuaran
KK Tamparuli 21-12240115
KK Kiulu 21-12240067
KKIA Tuaran 21-12240351
KK Tenghilan 21-12240121
KK Taginambur 21-12050113
KKIA Kota Belud 21-12050336
KK Jawi-Jawi 21-12050060
KK Kundasang 21-12160074
KK Paginatan 21-12160092
KK Perancangan 21-12160098
KK Timbua 21-12160122
KK Bundu Tuhan 21-12160056
KK Kaingaran 21-12160061
KK Lohan 21-12160230
KKIA Ranau 21-12160345
PKK Kudat
KKIA Kudat 21-12090339
KK Karakit 21-12090063
KK Sikuati 21-12090103
KK Tinangol 21-12090123
KK Langkon 21-12070076
KK Tandek 21-12070116
KKIA Pitas 21-12150344
KK Matunggung 21-12090079
KKIA K.Marudu 21-12070338
KK Lotong 21-12090088
KK Bongkol 21-12150054
K1M Kudat (Tiada Anggota Farmasi)
K1M Pitas (Tiada Anggota Farmasi)
K1M Hexan
K1M Simpang 3 (Tiada Anggota Farmasi)
KK Narandang (Tiad21-12090257
KK Indarason (Tiada Anggota Farmasi)
KK Telaga (Tiada A21-12150118
KK Dandun (Tiada A21-12150057
KK Suangpai (Tiada Anggota Farmasi)
KK Pantai (Tiada A 21-12150094
PKK Keningau
KK Nabawan 21-12120087
KK Sook 21-12030107
KK Bingkor 21-12030052
KK Apin-apin 21-12030051
KK Melalap 21-12220080
KK Sunsuran 21-12200112
KKIA Keningau 21-12030334
KKIA Tambunan 21-12200348
KK Tulid 21-12030126
KK Mansiat 21-12030078
KKIA Tenom 21-12220350
KK Kemabong 21-12220064
KK Kuala Tomani 21-12220071
KK Sepulut 21-12120102
KK Pegalungan 21-12120091
KK Pensiangan 21-12120097
K1M UTC
KK Patau (Tiada An21-12200268
KK Lagud Seberang (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Sandakan
KK Sandakan 21-12170366
KK Ulu Dusun 21-12170128
KK Sungai Manila 21-12170110
K1M Bandar Leila 21-12170382
KK Suan Lamba 21-12170108
KKIA Sandakan 21-12170346
KK Batu 10 21-12170152
KK Pulau Libaran ( 21-12170278
KK Pulau Nuyunan 2 ( 1-12170260
PKK Beaufort
KKIA Beaufort 21-12010331
KKIA Sipitang 21-12010369
KK Menumbok
KK Membakut 21-12080085
KK Weston 21-12010082
KK Sindumin 21-12010130
KK Kota Klias 21-12190105
KK Padas Damit 21-12010068
KK Meligan (Tiada 21-12190081
KK Mendulong (Tiad21-12190083
KK Long Pasia (Tia 21-12190231
KK Kerukan (Tiada Anggota Farmasi)
PKK Tawau
KK Tawau 21-12210684
KK Apas Balung 21-12210050
KK Merotai Besar 21-12210129
KK Felda Umas 21-12210086
PKD Semporna
KK Semporna 21-12180347
KK Pulau Bumbum 21-12180099
PKK Lahad Datu
KK Lahad Datu 21-12110075
KK Silabukan 21-12110104
KK Tungku 21-12110127
KK Felda Sahabat 21-12110058
KK Tambisan 21-12110100
KK Bukit Belacan 21-12110166
PKK Beluran
KK Telupid 21-12020120
KK Paitan 21-12020093
KK Nangoh 21-12020089
KKIA Beluran 21-12020332
KK Sungai-Sungai 21-12020111
KK Kuala Sapi 21-12020070
KK Jambongan (Tia21-12020188
KK Terusan Sugut (21-12020327
KK Tagas- Tagas (T21-12020306
KK Tangkarason (Ti21-12020117
KK Abuan (Tiada An21-12020367
KK Lingkabau (Tiad21-12020228
PKK Kinabatangan
KKIA Kinabatangan21-12040337
KK Sukau 21-12040109
KK Bukit Garam 21-12040055
KK Tongod 21-12230124
KK Penangah 21-12230096
KK Minusoh (Tiada 21-12230254
KK Batu Putih 21-12040154
KK Entilibon 21-12230176
KK Kuamut (Tiada A21-12230072
KK Mengkawagu (Ti21-12230247
PKK Kunak
KKIA Kunak 21-12100073
JUMLAH
JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM setiap 3 bulan

NOTA:
1. Jumlah prekripsi yang diterima MESTI SAMA dengan jumlah preskripsi dilaporkan di PF 5.1(a).
Tandatangan / Cop

IDAK LENGKAP
Tandatangan Timbal

Ubat
TAL dan KLINIK KESIHATAN

Dos

Frekuensi

Durasi
REGIMEN TIDAK SESUAI

Salah Pesakit
Bilangan Jenis Intervensi

Polifarmasi

Kontraindikasi

Interaksi Ubat
PRESKRIPSI TIDAK SESUAI

Incompatibility

Ubat Tiada Dalam

Senarai

Tulisan Tidak Jelas

LAIN-LAIN

Authenticity
KKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya
JUMLAH INTERVENSI
 PF 5.5(a): AKTIVITI FARMASI KLINIKAL AMBULATORI - KAUNSELING (HOSPITAL dan KL

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:________________

Perkhidmatan

Bilangan Fasiliti Mempunyai Bilangan

Pegawai Pegawai Farmasi Kaunseling
Hospital /
Kod Fasiliti Farmasi di Kaunseling Sepenuh Individu
Klinik Kesihatan
Farmasi Masa? Bukan
Pesakit Luar (Tandakan √) Susulan1

Ya Tidak (A)
HOSPITAL
1 HQE 11-12060025
2 HQE 2
3 HWKKS 11-12060045
4 HDOK 11-12170028
5 Tawau 11-12210043
6 Keningau 11-12030029
7 Lahad Datu 11-12110036
8 HMBP 11-12060046
9 Beaufort 11-12010026
10 Beluran 11-12020027
11 Kinabatangan 11-12040030
12 Kota Belud 11-12050031
13 Kota Marudu 11-12070032
14 Kuala Penyu 11-12080033
15 Kudat 11-12090034
16 Kunak 11-12100035
17 Papar 11-12130037
18 Ranau 11-12160039
19 Semporna 11-12180040
20 Sipitang
21 Tambunan 11-12200042
22 Tenom 11-12220044
23 Pitas 11-12150038
24 Tuaran 11-12240380
JUMLAH
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinabalu
KK Luyang 21-12060077
KK Menggatal 21-12060084
KK Telipok 21-12060119
KK Inanam 21-12060059
KK UTC
KKIA Kebajikan
PKK Papar
KK Kinarut 21-12130066
KK Bongawan 21-12130053
PKK Penampang
KK Penampang 21-12140095
KK Putatan 21-12140101
PKK Tuaran
KK Tamparuli 21-12240115
KK Tenghilan 21-12240121
KK Kundasang 21-12160074
KK Taginambur 21-12050113
KK Jawi-Jawi 21-12050060
KK Lohan 21-12160230
PKK Kudat
KKIA Kudat 21-12090339
KK Sikuati
KK Tinangol
KK Tandek 21-12070116
PKK Keningau
KK Nabawan 21-12120087
KK Bingkor 21-12030107
KK Sook 21-12030052
KK Apin-Apin 21-12030051
KKIA Keningau 21-12030334
KK Kemabong 21-12220064
K1M UTC KGU
PKK Sandakan
KK Sandakan 21-12170366
KK Sg Manila 21-12170110
PKK Beaufort
KK Menumbok 21-12080085
KK Membakut 21-12010082
KK Sindumin 21-12190105
KKIA Sipitang
PKK Tawau
KKTawau 21-12210684
KK Apas Balung 21-12210349
KK Merotai Besar 21-12210050
KK Felda Umas 21-12210086
PKD Semporna
KK Semporna 21-12180347
PKK Lahad Datu
KK Lahad Datu 21-12110075
KK Tungku 21-12110127
KK Felda Sahabat 21-12110058
PKK Beluran
KK Telupid 21-12020120
PKK Kinabatangan
KKIA Kinabatangan21-12040337
KK Sukau 21-12040109
KK Tongod 21-12230124
KK Entilibon 21-12230176
PKD Kunak
KKIA Kunak
JUMLAH
JUMLAH BESAR
38 KK 8 KKIA
TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM setiap 3 bulan

NOTA:
1. Kaunseling individu bukan susulan termasuklah bilangan pesakit yang tidak direkrut ke MTAC [rujuk PF 5.5(b)]
2. Kaunseling susulan yang dibuat dalam tempoh masa dua bulan.
3. Sasaran minima kaunseling setiap 3 bulan (Manual PF 2017 Ver. 1, muka surat 45 ):
Bilangan pesakit yang perlu diberi kaunseling = Bilangan minima pesakit yang perlu diberi kaunseling setiap hari x 20 hari be
4. Contoh topik kaunseling: Diabetes, asma, hipertensi, hormone replacement therapy (HRT) dan lain-lain.
5. Nyatakan jumlah bilangan sesi kaunseling berkumpulan yang dijalankan mengikut topik. Contoh: Diabetes: 3 sesi; Asma: 2 s
LING (HOSPITAL dan KLINIK KESIHATAN) (Selain MTAC)

Perkhidmatan Kaunseling Pesakit Luar

Bilangan Perkhidmatan Kaunseling Berkumpulan
Kaunseling Jumlah
Susulan Mencapai Sasaran
Kaunseling Bilangan
Individu 2 Minima 3
Kaunseling?
Individu Topik Nyatakan Topik Jumlah Jumlah
(Tandakan √)
Dilakukan Kaunseli Kaunseling4 Sesi5 Pesakit
ng
(B) (A+B) Ya Tidak
masi, KKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

AC [rujuk PF 5.5(b)]

kaunseling setiap hari x 20 hari bekerja sebulan x 3 bulan

dan lain-lain.
ontoh: Diabetes: 3 sesi; Asma: 2 sesi.
 PF 5.5(b): AKTIVITI FARMASI KLINIKAL AMBULATORI - MEDICATION THERAPY ADHER

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:________________

Hospital /
Diabetes Mellitus RVD
Klinik Kod Fasiliti
Kesihatan
Kaunselin
Pre1 Post2 g3
Pre1 Post2

HOSPITAL
1 HQE 11-12060025
2 HQE 2
3 HWKKS 11-12060045
4 HDOK 11-12170028
5 Tawau 11-12210043
6 Keningau 11-12030029
7 Lahad Datu 11-12110036
8 HMBP 11-12060046
9 Beaufort 11-12010026
10 Beluran 11-12020027
11 Kinabatangan 11-12040030
12 Kota Belud 11-12050031
13 Kota Marudu 11-12070032
14 Kuala Penyu 11-12080033
15 Kudat 11-12090034
16 Kunak 11-12100035
17 Papar 11-12130037
18 Ranau 11-12160039
19 Semporna 11-12180040
20 Sipitang
21 Tambunan 11-12200042
22 Tenom 11-12220044
23 Pitas 11-12150038
24 Tuaran 11-12240380
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinaba91-12060005
1 Klinik Kesihatan 21-12060077
2 Klinik Kesihatan 21-12060084
3 Klinik Kesihatan 21-12060059
4 Klinik Kesihatan 21-12060119
PKK Penampang91-12140008
5 Klinik Kesihata 21-12140095
6 Klinik Kesihatan 21-12140101
PKK Keningau 91-12030004
7 Klinik Kesihatan 21-12120087
PKK Sandakan 91-12170009
8 Klinik Kesihatan 21-12170366
PKK Tawau
9 Klinik Kesihatan 21-12210684
PKD Semporna 91-12180021
10 Klinik Kesihatan 21-12180347
PKK Lahad Datu91-12110007
11 Klinik Kesihatan 21-12110075
JUMLAH 0 0 0 0 0

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM setiap 3 bula

NOTA:
1. Sesi pertama (pre).
2. Sesi susulan (post).
3. Bilangan pesakit yang dikaunsel tetapi tidak direkrut ke MTAC kerana tidak menepati kriteria dan perlu mengisi Borang Ka
4. Sila nyatakan jenis MTAC dan isikan berasingan jika lebih daripada satu jenis MTAC.
CKD-chronic kidney disease; CAPD-continuous ambulatory peritoneal dialysis; HD-haemodialysis; RVD-retroviral disease
ION THERAPY ADHERENCE CLINIC, MTAC (HOSPITAL dan KLINIK KESIHATAN)

Perkhidmatan Medication Therapy Adh

Bilangan Kaunseling/Lawatan y
Kardiologi
RVD Respiratori
Warfarin Heart Failure
Bilangan
Kaunselin Kaunselin Kaunselin
g3
Pre1 Post2 g3
Pre1 Post2 Kes Dibuat
g3
Pre1 Post2
Pendosan
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

masi, KKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April

Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

a dan perlu mengisi Borang Kaunseling Pesakit Luar.

ysis; RVD-retroviral disease

 Medication Therapy Adherence Clinic (MTAC)
an Kaunseling/Lawatan yang Dilakukan
Nefrologi
Neurologi
Heart Failure CKD Renal Transplant

Kaunselin Kaunselin Kaunselin Kaunselin

g3
Pre1 Post2 g3
Pre1 Post2 g3
Pre1 Post2 g3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Lain-Lain MTAC4 (Nyatakan)
CAPD/HD
Hipertensi Hepatitis Psoriasis
Kaunselin
Pre1 Post2 g3 Kaunselin Kaunselin
Pre1 Post2 g3
Pre1 Post2 g3
Pre1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Psoriasis Haemofilia Psikiatrik
Kaunselin Kaunselin Kaunselin
Post2 g3
Pre2 Post3 g4
Pre3 Post4 g5
0 0 0 0 0 0 0 0
Kaunseling

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 PF 5.5(a): AKTIVITI FARMASI KLINIKAL AMBULATORI - KAUNSELING (HOSPITAL dan KL

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:________________

Jumlah
Hospital / Bilangan Pegawai Kaunseling
Klinik Kesihatan Farmasi di Individu Jumlah MTAC JUMLAH
Farmasi Pesakit Dilakukan
Luar
(A+B)
HOSPITAL
1 HQE
2 HQE 2
3 HWKKS
4 HDOK
5 Tawau
6 Keningau
7 Lahad Datu
8 HMBP
9 Beaufort
10 Beluran
11 Kinabatangan
12 Kota Belud
13 Kota Marudu
14 Kuala Penyu
15 Kudat
16 Kunak
17 Papar
18 Ranau
19 Semporna
20 Sipitang
21 Tambunan
22 Tenom
23 Pitas
24 Tuaran
JUMLAH
KLINIK KESIHATAN
PKK Kota Kinabalu
KK Luyang
KK Menggatal
KK Telipok
KK Inanam
KK UTC
KKIA Kebajikan
PKK Papar
KK Kinarut
KK Bongawan
PKK Penampang
KK Penampang
KK Putatan
PKK Tuaran
KK Tamparuli
KK Tenghilan
KK Kundasang
KK Taginambur
KK Jawi-Jawi
KK Lohan
PKK Kudat
KKIA Kudat
KK Sikuati
KK Tinangol
KK Tandek
PKK Keningau
KK Nabawan
KK Bingkor
KK Sook
KK Apin-Apin
KKIA Keningau
KK Kemabong
KK UTC Keningau
PKK Sandakan
KK Sandakan
KK Sg Manila
PKK Beaufort
KK Menumbok
KK Membakut
KK Sindumin
KKIA Sipitang
PKK Tawau
KKTawau
KK Apas Balung
KK Merotai Besar
KK Felda Umas
PKD Semporna
KK Semporna
PKK Lahad Datu
KK Lahad Datu
KK Tungku
KK Felda Sahabat
PKK Beluran
KK Telupid
PKK Kinabatangan
KKIA Kinabatangan
KK Sukau
KK Tongod
KK Entilibon
PKD Kunak
KKIA Kunak
JUMLAH
JUMLAH BESAR

6 KKIA
SELING (HOSPITAL dan KLINIK KESIHATAN) (Selain MTAC)

Mencapai Sasaran
Minima3 Kaunseling?
(Tandakan √)

Ya Tidak
PF 5.6: AKTIVITI FARMASI KLINIKAL AMBULATORI - HOME MEDICATION REVIEW (HMR)

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:________________

Psikiatri Geriatrik
Bilangan Lawatan HMR
Hospital /
Kod Fasiliti Bilangan Bilangan
Klinik Kesihatan PF & Pasukan Pesakit HMR
Pesakit HMR PF sahaja1
HMR 2

HOSPITAL
Kuala Penyu
HBMP
HQE

KLINIK KESIHATAN

JUMLAH 0 0 0 0

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM setiap 3 bulan : Janua
Janu
Janu
Janu

NOTA:
1. Lawatan HMR yang hanya melibatkan Pegawai Farmasi.
2. Lawatan HMR yang melibatkan Pegawai Farmasi bersama pasukan HMR di fasiliti.
3. Bagi jenis HMR yang tidak disenaraikan, nyatakan jenis HMR yang dijalankan dan menambah ruang sekiranya terdapat lebih daripada
ON REVIEW (HMR)

Geriatrik Strok
Bilangan Lawatan HMR Bilangan Lawatan HMR
Bilangan Bilangan
PF & Pasukan Pesakit HMR PF & Pasukan Pesakit HMR
PF sahaja1 PF sahaja1
HMR 2
HMR 2

0 0 TB TB TB TB

KKM setiap 3 bulan : Januari-Mac sebelum atau pada 15 April

Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

g sekiranya terdapat lebih daripada satu jenis HMR. Semua HMR jenis lain dilaporkan kecuali HMR methadone yang hanya perlu dilaporkan di PF 5.7
 Lain-Lain3
Bilangan Lawatan HMR

PF & Pasukan
PF sahaja1
HMR2

TB TB

berikutnya

done yang hanya perlu dilaporkan di PF 5.7(c).

PF 5.7(a): AKTIVITI PEROLEHAN DAN PENGGUNAAN METHADONE

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:_______________

Pusat Rawatan Methadone1 Kod Fasiliti

Hospital
H Tawau 11-12210043
HQE I 11-12060025
HDOK 11-12170028
H Keningau 11-12030029
H Beaufort (SPUB) 11-12010026
H Kota Marudu (SPUB) 11-12070032
H Tuaran (spub) 11-12240380
Klinik Kesihatan
Menggatal 21-12060084
Putatan 21-12140101
Agensi AntiDadah Kebangsaan

Penjara

Klinik Swasta

Pusat Perubatan Universiti

JUMLAH

Data perlu dikutip secara BULANAN tetapi laporan kumulatif perlu dihantar ke Bahagian Perkhid

NOTA:
1. Semua fasiliti methadone KKM (hospital dan klinik kesihatan) dan fasiliti methadone di luar KKM (AADK, penjara, klinik swasta, pusat p
2. Bagi fasiliti yang tidak membuat pembelian, laporkan sebagai 'TIDAK BERKENAAN' pada kolum pembelian.
3. Jumlah methadone didispens adalah jumlah sebenar stok methadone yang telah didispens kepada pesakit, BUKAN jumlah methadone
UNAAN METHADONE

Jumlah Methadone Didispens3

Jumlah Pembelian2 (BOTOL)
(RM)
60 ml

oran kumulatif perlu dihantar ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM oleh TPKN(F) setiap 3 bulan:
Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

an fasiliti methadone di luar KKM (AADK, penjara, klinik swasta, pusat perubatan universiti).
TIDAK BERKENAAN' pada kolum pembelian.
adone yang telah didispens kepada pesakit, BUKAN jumlah methadone dalam simpanan.
lah Methadone Didispens3
(BOTOL)

1 Liter

M oleh TPKN(F) setiap 3 bulan:

PF 5.7(b) (Pindaan 1/2019): AKTIVITI PENDISPENSAN METHADONE

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

BILANGAN PENDISPENSAN
SPUB Methadone MFlex9
JUMLAH PESAKIT Jumlah
Bilangan BULAN SEMASA Keseluruhan Aktiviti Pendosan Methadone
Kadar SPUB MFlex Pendispensan Lain-Lain
Anggota Farmasi Bilangan Dos oleh PPF Diiktiraf SPUB Masuk MFlex Masuk9
Pusat Rawatan Retensi Methadone5,9 Keluar Keluar9
Kod Fasiliti Bertugas Pada
Methadone Bulan
Setiap Kali Sesi
Semasa4
Pendispensan1,2
Bilangan Dos Bilangan Dos Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan Bilangan
Berdaftar Aktif3 DOT DBB Tempat Dispens8
Administrasi6 Pendispensan7 Kes Dos Kes Kes Dos Kes Pesakit Dos

Hospital
Wad
Lokap
Lain lain (Nyatakan
tempat pendispensan)
Wad
Lokap
Lain lain (Nyatakan
tempat pendispensan)
Klinik Kesihatan

Agensi AntiDadah Kebangsaan

Penjara

Klinik Swasta

Pusat Perubatan Universiti

JUMLAH

Data perlu dikutip secara BULANAN tetapi laporan kumulatif perlu dihantar ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM oleh TPKN(F) setiap 3 bulan: Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

NOTA:
1. Bilangan anggota farmasi yang terlibat dalam setiap sesi pendispensan tanpa mengambil kira penggiliran individu,
2. Contoh 1: Klinik A pada setiap hari bekerja menempatkan 1 PF (digilirkan kepada 4 PF) hendaklah dilapor sebagai 1. Contoh 2: Klinik B ditempatkan 1 PF dan 1 PPK OPD, dilapor sebagai 1. Contoh 3: Klinik C ditempatkan 1 PF dan 1 PPK Jabatan Farmasi, dilapor sebagai 2. Contoh 4: Klinik D
ditempatkan 1 PF, 1 PPF dan 1 PPP dilapor sebagai 2.
3. Contoh pesakit tidak aktif ialah kes tercicir, berhenti, pesakit meninggal dunia dan sebagainya.
4. Kadar Retensi diperolehi daripada Pegawai Perubatan (PP)/ Penolong Pegawai Perubatan (PPP) YM klinik methadone.
5. Termasuk dos untuk SPUB dan Methadone Flexi (MFlex).
6. Administrasi oleh PPF Diiktiraf: Proses kerja administrasi dos pre-prepared methadone kepada pesakit tanpa kehadiran pegawai farmasi. Dos pre-prepared adalah dos yang disediakan lebih awal oleh Pegawai Farmasi.
7. Pendispensan oleh PPF Diiktiraf: Proses kerja bermula dari menyukat, mencairkan, melabelkan dan administrasi methadone dengan pemantauan terus oleh Pegawai Farmasi.
8. Nyatakan lokasi pendispensan, contoh: wad, lokap, rumah pesakit dan lain-lain.
9. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1
DBB: Dos Bawa Balik. DOT: Directly Observed Therapy. PF: Pegawai Farmasi. PPF: Penolong Pegawai Farmasi. PPK: Penolong Perawatan Kesihatan. PPP: Penolong Pegawai Perubatan.
PF 5.7(c): AKTIVITI KAUNSELING DAN INTERVENSI PENDISPENSAN METHADONE

NEGERI:_SABAH______________
TEMPOH/ BULAN:_________________

AKTIVITI FARMASI KLINIKAL YANG DIJALANKAN OLEH PE

Pusat Rawatan Kaunseling2
Kod Fasiliti HMR1 (Jika ada)
Methadone Kumpulan
Bilangan Pesakit Bilangan Lawatan Jumlah Sesi
Hospital
H Tawau TB TB
HQE TB TB
HDOK TB TB
H Keningau TB TB
H Beaufort TB TB
H Kota Marudu TB TB
Klinik Kesihatan
KK Menggatal TB TB
KK Putatan TB TB
Agensi AntiDadah Kebangsaan

Penjara

Klinik Swasta

Pusat Perubatan Universiti

JUMLAH

Reten ini adalah reten bulanan, bukannya reten kumulatif.

Data perlu dikutip secara BULANAN tetapi laporan kumulatif perlu dihantar ke Bahagian Perkhid

NOTA:
1. Aktiviti HMR methadone hanya perlu dilaporkan di PF 5.7(c) dan tidak perlu dilaporkan di PF 5.6.
2. Aktiviti kaunseling hanya perlu dilaporkan di PF 5.7(c) dan tidak perlu dilaporkan di PF 5.5(a).
N METHADONE

KAL YANG DIJALANKAN OLEH PEGAWAI DI PUSAT RAWATAN TERAPI GANTIAN (RTG) METHADONE
Kaunseling2 Ubahsuai Dos atas
Kumpulan Individu Cadangan Pegawai Interaksi Ubat Maklumat Ubat
Jumlah Pesakit Jumlah Sesi Farmasi

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -

dihantar ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM oleh TPKN(F) setiap 3 bulan:

Januari-Mac sebelum atau pada 15 April
Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai
Januari-September sebelum atau pada 15 Oktober
Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya
THADONE
Kesan Advers /
Kesan Sampingan
yang Dikesan dan
Diambil Tindakan

-
-
-
-
-
-

-
-

un berikutnya
PF 5.8 (Pindaan 1/2019): AKTIVITI FARMAKOTERAPI BERHENTI MEROKOK DI FASILITI HOSPIT

NEGERI :
TEMPOH/BULAN :

BILANGAN KAUNSELING
FARMAKOTERAPI
NAMA FASILITI
DENGAN BILANGAN BILANGAN PESAKIT
PERKHIDMATAN Kod Fasiliti PESAKIT MENERIMA
KLINIK BERHENTI BERDAFTAR1,2,9 FARMAKOTERAPI3,9 SESI
MEROKOK INDIVIDU4,9

HOSPITAL

KLINIK KESIHATAN

JUMLAH

TPKN(F) akan menghantar borang ini ke Program Perkhidmatan Farmasi, IPKKM setiap 6 bulan : Janu
Janu

NOTA:
1. Bilangan pesakit yang berdaftar untuk menyertai Klinik Berhenti Merokok (KBM) dalam tempoh pelaporan secara kumulatif. Data terse
Kesihatan/Bahagian Kawalan Penyakit (NCD)).
2. Sekiranya Pegawai Farmasi (PF) bukan sebahagian daripada pasukan berhenti merokok dan hanya terlibat untuk mendispens ubat ya
direkodkan di PF 5.5(a) dan 5.8. Di PF 5.8, tambahkan catatan (insert comment) pada kolum 'Bilangan Pesakit Berdaftar' dan nyatakan 'P
3. Bilangan pesakit menerima rawatan farmakoterapi merujuk kepada pesakit berdaftar yang menerima rawatan ubat.

4. Bilangan secara kumulatif sesi kaunseling pesakit yang dijalankan oleh Pegawai Farmasi secara bersemuka pada tempoh pelaporan t

5. Bilangan secara kumulatif kaunseling yang dibuat melalui telefon pada tempoh pelaporan tersebut.
6. Bilangan secara kumulatif sesi kaunseling bagi rawatan menggunakan non-pharmacological approach yang diberikan kepada pesakit y
7. Jumlah kos ubat dalam RM yang didispens kepada pesakit berdaftar untuk rawatan berhenti merokok mengikut jenis (varenicline, nico
8. Kadar berhenti merokok yang diperolehi daripada data Unit Primer/Unit Pendidikan Kesihatan/Bahagian Kawalan Penyakit (NCD) untu
9. Pindaan Tahun 2019, Bil. 1
OK DI FASILITI HOSPITAL dan KLINIK KESIHATAN

LANGAN KAUNSELING
JUMLAH KOS FARMAKOTERAPI DIGUNAKAN7,9 (RM)
FARMAKOTERAPI

BILANGAN
KAUNSELING TANPA
SESI FARMAKOTERAPI6,9
VERENICLINE NICOTINE PATCH NICOTINE GUM
TELEFON5,9

KM setiap 6 bulan : Januari-Jun sebelum atau pada 15 Julai

Januari-Disember sebelum atau pada 15 Januari tahun berikutnya

ran secara kumulatif. Data tersebut boleh diperolehi daripada buku rekod pesakit berdaftar KBM (seperti yang dilaporkan oleh Unit Primer/Unit Pendid

erlibat untuk mendispens ubat yang berkaitan KBM, kaunseling ubat masih perlu dilakukan oleh Pegawai Farmasi. Pelaporan beban kerja kaunseling t
esakit Berdaftar' dan nyatakan 'PF bukan sebahagian pasukan KBM'.
awatan ubat.

emuka pada tempoh pelaporan tersebut. Sekiranya hanya melakukan pendispensan ubat susulan tanpa kaunseling, ianya tidak diambil kira bagi pelap

yang diberikan kepada pesakit yang tidak menerima sebarang rawatan ubat, pada tempoh pelaporan.
mengikut jenis (varenicline, nicotine patch, nicotine gum dan lain-lain) semasa tempoh pelaporan, secara kumulatif.
n Kawalan Penyakit (NCD) untuk setiap 6 bulan sahaja, hanya dilaporkan pada setiap bulan Julai dan Januari tahun seterusnya.
DIGUNAKAN7,9 (RM) PENCAPAIAN

KADAR
LAIN-LAIN
BERJAYA
(NYATAKAN
BERHENTI
JENIS
MEROKOK8,9
RAWATAN)
(%)

ilaporkan oleh Unit Primer/Unit Pendidikan

asi. Pelaporan beban kerja kaunseling tersebut

ling, ianya tidak diambil kira bagi pelaporan ini.

atif.
ahun seterusnya.