PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa :Lala Nuril Maula Tanggal pengkajian : 07/02/2021

NIM : 50109031073 RS/Ruangan : Ruang Bersalin

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. L ( 24 th ) Nama suami : Tn. D ( 29 th )
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Pendidikan terakhir :DIII Pendidikan terakhir : S1
Agama :Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan :Menikah
Alamat : Kp. X RT 005/RW 001, Desa. Y, Kec. XY, Kab. Z, Prov. XYZ

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 68 cm/155kg
2. BB sebelum hamil :55 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. obat – obatan : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Alat Bantu yang di gunakan : tidak ada
8. Lain – lain, sebutkan : tidak ada
9. Frekuensi BAK, masalah : Sering, tidak ada masalah
10. Frekuensi BAB, masalah : sering, tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : normal

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan : Ya
2. Status obstetric : G 1P 0A 0 H 39 Minggu
3. HPHT : 30/04/2020 Taksiran partus : 7/02/2021
4. jumlah anak di rumah : tidak ada

Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin

1 - - - - -
 5. Mengikuti kelas prenatal : Ya
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 Kali dalam masa kehamilan
7. Masalah kehamilan yang lain : tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
9. Rencana KB : IUD
10. Makanan bayi sebelumnya : belum pernah
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfat ASI / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum/perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam : 06/02/2021 jam
21.00 WIB ( sejka tadi malam)
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3x/35”/10’

3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : DJJ 143x/menit dan teratur
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan 10 kg
Tanda vital : TD 130/75 mmHg, Nadi 90 x/menit, suhu 37,2o C
P 20x/menit
a. Kepala dan leher : normal
b. Paru – paru : normal
c. Payudara : puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi di area aerola mamae
d. Abdomen : tampak linea nigra, striae gravidarum (-), TFU 35 cm, leopold I teraba
lunak, leopold II teraba punggung kanan, Leopold III teraba presentasi kepala,
sudah masuk sebagian besar, leopold IV konvergen.
e. Kontraksi : DJJ 143 x/mnt, kontraksi (+) 3x/35”/10’
f. Ekstremitas : tidak ada kelainan
g. Refleks : (-)
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 06.00 WIB, genitalia bersih, tampak lendir campur
darah keluar, jumlah sedang, dilatasi servik 4 cm

6. Ketuban : Utuh
7. Laboratorium : -

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahasilan keluarga setiap bulan : Rp 10.000.000,-
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : bahagia
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng : bahagia
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : tidak ada

F. KELUARGA BERENCANA

1. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: tidak ada

2. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : tidak ada
3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : IUD
4. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 4 anak
 -

A. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 58 kg, BB sekarang : 68

Tekanan darah : 130/75 mmHg, Nadi 90 x/menit, suhu 37,2o C130/75 mmHg, Nadi
90x/m, P 20x/menit

Edema : tidak ada

Lab. Urin :

Pemeriksaan abdomen :

Tinggi Fundus :

Taksiran kehamilan :

Auskultasi :

Ikhtisar pemeriksaan :

LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 07/02/2021 jam 06.00 WIB
2. Tanda – tanda vital : TD 130/75 mmHg, Nadi 90x/menit, suhu 37,2o C, P 20x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : tampak linea nigra, striae gravidarum (-), TFU 35 cm,
leopold I teraba lunak, leopold II teraba punggung kanan, Leopold III teraba
presentasi kepala, sudah masuk sebagian besar, leopold IV konvergen.
4. Hasil periksa dalam dilatasi serviks 4 cm
5. Persiapan perineum tidak ada kelainan
6. Dilakukan klisma, tidak dilakukan
7. Pengeluaran pervaginam : terdapat lendir bercampur darah
8. Perdarahan pervaginan : Ya, tampak lendir campur darah dalam jumah sedang
9. Kontraksi uterus : Ya, kontraksi (+) 3x/35”/10’
10. Denyut jantung janin : DJJ 143 x/mnt , kualitas teratur
11. Status janin : hidup

B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 07/02/2021 Jam 07.30 WIB
2. Tanda dan gejala : pasien merasakan ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak meringis, merubah
posisi mengurangi nyeri, saat neri timbul perabaan uterus mengeras dan
membulatkepala turun di H1 – H2
3. Tanda – tanda vital : : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C
4. Lama kala I : 4 Jam 45 menit 0detik
5. Keadaan psikososial : keadaan pasien tenang
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan : pimpin persalinan
8. Pengobatan : tidak ada
9. Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

07/02/2021 Jam His ( + ), frekuensinya 3 143x/menit Ketuban (-)
07.30 WIB menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang.

His ( + ), 4 menit,
Jam 09.00 WIB lamanya 35 - 40 detik, 145x/menit Ketuban (-)
kekuatan his : semakin
Kuat

Jam 10.30 WIB 148x/menit pembukaan 8 cm,

His ( +) frekuensi 3- 4
menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His  :
cukup kuat
selaput ketuban ( +),
DJJ  ( + ), portio tipis ,
pembukaan 8cm,
ketuban ( + ), presentasi
kepala, H 2, lender darah
( + ), air ketuban ( -)

11.45 WIB 147x/menit ibu tampak ingin

His ( +) frekuensi 3 - 4 mengejan , pembukaan
menit, lamanya 40 -45 lengkap, selaput ketuban
detik,kekuatan His : Kuat ( +), pecah sendiri, DJJ 
(+)

KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : 07/02/2021 Jam 11.45 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 1100 x/m, R : 23 x/m, SB : 36,8°C
3. Lama kala II 5 menit 0 detik
4. Tanda dan gejala : Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol,
His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT :
Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu
dipimpin untuk mengejan. Ibu mengeluh sakit makin kuat, daerah dekat alat kelamin
terasa tertekan, ekspresi meringis, makin sering rubah posisi, uterus teraba membulat.
5. Jelaskan upaya meneran : ibu tampak ingin mengejan karena alat kelamin terasa
tertekan.
6. Keadaan psikososial : cemas
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan : tindakan persiapan persalinan
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 11.50 WIB
2. Nilai APGAR menit I 8.menit V 9
3. Perineum : episiotomi.
4. Bonding ibu dan bayi : -
5. Tanda – tanda vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 85x/menit, suhu 36,6o C, P 19x/menit
6. Pengobatan : -

KALA III
1. Tanda dan Gejala : Pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas masih ada setelah bayi
lahir. Ekpresi meringis, kadang2 posisi nya berubah, uterus membulat, merasa ada
yang menekan daerah dekat kelamin
2. Plasenta lahir jam : Jam 11.55 WIB
3. Cara lahir plasenta : spontan
4. Karakteristik Plasenta :
Bentuk Plasenta oval Ukuran diameter 18 cm tebal 3 cm
Panjang tali pusat 51 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Kelainan : tidak ada kelainan
5. Perdarahan : 100 ml, Karakteristik berwarna merah
6. Keadaan psikososial : pasien masih tampak tidak tenang
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan : observasi perdarahan
9. Pengobatan : memberikan cairan kristaloid

KALA IV
1. Mulai jam 13.35 WIB
2. Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  Suhu : 36,4 ‘C
3. Kontraksi uterus (+) baik
4. Perdarahan 50 Ml, karakteristik berwarna merah
5. Bonding ibu dan bayi -
6. Tindakan : jahit luka, dan berikan obat anstesi dan analgetik jika diperlukan
 LAPORAN PARTUS NORMAL

Tanggal /
Keterangan
jam
Jam 07.30 S : pasien mengeluh ketidaknyamanan pinggang
WIB menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri , merintih dan tampak meringis,
merubah posisi mengurangi nyeri, saat nyeri
timbul
Klien ingin meneran
O: His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40
detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147
X/mnt, saat nyeri timbul perabaan uterus mengeras
dan membulatkepala turun di H1 – H2

A:
Ibu partus kala II, G1P 0A 0
Janin hidup,presentasi kepala, tunggal
P:
- Pecahkan ketuban
- Pimpin meneran
Jam 11.45 Ketuban pecah spontan, warna jernih jumlah ±
WIB 1100.cc, bau berbau amis

Jam 11.45 Pimpin meneran

WIB
Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya
his. Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga
tampak di vulva.

Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak

kepala – perineum minimal dilakukan episiotomy.

Kepala mengadakan defleksi maksimal

Berturut – turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan

seluruh kepala. Kepala mengadakan Paksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah

dan ke atas lahir bahu depan dan belakang.

Kemudian lahirkan trochanter depan, belakang,

bokong dan seluruh kaki.

Jam 11.50 Lahir bayi : laki-laki

WIB
 Berat : 2855 gram, PB 50 cm, AS 8/9

Jam 11.55 Lahir plasenta

WIB
1. Spontan lengkap
2. Bentuk Plasenta oval Ukuran diameter 18 cm
tebal 3 cm, Panjang tali pusat 51 cm, Jumlah
pembuluh darah : 2 arteri 1 vena, Kelainan :
tidak ada kelainan
3. Panjang tali pusat 51 cm
4. Robekan selaput ketuban utuh
Klien mendapat oksitosin 5 ml dalam 1 menit
pertama setelah bayi lahir dilanjutkan dengan
peregangan talipusat terkendali, dan melakukan
masase uterus 15 detik segera setelah plasenta
lahir
Kemudian dilakukan perineorafi dengan
beberapa simpul cut-get jika ada
Jam 13.35 Observasi kala IV 1 jam pertama
WIB
1. Ta
nda-tanda vital TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m,
R 24 x/m,
 Suhu: 36,4 ‘C
2. pengeluaran darah pervagina 50 cc
3. TFU 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus baik

Oservasi Kala IV jam kedua -

 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Lala Nuril Maula Rumah Sakit : RSUD Kebayoran baru

Nama Ayah-Ibu : Ny,Ln dan Tn.D Tgl Pengkajian : 07/02/2021

Alamat : Kebayoran baru Jam Pengkajian : 14.00

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Jenis KET

kelahiran Persalinan

1. - - - - - - -

2.

3.

4.

5.

STATUS GRAVIDA

G1P0A0H39 minggu

Pemeriksaan antenatal : teratur

Komplikasi antenatal: tidak ada

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : 68 kg/ 155cm

Keadaan umum ibu :

Jenis persalinan : Normal

Indikasi : ....................................................................................................

Komplikasi Persalinan : Ibu.............................................................................................

Lamanya ketuban pecah ..................................................................................................

Persalinan di.....................................................................................................................

Tanda vital .......................................................................................................................

Proses persalinan : Kala I ..................... jam

Kala II .................... menit

Fetus : ....................................................................................................

Kondisi ketuban : ....................................................................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : .................................... jam ......................... sex...........................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : .................................... jam ......................... sex...........................................

Kelahiran : Tgl/gemeli *))

NILAI APGAR (check list)

TANDA 0 1 2 JUMLAH

Frekuensi ( ) O ( )O ( )O
jantung
tidak ada < 100 > 100

Usaha nafas ( ) O ( )O ( )O

tidak ada lambat menangis kuat

Tonus otot ( ) O ( )O ( )O

Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif

sedikit

Refleks ( ) O ( )O ( )O
 Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit ( )O ( )O ( )O

Biru/pucat Tubuh Kemerahan

kemerahan
tangan dan kaki
biru

Ket : ( ) Penilian menit ke-1

O Penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi : .......................................................................................................

Plasenta : Berat : ............................................ Tali pusat : Panjang : ..............................

Ukuran : ....................................... Jumlah pemb.darah ..............

Kelahiran : .................................... Kelainan : .............................

PENGKAJIAN FISIK

Umur : ................................................. Hari .......................... Jam..................................

Berat Badan : ..................................... gr Pergerakan O Aktif

Panjang Badan : ................................... cm O Kurang

Suhu : ................................... °c

Lingkar kepala : ................................... cm Dada O Asimetris

Lingkar dada : ................................... cm O Retraksi

Lingkar perut : ................................... cm

Jantung dan paru-paru

KEPALA Bunyi napas

Bentuk : ................... O Bulat

O Lain-lain

Kepala : .....................O molding Pernafasan ................................... x/menit

O kaput Denyut jantung ............................ x/menit

Ubun-ubun : Besar : ............................. Perut O Lembek

Kecil : ............................. O Kembung

Sutura : ............................ O Benjolan

Mata Posisi : ............................. Bising usus ................ x/menit

O Kotoran Lanugo : .....................................................

O Perdarahan Vernix : .....................................................

Mekonium :................................................

Telinga Posisi : ...............................

Bentuk : ............................. PUNGGUNG

O lubang telinga Keadaan punggung O Asimetris

O keluaran O pilonidal dimple

Mulut O Simetris Fleksibilitas

 O Palatum Mole Tul. Punggung O kelainan..............

O Palatum durum

O Gigi GENITALIA

Laki-laki O Hypospadius

Hidung O Lubang hidung O Epispadius

O Keluaran

O Pernafasan cuping Testis..........................................................

Hidung Perempuan

Labia minor O Menonjol

Leher O Pergerakan leher O Tertutup labia

Mayor

O Keluaran

TUBUH

Warna O Pink Anus

O Pucat EKSTREMITAS

O Sianosis Jari tangan O Kelainan

O Kuning Jari kaki O Kelainan

Pergerakan O Tidak aktif

O Asimetris

O Tremor

O Rotasi paha

Nadi Brachial .........................

Femoral .........................
Garis telapak kaki ......................................

Posisi Kaki ..................................

Tangan...............................

STATUS NEUROLOGI

Reflex O Tendon

O Mori

O Rooting

O Mengisap

O Babinski

O Menggenggam

O Menangis

O Berjalan

O Tonus leher

NUTRISI KESIMPULAN

Jenis makanan O ASI

O PASI

O lain-lain

ELIMINASI

BAB pertama, tanggal .......... jam .............

BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG

Lingkar kepala.............................cm

Lingkar dada................................cm

Lingkar perut...............................cm
 DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)

CATATAN PERSALINAN

Tanggal : 17/07/2020 Penolong persalinan : Bidan

KALA I
 Partogaram melewati garis waspada : tidak
 Ketuban : utuh
 Lain–lain,sebutkan : tidak ada
Masalah Kala I : -
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : persiapan persalinan

KALA II
Lama kala II : 5 menit. episiotomi : ya, indikasi : ibu tidak kooperatif untuk mengedan
Pendamping pada saat persalinan : suami
Gawat janin : Episiotomi
Distosisa bahu : tidak
Masalah di kala II : tidak ada masalah

KALA III :
Lama kala III : 5 Menit. Jumlah perdarahan 100 ml
Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit? ya
Pemberian ulang toksitosin (2x) : -
Mesase fundus uteri ? ya, untuk pengeluaran plasenta dan observasi kontraksi
Tidak ada Laserasi perineum Tindakan : -
Plasenta tidak lahir > 30 menit : lahir spontan
Antoni uteri : -
Masalah kala III: tidak ada masalah
Penatalasanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : pemantauan kembali
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama mahasis
BAYI BARU LAHIR :
Berat badan : 2855 gram panjang 50 cm, jenis kelamin : L nilai APGAR 8/9
Pemberian ASI , 1 jam tidak diberikan karena ASI belum keluar.
Bayi lahir pucat : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan nafas stimulasi/rangsang
taktil
Tidak ada cacat bawaan Lain-lain

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Nadi Tinggi
Jam Tekanan Suhu o Kontraksi Kandung
Waktu per fundus Pendarahan
ke darah C uterus kemih
menit uteri
I 13.35 120/80 84 36,4 2 jari Kontraksi kosong ±50 CC
dibawah uterus baik
pusat

Masalah Kala IV : tidak ada masalah

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : pemantauan kembali

ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS : pasien mengatakan Kehamilan Nyeri melahirkan
mules dari semalam
DO : Tanda-tanda inpartu
- Keluar cairan lendir
campur darah darah Proses persalinan
vagina
- Adanya his Nyeri persalinan
- Pembukaan serviks 4
cm Kehamilan Kesiapan persalinan

DS : pasien mengatakan Tanda-tanda inpartu

ingin mengedan
DO : Proses persalinan
- Ada his
- Perineum menonjol Kesiapan persalinan
- Anus menonjol
- Vulva membuka
- Lendir darah
semakin banyak Persalinan normal

Kontraksi kuat

DS : - Adanya perdarahan
DO :
- Perdarahan 50 cc Risiko perdarahan
- Terdapat luka
episiotomi
- Kontraksi kuat
Prioritas masalah

1. Nyeri melahirkan b.d proses persalinan

2. Kesiapan persalinan b.d proses persalinan

3. Risiko perdarahan b.d pasca melahirkan

 INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. L Diagnosa Medis: -

No Rekam Medis : 00.12.45 Ruang : Ruang bersalin

Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi aktivitas

Keperawatan
17/07/2020 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x Manajemen nyeri 1.
24 jam, nyeri persalinan teratasi dengan kriteria farmakologis
hasil: 2.
1. D memperberat rasa nyeri
ilatasi serviks meningkat 3.
2. M pemicu nyeri
emanfaatkan teknik untuk memfasilitasi
persalinan
3. T
anda-tanda vital rentang normal

17/07/2020 Kesiapan persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x Perawatan 1. Identifikasi kondisi proses
24 jam, kesiapan persalinan teratasi dengan kritera persalinan persalinan
hasil : 2. Monitor kondisi fisik dan
1. T psikologis pasien
anda-tanda vital dalam rentang normal 3. Monitor kesejahteraan janin
 2. H 4. Monitor tanda-tanda
emoglobin rentang normal persalinan
3. P 5. Ajarkan teknik relaksasi
erdarahan vagina meningkat 6. Ajarkan ibu cukup nutrisi
7. Infromasikan kemajuan
persalinan
8. Berikan metode alternatif
penghilang rasa sakit
9. Anjurkan ibu
mengkosongkan kandung
kemih
17/07/2020 Risiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x Pemantauan tanda 1.Monitor tekanan darah
24 jam risiko perdarahan tidak terjadi dengan vital : 2.Monitor frekuensi nadi, suhu
kriteria hasil : tubuh, nadi
1. Pemulihan perineum meningkat
2. Perdarahan pervagian menurun
3. Jumlah lochia sedang
4. Tekanan darah membaik Perawatan pasca 1.
5. Frekuensi nadi membaik persalinan : 2.
6. Hemoglobin membaik 3.
7. Nyeri insisi membaik 4.
8. Keletihan menurun

1.Monitor tanda gejala perdarahan

Pencegahan 2.Anjurkan meningkatkan asupan
perdarahan : makanan dan vit k
3.Jelaskan tandagejala perdarahan
4.Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
 IMPLENTASI

Nama Pasien : Ny. L Diagnosa Medis: -

No Rekam Medis : 00.11.24 Ruang : Ruang bersalin

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
17/07/2020 1. memberikan teknik non farmakologis Nendah lestari
Jam 11.35 R/ pasien diajarkan teknik relaksasi
2. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
R/ menciptakan lingkungan yg aman dan nyaman
3. menjelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
R/ pasien tampak mengerti sambil menahan nyeri

17/07/2020 1. Mengidentifikasi kondisi proses persalinan Nendah Lestari

Jam 11.40 R/ pembukaan maju
2. Memoonitor kondisi fisik dan
psikologis pasien
R/ pasien tampak meringsi kesakitan
3. Memoonitor kesejahteraan
janin
R/ denyut jantung bayi rentang normal
4. Mmoonitor tanda-tanda
persalinan
R/ keluar darah semakin banyak, vulva membuka, perineum dan anus
menonjol, adanya his
 5. mengajarkan teknik relaksasi
R/ pasien mengikuti teknik relaksasi tarik nafas dalam
6. mengajarkan ibu cukup
nutrisi
R/ anjurkan pasien untuk minum teh manis hangat untuk tenaga
persiapan persalinan
7. mengfromasikan kemajuan
persalinan
R/ pasien mengerti
8. memberikan metode alternatif
penghilang rasa sakit
R/ mendemonstrasikan masase bokong untuk mengurangi nyeri
9. menganjurkan ibu
mengkosongkan kandung kemih
R/ kandung kemih kosong
17/02/2020 1. memonitor tekanan darah, Nendah Lestari
Jam 13.35 WIB nadi, suhu dan pernafasan
R/ TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C
2. Memonitor keadaan lochia
R/ lochea berawarna merah
3. Memonitor nyeri
R/ nyeri di area perut dan perineum
4. memeriksa perineum atau
robekan
R/ terdapat luka episiotomi
5. Memasase kontraksi fundus
uteri
R/ untuk mengeluarkan plasenta
6. Memonitor tanda gejala perdarahan
R/ perdarahan seitar 50 cc
7. Jelaskan tandagejala perdarahan
R/ pasien tampak mengerti
 8. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
R/ pasien tampak mengerti

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Ny. L Diagnosa Medis: -

No Rekam Medis : 00.11.24 Ruang : Ruang Bersalin

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam
17/02/2020 S : pasien mengatakan nyeri berkurang Nendah Lestari
Jam 12.00 O:
- Bayi sudah lahir
- Kontraksi berkurang
- terdapat darah diarea vagina
A: nyeri persalinan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- ajarkan teknik relaksasi
17/07/2020 S : pasien mengatakan senang Nendah lestari
Jam 12.00 O:
- bayi sudah lahir
A : kesiapan persalinan teratas
P : intervensi dihentikan
17/07/2020 S : pasien mengatakan masih keluar darah dari vagina
Jam 15.00 O:
- perdarahan sekitar 50 cc
- kontraksi uterus baik
A : intervensi dilanjutkan
- pemantauan perdarahan setelah melahirkan
- observasi tanda-tanda vital
-