LAPORAN KEGITAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : kab/kota : provinsi : tahun ajaran :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Jumlah anak usia sekolah dan remaja
Penilaian Status Gizi jumlah
MATA/PENGLIHATAN modalitas belajar peserta
NO Nama Sekolah Madrasah Gangguan Gangguan Mental Emosional pengguna IMUNISAS pemberia KIE didik strats uks
Jml sasaran yang di jaring
resiko Hiperte kari prilaku
kesreprod an lat KEBUGARAN DIRUJUK I n TTD pemberia
Anemia nsi es berisiko JASMANI n obat memiliki
TB/U gangguan uksi audio visual Kines testik bantu cacing buku
SK K G O Buta warna
(Stunting) kelainan pendenga daerah rapor
L P L P JLM L P
repraksi low vision ran E C H P PR BAIK KURANG tertentu kesehtan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

TOTAL

................, ................................ Mengetahui,

Pengelola Program Kesehtan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala UPT Puskesmas

(......................................................) (....................................................)