PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

No. Reg : 12345678

Nama Pengkaji : Ai Siska Rosmiati

Hari / Tanggal : Minggu / 29 November 2020

Waktu Pengkajian : Pukul 16.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Ny. W

SUBJEKTIF (S)

1. Identitas Ibu dan Suami

Nama Klien : Ny. W / Suami : Tn. D

Umur Klien : 26 Tahun / Suami : 27 Tahun

Gol. Darah Klien :O / Suami : O

Pekerjaan Klien : Pegawai Desa / Suami : Pegawai Desa

Pendidikan Klien : D3 / Suami : SMA

Suku/Bangsa Klien : Sunda / Suami : Sunda

Alamat Rumah : Kp. Pangalengan, RT/RW. 011/002, Desa.

Kutawaringin, Kec. Salawu, Tasikmalaya

Alamat Kantor : Kp. Pangalengan, RT/RW. 011/002, Desa.

Kutawaringin, Kec. Salawu, Tasikmalaya
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh pegal pada pinggang serta sering kencing semenjak 1 minggu yang
lalu.
3. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan mengalami menstruasi pertama pada umur 12 tahun dan setelah
itu haid teratur setiap bulan. Siklus haid 28-30 hari, biasanya ganti pembalut
sebanyak 3 kali perhari. Selama haid ibu jarang mengeluh sakit pinggang dan
perut.
4. Riwayat Perkawinan
ibu mengatakan sudah menikah sah, lamanya 9 bulan, umur saat perkawinan
adalah 25 tahun dan suaminya berumur 26 tahun, serta baru pertama kali
menikah.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Tidak Ada
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama, dengan usia kehamilan
sekarang 7 bulan. HPHT tanggal 10 Mei 2020 dan HPL tanggal 17 Februari 2021.
Selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 7 kali, di BPM
setempat. Selama kehamilan ibu tidak merasakan ada penyulit atau komplikasi
seperti mual, muntah, pusing, sakit kepala dan perdarahan. Pada bulan kelima ini
ibu mulai merasakan gerakan janin yang mulai aktif.
Status imunisasi TT : (pada 28 September 2020)
7. Riwayat Penyakit yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun.
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
ataupun menurun.
9. Riwayat Gynekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit pada area kewanitaan serta ibu
tidak pernah melakukan tindak operasi kandungan dan tidak pernah mengalami
pemerkosaan.
10. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan tidak pernah memakai alat kontrasepsi.
11. Pola Kehidupan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan : Porsi : 3-4 piring perhari, komposisi : nasi, sayur hijau, lauk pauk
kadang ditambah dengan buah.
Minum : Porsi : 7-8 gelas perhari, Jenis : air puti dan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol, serta tidak meroko.
b. Eliminasi
BAB : Frekuensi : 1 kali perhari, Konsistensi : lunak kadang keras, Warna :
kuning/coklat, Bau : khas feses.
BAK : Frekuensi : 5-6 kali perhari, Konsistensi : cair, Warna : kuning jernih,
Bau : khas.
c. Seksualitas : Frekuensi : 2-3 kali perminggu, tidak ada keluhan.
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 kali perhari
Keramas : 2 kali perminggu
Sikat Gigi : 2 kali perhari
Cara Cebok : dari depan ke belakang
Ganti Pakaian Dalam : 2 kali perhari
e. Istirahat dan Tidur
Siang : 1-2 jam perhari
Malam : 6-7 jam perhari
f. Aktivitas : melakukan pekerjaan rumah seperti masak dan membersihkan
rumah serta bekerja sebagai pegai desa biasanya dari pukul 08.00 WIB sampai
pukul 12.00 WIB atau 15.00 WIB.
 g. Spiritual : ibu mengatakan tidak ada hambatan untuk melakukan ibadah,
seperti sholat dan pengajian.
12. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan diterima, ibu senang dengan
kehamilan ini, reaksi orang tua, keluarga dan suami sangat mendukung kehamilan
ini. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Status Emosional : Stabil
4. Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9
5. Antropometri :
Berat Badan Sekarang : 56 Kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 50 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
LILA : 26 Cm
6. Muka :
Oedema : Tidak ada
Conjungtiva : Merah muda
Sclera : Putih
7. Leher :
Pembesaran Kelenjar Thyroid : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar Lymfe : Tidak ada
8. Dada :
Jantung : bunyi jantung normal Lup-Dup
 Paru : Suara vesikular
Payudara : simetris, tidak ada striae gravidarum, areola dan putting menghitam,
serta tidak ada benjolan.
Putting susu : bersih dan putting pada payudara kiri menonjol, sedangkan
putting pada payudara kanan tenggelam.
Colostrum : belum ada pengeluaran colostrum.
9. Punggung dan pinggang nyeri, ada/tidak : Tidak ada
10. Abdomen :

Inspeksi

 Bekas luka : Tidak ada

 Pembesaran : Ada

 Oedema : Tidak ada

Palpasi

 TFU (Mc Donald) : 19 Cm

Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting di fundus uteri, TFU : 2

jari diatas pusat.

Leopold II : Teraba keras dan memanjang seperti papan disebelah kanan

serta teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri.

Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting di tepi atas simphisis,

bagian terendah janin masih dapat digoyangkan.

Leopold IV : Tidak dilakukan.

 Perlimaan : Tidak dilakukan

 TBBJ : antara 1085gram -1240 gram

 Auskultasi :

 DJJ : 156 x/menit

 Frekeunsi & irama, teratur/tidak : Teratur

11. Ekstremitas atas dan bawah

 Oedema : Tidak ada

 Varices : Tidak ada

 Kekakuan Sendi : Tidak ada

 Refleks : patella (+)/(+)

12. Pemeriksaan laboratorium

 HB : 12 gr/Dl

 Golongan Darah :O

 Protein urine : negatif

 Glukosa urine : negatif

 Pemeriksaan penunjang lain : belum pernah dilakukan pemeriksaan USG

ASSESMENT (A)

Ny. W 26 tahun, kehamilan 29 minggu fisiologis, janin tunggal hidup. Ibu

mengeluh pegal pada pinggang serta sering buang air kecil selama seminggu

kebelakang dan putting payudara sebelah kanan belum menonjol. Dengan kebutuhan

segera ialah, Perasat Hoffman.

PLANNING (P)

1. Memberitahu hail pemeriksaan kepada ibu, Evaluasi : ibu mengetahui kondisi

kesehatannya dan kondisi janinnya.

2. Memberikan informasi pada ibu bahwa rasa pegal pada pinggang yang dirasakan

oleh ibu merupakan hal yang normal bagi ibu hamil, akibat adanya desakan

kepala janin di sekitar pinggang. Serta menganjurkan ibu untuk istirahat yang

cukup mengatur sikap tubuh yang baik, mengusap-usap pinggang saat nyeri,

Evaluasi : ibu memahami penyebab rasa pegal pada pinggang yang dialaminya,

serta memahami cara mengatasi pegal pada pinggang. Ibu juga mengatakan akan

melakukan semua yang dianjurkan agar pegal pada pinggang tidak sering terjadi.

3. Memberikan informasi kepada ibu bahwa sering kencing yang dialami merupakan

hal yang normal pada kehamilan trimester lll karena terjadinya pembesaran uterus

dan menurunkan kapasitas kandung kemih, sehingga mengakibatkan ibu sering

berkemih, serta menganjurkan ibu untuk membatasi minum sebelum tidur,

perbanyak minum pada siang hari dan membatasi minuman yang mengandung

kafein dan soda. Evaluasi : ibu memahami penyebab sering berkemih serta ibu

mengatakan akan melakukan semua yang dianjurkan.

4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan sepatu dengan tumit rendah dan

menghindari penggunaan sepatu dengan tumit tinggi. Evaluasi : Ibu bersedia

untuk menggunakan sepatu dengan tumit rendah dan menghindari

penggunaan sepatu dengan tumit tinggi.

5. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu tentang cara perawatan puting susu

yang tenggelam dengan perasat Hoffman agar puting susu menonjol. Evaluasi :

Ibu mengerti dan dapat mempraktikkan perasat Hoffman.

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang. Evaluasi : Ibu bersedia

untuk melakukan kunjungan ulang.