PENGAW

DINAS KES

PROVINSI
SATUAN KERJA
ALAMAT
NAMA KEPALA DINAS
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN

A PERENCANAAN
1. Penganggaran dan Pertanggungjawaban Keuangan
a. Jumlah Rencana Kebutuhan Dana Vaksinasi
b. Anggaran Vaksinasi
APBN
APBD
Lainnya
c. Apakah Anggaran Vaksinasi Cukup dibanding dengan rencana
kebutuhan?

2. Distribusi Vaksin dari Pusat ke Dinkes Provinsi

a.
Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19 di level provinsi
b. Distribusi Vaksin Covid-19
Jumlah Vial
c. Apakah jumlah vaksin yang diterima telah sesuai dengan target
yang dikirim dari pusat
d. Apakah kebutuhan vaksin telah tercukupi dibanding dengan jumlah
sasaran
e. Apakah kualitas vaksin yang diterima dari Pusat dalam kondisi baik
semua?
f. Apakah jenis vaksin yang diterima Dinkes Provinsi telah sesuai
dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?
g.
Apakah distribusi vaksin telah sesuai dengan jadual?

Waktu Distribusi Vaksin

Tanggal

3. Distribusi Vaksin dari Dinkes Provinsi ke SuDinkes Kab/Kot

 a. Jumlah Kabupaten/Kota

b. Apakah vaksin covid 19 telah didistribusikan seluruhnya ke

Kabupaten/Kota?
Distribusi Vaksin Covid-19 ke Kab/kota
Jumlah Vial
c Apakah persediaan vaksin menurut catatan dan stock opname
telah sesuai (vial)
Jumlah persediaan vaksin
Jumlah Vial
d Apakah distribusi vaksin dari Dinkes Provinsi telah sesuai dengan
jadual?
Waktu Distribusi Vaksin
Tanggal
e. Apakah mutasi jumlah vaksin telah dicatat dalam Sistem Monitoring
Imunisasi dan Logistik secara Elektronik (SMILE)?

4. Distribusi Peralatan Pendukung/Logistic dari Pusat ke Dinkes Provinsi

a. Alokasi dan Realisasi Penerimaan
Logistik
- Auto Disable Syringe
- Alcohol Swab
- Safety Box
APD (Masker, Face Shield dan Sarung Tangan)
- Masker
- Face Shield
- Sarung Tangan
Cold Chain
- Vaccine Refrigator
- Cold Box
- Cold Pack
- Vaccine Carrier
Kartu Vaksinasi
b. Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic yang diterima telah
sesuai dengan Jumlah yang dikirim dari pusat?
c. Apakah kualitas Peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain,
dan dan kartu vaksinasi yang diterima dari Pusat dalam kondisi
baik semua?
d. Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic telah tercatat dalam
aplikasi SMILE?
e. Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic telah memadai
sesuai dengan kapasitas vaksin yang diterima?
 f. Apakah peralatan pendukung/logistic untuk vaksinasi covid 19 telah
didistribusikan seluruhnya ke Kabupaten/Kota

B. MONITORING
1. Tindak Lanjut Monitoring
Apakah rekomendasi monitoring dari Pusat untuk Dinkes Provinsi sudah
ditindaklanjuti semua?
a. Jumlah Rekomendasi Pusat
b. Jumlah Rekomendasi Pusat yang sudah di TL oleh Dinkes Provinsi

2. Kesesuaian Jadual Monitoring dan evaluasi vaksinasi oleh provinsi

Apakah realisasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi vaksinasi oleh

Provinsi telah sesuai dengan jadual?
Pelaksanaan Monitoring
Tanggal

3. Ketercapaian Output Vaksinasi di Provinsi

Apakah output vaksinasi telah mencapai target? (divaksin dibanding
target)
a. Jumlah Target Sasaran Penerima Vaksin Covid-19 di level provinsi

b. Jumlah sasaran yang berhasil divaksin dengan dosis lengkap

c. Jumlah sasaran yang Drop Out (tidak hadir untuk vaksinasi kedua)

4. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi
Mulai tanggal
Selesai tanggal

5. Monitoring tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes provinsi sudah
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Provinsi

6 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

a. Apakah Dinas kesehatan menyusun laporan hasil monitoring dan
evaluasi vaksinasi COVID-19 secara berkala?
 b. Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan vaksinasi
covid 19 telah didukung oleh bukti yang memadai

C. Sarana dan Prasarana Logistik

1. Kualitas penyimpanan untuk menjaga Mutu Vaksin
Apakah kualitas ruang penyimpanan vaksin telah memadai? (hasil
pemeriksaan fisik lapangan)
 PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

:
: DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA
:
:
:
:
:
:

Alokasi Realisasi
Rp.

Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Ya Tidak

... orang
Alokasi Dari Pusat Realisasi diterima
471 Vial 426 Vial
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Rencana Pengiriman
Realisasi Diterima
dari pusat
…………s/d…………. …………s/d………….
 Populasi Kab/Kot Terima Vaksin
.... Kab/Kota .... Kab/Kota
Ya Tidak
Dikirim Ke Kab/Kota Realisasi diterima oleh Kab/Kota
..... Vial ..... Vial
Ya Tidak
Berdasarkan catatan berdasarkan stock Gudang provinsi
..... Vial ..... Vial
Ya Tidak
Rencana Pengiriman Realisasi Diterima
…………s/d…………. …………s/d………….
Ya Tidak

Saldo Awal Diterima oleh Dinas Kesehatan

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak
.... butir
.... butir

Ya Tidak
Jadwal Realisasi
…………s/d…………. …………s/d………….

Ya Tidak

... orang
... orang
... orang

Ya Tidak
Rencana Realisasi
…………s/d…………. …………s/d………….
…………s/d…………. …………s/d………….

Ya Tidak

Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
NASI
KARTA

KETERANGAN
Didistribusikan ke SudinKes Stock di Gudang Dinas

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit

.... unit .... unit

.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
.... unit .... unit
 PENGAWASAN KEGIATAN V
RSUD....................

KABUPATEN/KOTA
TIPE FASYANKES
NAMA FASYANKES
ALAMAT
NAMA PIMPINAN FASYANKES
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN

A PERENCANAAN
1. Peralatan Pendukung di Fasyankes
a. Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD,
Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima
telah sesuai dengan jumlah yang dikirim dari
Kab/Kota?
b. Apakah kapasitas peralatan pendukung/logistic,
APD, Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi telah
memadai sesuai dengan kapasitas vaksin yang
diterima?
c. Apakah kualitas peralatan pendukung/logistic, APD,
Cold Chain, dan dan kartu vaksinasi yang diterima
dari Kab/Kota dalam kondisi baik?
d. Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD,
Cold Chain dan kartu vaksinasi telah tercatat dalam
aplikasi SMILE?

1.a Anggaran dan Realisasi keuangan fasyankes

a Anggaran Vaksinasi
APBN
APBD
Lainnya

2. Jumlah dan Jenis Vaksin

a. Apakah stock vaksin telah sesuai dengan
pencatatan?

Vaksin yang diterima

Vaksin yang digunakan
 Persediaan berdasarkan catatan
Persediaan akhir vaksin (hasil stock opname)
Selisih persediaan menurut stock opname dan
catatan
b. Apakah jenis vaksin yang diterima fasyankes telah
sesuai dengan jenis vaksin yang telah ditetapkan?

c. Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah

tercatat dalam aplikasi SMILE?

3. Mutu Vaksin
a. Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak
namun tetap digunakan?

Vaksin yang kadaluarsa

Vaksin yang rusak
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan
b. Apakah ruang penyimpanan vaksin di fasyankes
telah memadai?

B. PELAKSANAAN
1. Pemenuhan SOP dan protokol kesehatan saat vaksinasi

a. Apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan

SOP vaksinasi?
b. Apakah pelaksanaan vaksinasi telah memenuhi
protokol kesehatan?

2. Sasaran vaksinasi mendapatkan layanan vaksinasi

sesuai dosis
a. Sasaran vaksinasi yang telah memperoleh dosis
yang lengkap (2 suntikan)
b. Sasaran vaksinasi yang Drop Out (DO)

3. Tindak lanjut KIPI

Apakah seluruh KIPI yang terjadi di fasyankes sudah
ditindaklanjuti?
Jumlah KIPI Fasyankes

4. Ketepatan kriteria sasaran vaksinasi

 a. Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah
melalui tahap screening sesuai dengan kriteria yang
telah ditetapkan (umur, komorbid, dll)
b. Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai
dengan prioritas sasaran dari kementerian
Kesehatan di setiap tahapan vaksinasi?

5. Ketepatan Waktu Pelaksanaan

Apakah pelaksanaan Vaksinasi sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan?
Jadwal Pelaksanaan Vaksinasi
Mulai tanggal
Selesai tanggal

C. MONITORING
1. Pelaporan kegiatan vaksinasi melalui aplikasi
Apakah seluruh laporan kegiatan vaksinasi telah diinput
dalam aplikasi P-Care?
a. Jumlah laporan manual kegiatan vaksinasi
b. Jumlah laporan kegiatan vaksinasi yang sudah
terinput dalam aplikasi P-Care

2. Ketercapaian Output Vaksinasi di fasyankes

Apakah output vaksinasi telah mencapai target?
Jumlah Sasaran Vaksinasi
a. Yang Hadir
- Divaksin
- Ditunda
b Batal dilakukan vaksinasi

3 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

a. Apakah Fasyankes menyusun laporan hasil
monitoring dan evaluasi vaksinasi COVID-19 secara
berkala?
b. Apakah realisasi keuangan yang mendukung
kegiatan vaksinasi covid 19 telah didukung oleh
bukti yang memadai

4. Kualifikasi Vaksinator covid-19

Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun
belum terlatih dalam melakukan vaksinasi covid 19?
Jumlah Vaksinator
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
 PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI
RSUD....................

:
: RSUD
: RSUD…………………
:
:
:
:
:
:

PERENCANAAN

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Alokasi Realisasi Realisasi dibanding alokasi (%)

Rp. Rp. %
Rp. Rp. %
Rp. Rp. %

Ya Tidak

Jumlah (vial)
471 Vial
426 Vial
 45 Vial
45 Vial
nihil Vial

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Jumlah (vial)
nihil.... Vial
nihil.... Vial
nihil.... Vial
Ya Tidak

PELAKSANAAN
(diisi dari hasil pengisian check
list SOP Fasyankes)
Ya Tidak (Perhatikan KKA SOP Fasyakes)

Ya Tidak

.... orang

.... orang

Ya Tidak

Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian
 Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Rencana Realisasi

MONITORING

Ya Tidak

..... laporan
..... laporan

Ya Tidak

... orang
... orang
... orang
... orang

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ditugaskan Mendapat Pelatihan
... orang ... orang
... orang ... orang
... orang ... orang
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
 PENGAWASAN KEPATUHAN SOP PELAKSANAAN VAKSINASI DI FASYANKES

TIPE FASYANKES : RSUD

NAMA FASYANKES : RSUD ………………………..
ALAMAT :
TANGGAL PENGAWASAN :
((Petunjuk pengisian: pilih kolom pengisian dengan tanda (v)))

A. PENGORGANISASIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )
2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD
3 Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan
APD
4 Peralatan skrining tersedia
5 Antrian yang teratur
6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker
7 Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar
penunggu menjaga jarak aman 1 - 2 meter
8 Tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos pelayanan
vaksinasi

B PEMBERIAN VAKSINASI YA TIDAK KETERANGAN

1 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan
berlangsung
2 Mencantumkan tanggal dan jam pembukaan vial vaksin
3 Vaksinator memberikan Vaksinasi dengan cara
intramuskular
4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat
mengambil vaksin dan memberikan Vaksinasi
5 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
mengering sebelum melakukan penyuntikan
6 Memberikan kartu vaksinasi dan gelang penanda kepada
pengunjung yang telah di vaksinasi
7 Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang
(prefilling)
8 Tidak melakukan recapping
9 Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi
batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS YA TIDAK KETERANGAN

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke
safety box (tidak dilakukan recapping)
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker
medis) dimasukkan ke kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI YA TIDAK KETERANGAN

1 Format Pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
(rujukan, pelaporan)
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?

E COLD CHAIN YA TIDAK KETERANGAN

1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan
ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan
standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah;
ukuran besar = 4 buah)
2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu
3 Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang
direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
carrier)
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang

terhindar dari sinar matahari langsung
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam
vaccine carrier
 F LOGISTIK YA TIDAK KETERANGAN
1 Jumlah vaksin memadai
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai
3 Safety box memadai
4 Vaksin tidak kadaluwarsa
5 ADS tidak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan
vaksin dan logistik

G RUANG PENYIMPANAN VAKSIN YA TIDAK KETERANGAN

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu
2 Vaksin disimpan pada rentang suhu yang direkomendasikan
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan

3 Ada grafik suhu (harian)

H PENANGANAN KIPI YA TIDAK KETERANGAN

1 Kit anafilaktik tersedia
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI
3 Ada mekanisme rujukan yang jelas

I MANAJEMEN LIMBAH YA TIDAK KETERANGAN

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman
2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah?
3 Apakah petugas Mengisi berita acara elektronik saat
penyerahan/pemusnahan limbah (wadah dan kemasan
vaksin)

KESIMPULAN
(TAO B1) Dari hasil pengawasan di lapangan, apakah pelaksanaan vaksinasi telah sesuai dengan SOP (ya/tidak)
Catatan: