Anda di halaman 1dari 3

WAKTU

NO. NAMA OBAT DOSIS RUTE PEMBERIAN


PEMBERIAN

NO DATANG TRANSFER I TRANSFER II TRANSFER III


Nomor RM : …............................................
Nama : …...................................................
Tanggal Lahir : ….............................................
Obat : …...............................................

LAMA PERUBAHAN
WAKTU REKONSILIASI TINDAK LANJUT
PEMBERIAN ATURAN PAKAI
Datang Lanjut aturan pakai sama
Pindah Lanjut aturan pakai berubah
Pulang Stop
Datang Lanjut aturan pakai sama
Pindah Lanjut aturan pakai berubah
Pulang Stop
Datang Lanjut aturan pakai sama
Pindah Lanjut aturan pakai berubah
Pulang Stop
Datang Lanjut aturan pakai sama
Pindah Lanjut aturan pakai berubah
Pulang Stop
Datang Lanjut aturan pakai sama
Pindah Lanjut aturan pakai berubah
Pulang Stop
Datang Lanjut aturan pakai sama
Pindah Lanjut aturan pakai berubah
Pulang Stop

TRANSFER IV TRANSFER V RUJUK PULANG


r RM : …..................................................
: ….........................................................
ahir : ….............................................. Alergi
bat : …................................................

ATURAN PAKAI PARAF


OBAT PULANG PETUGAS

PARAF

Anda mungkin juga menyukai