Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021
INPUT 1. Kemampuan manangani life saving 100%
2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan berseritikat yg
100%
masih berlaku (ATLS/ACLS/ GELS/PPGD/BTLS/BTCLS)
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana 1 Tim
4. Ketersediaan Tim “Code Blue” <24 jam
5 menit
5. Waktu tanggap Tenaga Kesehatan/Dokter di Gawat
PROSES setelah pasien
Darurat
6. Jam buka pelayanan Gawat Darurat datang
24 jam
7. Lama pasien di IGD < 8 jam
8. Tidak ada keharusan membayar uang muka 100%
9. Pasien gangguan jiwa harus dapat ditenangkan < 48
100%
jam (khusus RSJ)
OUTPUT 10. Kematian pasien <24 jam < 2/1000
OUTCOME 11. Kepuasan Pelanggan > 70%
Desember
CAPAIAN 2021
2021
SPM RAWAT JALAN

Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April Mei

INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I 2021 2021
Minimal sesuai Sesuai jenis & Sesuai jenis & Sesuai jenis & Sesuai jenis & kelas Sesuai jenis & Sesuai jenis &
INPUT 1. Ketersediaan pelayanan
jenis & kelas RS kelas RS kelas RS kelas RS RS kelas RS kelas RS
100% dokter 100% dokter 100% dokter 100% dokter 100% dokter 100% dokter 100% dokter
2. Dokter pemberi pelayanan di Klinik Spesialis
spesialis spesialis spesialis spesialis spesialis spesialis spesialis

Jam 08.00-13.00 Jam 08.00-13.00 Jam 08.00-13.00 Jam 08.00-13.00 Jam 08.00-13.00 Jam 08.00-13.00
Jam 08.00-13.00
PROSES 3. Jam buka pelayanan Jumat: 08.00- Jumat: 08.00- Jumat: 08.00- Jumat: 08.00- Jumat: 08.00- Jumat: 08.00-
Jumat: 08.00-11.00
11.00 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00

4. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit

5. Penegakan diagnosis TB dengan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien TB yang diobati dengan metode
100% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
DOTS Tersedia dg Tersedia dg Tersedia dg Tersedia dg Tersedia dg tenaga Tersedia dg Tersedia dg
7. Ketersediaan pelayanan VCT/HIV
tenaga terlatih tenaga terlatih tenaga terlatih tenaga terlatih terlatih tenaga terlatih tenaga terlatih
OUTPUT 8. Pencatatan dan pelaporan TB di RS > 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9. Peresepan obat sesuai formularium 100% 100% 99.90% 99.82%% 99.90% 100% 99.90%
OUTCOME 10. Kepuasan pasien > 90%
 Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN 2021
2021 TW II 2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021
Sesuai jenis & Sesuai jenis & kelas Sesuai jenis &
kelas RS RS kelas RS
100% dokter 100% dokter
100% dokter spesialis
spesialis spesialis

Jam 08.00-13.00 Jam 08.00-13.00

Jam 08.00-13.00
Jumat: 08.00- Jumat: 08.00-
Jumat: 08.00-11.00
11.00 11.00

100% 100% 100%

90% 83% 90%
Tersedia dg Tersedia dg tenaga Tersedia dg
tenaga terlatih terlatih tenaga terlatih
100% 100% 100%
100.00% 99.96% 99.88%
 INDIKATOR STANDAR

INPUT 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis & kelas RS

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai jenis & kelas RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100%
4. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100%
PROSES 5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 100%

6. Visit dokter spesialis setiap hari (termasuk Sabtu&Minggu) 1

7. Kejadian infeksi pasca operasi < 1.5%
8. Kejadian infeksi nosocomial/HAI’s < 9%
9. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian 100%
10. Kepatuhan terhadap hand hygiene (6 langkah, 5 momments) 100%
11. Pasien rawat inap TB yang diobati dg. DOTS 100%
12. Pencatatan dan pelaporan TB di RS >60 %
OUTPUT 16. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri < 5%
17. Kematian pasien > 48 jam < 0.24 %
OUTCOME 18. Kepuasan Pasien > 90%
Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021
2021 2021 201 TW I 2021 2021 2021 TW II
 Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember Capaian 2021
2021 2021 2021 TW III 2021 2021 2021
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021
Sesuai jenis dan
INPUT 1. Ketersediaan tim bedah
kelas
Sesuai RSdan
jenis
2. Ketersediaan fasilitas dan peralan operasi
kelas
Sesuai RSdan
jenis
3. Kemampuan melakukan tindakan operatif
kelas RS
PROSES 4. Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
5. Pelaksanaan Surgical Safety List 100%
6. Pelaksanaan Site Marking 100%
7. Komplikasi anestestesi karena overdosis,
< 6%
reaksi anestesi, salah penempatan ETT
OUTPUT 8. Kejadian kematian di meja operasi < 1%
OUTCOME 9. Kepuasan pelanggan > 80%
CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021
TW I 2021 2021 2021 TW II
Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November
2021 2021 2021 TW III 2021 2021
Desember Capaian 2021
2021
LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUANG PERSALINAN DAN PERINATOLOGI TAHUN 2020

Januari Februari Maret CAPAIAN 2021

INDIKATOR STANDAR 2021 2021 2021 TW I

Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dr. SpOG/Dr. Umum/Bidan

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK terlatih
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operatif DrSpOG/DrSpA/ DrSpAn
4. Kemampuan menangani BBLR (1500-2500 gram) 70%
5. Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia 100%
Proses 6. Pertolongan persalinan melalui seksio Caesaria non rujukan < 20%
7. Pelayanan kontrasepsi mantap (oleh SpOG/SpB/SpU/Dr.Umum terlatih) 100%
8. Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih 100%

Output 9. Kematian ibu karena persalinan a. perdarahan <1% b. pre-eklampsia < 30% c. sepsis < 0.2%
Outcom10. Kepuasan pasien > 80%
April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November
2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III 2021 2021

Ketua PMKP
RSUD TUGU KOJA

dr. Indri Hening Paramabakti Menyetujui,

NIP. 19861214201432004 Direktur RSUD Tugu Koja

drg. Yeni Restuti, MPH

NIP. 196712191992032001
Desember CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
2021 TW IV

Jakarta, 3 Januari 2021

Kepala Bidang Pelayanan Medik
RSUD Tugu Koja

dr. Juliet M.N Pieter, MARS

NIP.197007182002122005
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR
Sesuai kelas 2021 2021 2021
INPUT 1. Pemberi pelayanan RS & standar
Sesuai kelas
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ruang
RS &HCU
Sesuaistandar
kelas
HCU/ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan
RS &HCU
standar
monitoring dan ventilator
PROSES 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene ICU
-%
5. Kejadian VAP (Ventilator Associated
<10 o/oo
Pneumonia)
6. Kejadian IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) <10 o/oo
7. Kejadian HAP (Hospital Associated
<10 o/oo
Pneumonia)
8. Pasien yang kembali ke Ruang ICU dengan
OUTPUT <3%
kasus sama < 72 jam
OUTCOME 9. Kepuasan pelanggan > 70%
CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September
TW I 2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021
 CAPAIAN
CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN
2021
TW III 2021 2021 2021 TW IV 2021
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I
Dr. SpRad,
INPUT 1. Pemberi pelayanan radiologi
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Radiografer
Sesuai kelas
radiologi
3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto RS
PROSES < 3 jam 1 Jam 40 Menit
1 Jam 12 Menit 1 Jam 1 Jam 17 Menit
thoraks cito
4. Kerusakan foto <2% 0,42% 0, 83 % 1,10% 0, 50%
5. Tidak terjadi kesalahan pemberian label 100% 100% 100% 100% 100%
6. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
OUTPUT DrSp.Rad
radiologi
OUTCOME 7. Kepuasan pelanggan > 80% 87% 87,70% 86,00% 86,70%
damar ganteng idaman
 April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021
2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III

1 Jam 05 Menit 54 Menit 1 Jam 05 Menit 1 Jam 01 Menit 42 Menit

1, 1 % 1, 1 % 0, 87 % 1,02% 0, 7 %
100% 100% 100% 100% 100%

89,80% 93, 50 % 92, 20 % 91,83 92, 16 %

 CAPAIAN
Oktober November Desember CAPAIAN
2021
2021 2021 2021 TW IV 2021
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021
1. Pemberi pelayanan laboratorium Patologi Sesuai kelas
INPUT
Klinik RSkelas
Sesuai
2. Fasilitas dan peralatan
RS
3. Waktu tunggu hasil pelayanan lab. PK
PROSES < 60 menit
(hematologi rutin& kimia darah cito)
4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100%
Tersedia SDM,
5. Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
alat, reagen
Tersedia SDM,
6. Kemampuan mikroskopis TB paru
alat, reagen
OUTPUT 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan lab. DrSp.PK
8. Tidak ada kesalahan pemberian hasil
100%
pemeriksaan lab. pemeriksaan baku mutu
9. Keseusai hasil
100%
eksternal
OUTCOME 10. Kepuasan pelanggan > 80%
CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September
TW I 2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021
CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN 2021 CAPAIAN
TW III 2021 2021 2021 TW IV 2021
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR 2020 2020 2020
INPUT 1. Pemberi pelayanan laboratorium Patologi Klinik Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS

PROSES 3. Waktu tunggu hasil pelayanan lab. PK (hematologi < 60 menit 23 MENIT 30 MENIT 30 MENIT
4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100% 100% 100% 100%
5. Kemampuan memeriksa HIV-AIDS Tersedia SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM, alat, reagen
6. Kemampuan mikroskopis TB paru Tersedia SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM, alat, reagen
OUTPUT 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan lab. DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK
8. Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaa 100% 100% 100% 100%
9. Keseusai hasil pemeriksaan baku mutu eksternal 100% 100% 100% 100%
OUTCOME 10. Kepuasan pelanggan > 80% 93.70% 92.80% 91%
 CAPAIAN 2020 April Mei Juni CAPAIAN 2020 Juli Agustus September
TW I 2020 2020 2020 TW II 2020 2020 2020
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS

28 MENIT 38 MENIT 53 MENIT 51 MENIT 47 MENIT 32 MENIT 33 MENIT 35 MENIT

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tersedia SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM, alat, reagen
Tersedia SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM,Tersedia
alat, reagen
SDM, alat, reagen
DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK
100% 100% 100% 100% 100% 99.90% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 99% 100% 100%
91% 91,5% 95,3% 96,2% 94,3% 90% 89,5% 87%
 CAPAIAN 2020 Oktober November Desember CAPAIAN 2020
TW III 2020 2020 2020 TW IV
Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RSSesuai kelas RS
Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RSSesuai kelas RS

33 MENIT 32 MENIT 27 MENIT 48 MENIT 36 MENIT

100% 100% 100% 100% 100%
Tersedia SDM, alat, reagen Tersedia SDM, alat, reagenTersedia SDM, alat, reagen
Tersedia SDM, alat,
Tersedia
reagen
SDM, alat, reagen
Tersedia SDM, alat, reagen Tersedia SDM, alat, reagenTersedia SDM, alat, reagen
Tersedia SDM, alat,
Tersedia
reagen
SDM, alat, reagen
DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK DrSp.PK
99.97% 100% 100% 99.90% 99.97%
100% 100% 100% 100% 100%
89% 91% 90% 88% 90%
 CAPAIAN 2020
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS

36 MENIT
100%
Tersedia SDM, alat, reagen
Tersedia SDM, alat, reagen
DrSp.PK
99.98%
100%
91%
 Januari Februari
INDIKATOR STANDAR
2021 2021
Sesuai kelas Sesuai kelas
INPUT 1. Pemberi pelayanan Rehab Medik Sesuai kelas RS
RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai
2. Fasilitas dan peralatan Rehab Medik Sesuai kelas RS
RS RS
PROSES 3. Tidak ada kejadian kesalahan tindakan Rehab Medik 100% 100% 100%
OUTPUT 4. Kejadian drop out pelayan rehab medik yang direncanakan < 50% 0% 0%
OUTCOME 5. Kepuasan pelanggan > 80%
 CAPAIAN CAPAIAN
Maret April Mei Juni Juli Agustus
2021 2021
2021 TW I 2021 2021 2021 TW II 2021 2021
Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas
RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai
RS RS RS RS RS RS RS
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 CAPAIAN
September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN
2021
2021 TW III 2021 2021 2021 TW IV 2021
Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas
RSkelas Sesuai
Sesuai RSkelas Sesuai
RSkelas RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai RSkelas
Sesuai
RS RS RS RS RS RS RS
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
90% 90% 92% 91% 92% 91,6% 91,25%
 Januari Februari Maret
INDIKATOR
STANDAR
2021 2021 2021
Sesuai
INPUT 1 Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
kelas RS
Sesuai
2 Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
kelas RS
minimal
3 edisi 2 tahun yl. edisi 2 tahun yl. edisi 2 tahun yl.
edisi 2
PROSES 4< 30 menit
5< 60 menit
6 100%
OUTPUT 7 100%
OUTCOME 8 > 80%
 CAPAIAN 2021 April Mei Juni
TW I 2021 2021 2021
Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
edisi 2 tahun yl. tahun yl. tahun yl. edisi 2 tahun yl.
 CAPAIAN 2021 Juli Agustus September
TW II 2021 2021 2021
Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS Sesuai kelas RS
edisi 2 tahun yl. edisi 2 tahun yl.
CAPAIAN 2021 Oktober November Desember
TW III 2021 2021 2021
CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
TW IV
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I 2021
Sesuai pola
INPUT 1. Pemberi pelayanan gizi ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia
PROSES 3. ketepatan waktu pemberian makanan ke pasien > 90%
4. tidak ada kejadian salah memberi diet 100%
OUTPUT 5. Sisa makanan yang tidak dimakan pasien < 20%
OUTCOME6. Kepuasan pelanggan > 80%
 CAPAIAN
Mei Juni Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember
2021
2021 2021 TW II 2021 2012 2021 TW III 2021 2021 2021
CAPAIAN
2021 CAPAIAN
TW IV 2021
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April
INDIKATOR STANDAR
Sesuai 2021 2021 2021 TW I 2021
INPUT 1. SDM pemberi pelayanan darah RS standar
Sesuai
2. Fasilitas dan peralatan BDRS BDRS
standar
PROSES3. Kejadian reaksi transfuse <BDRS
0.01%
OUTPUT 4. Pemenuhan kebutuhan darah di RS 100%
5. Persentase darah yg tidak terpakai
<2
(C/T ratio)
OUTCOM6. Kepuasan pelanggan > 80%
 CAPAIAN
Mei Juni Juli Agustus SeptemberCAPAIAN 2021 Oktober November Desember
2021
2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III 2021 2021 2021
CAPAIAN
2021 CAPAIAN 2021
TW IV
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I 2021
INPUT 1. Kebijakan pelayanan pasien miskin Tersedia
2. Tidak ada biaya tambahan yang
PROSES 100%
ditagihkan ke pasien miskin
OUTPUT 3. Semua pasien miskin dilayani 100%
Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November
2021 2021 TW II 2021 2021 2020 TW III 2021 2021
Desember CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
2021 TW IV
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I
Sesuai
INPUT 1. Pemberi pelayanan Rekam Medik
2. Resume medik terisi lengkap 2x24 persyaratan
4. 100%
jamKelengkapan pengisian
setelah pasien pulang rekam
OUTPUT medic 1x24 jam setelah selesai 100%
5. Kelengkapan informed consent
pelayanan 100%
setelah mendapatkan informasi jelas
OUTCOME 6. Kepuasan pelanggan > 80 %
April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021
2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III
Oktober November Desember CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
2021 2021 2021 TW IV
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021
1. Ada penanggung jawab
INPUT Ada
pengelola
2. Fasilitaslimbah RS
dan peralatan
Tersedia
pengolah limbah cair
PROSES 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai Peraturan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan

BOD <30mg/l, COD

OUTPUT 5. Baku mutu limbah cair <80mg/l, TSS
<30mg/l, pH 6-9
CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus
TW I 2021 2021 2021 TW II 2021 2021
September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
2021 TW III 2021 2021 2021 TW IV
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I
INPUT 1. Ijin operasional RS Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku
2. Terakreditasi Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku
3. Kelengkapan pengisian jabatan > 90%
4. Peraturan Internal RS Ada
5. Peraturan kepegawaian RS Ada Ada Ada Ada Ada
6. Daftar Urut Kepangkatan Ada Ada Ada Ada Ada
7. Renstra Ada
8. RKA/RBA Ada
9. Perencanaan pengembangan SDM Ada
10. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
PROSES 100%
Direksi
11. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
100%
pangkat
12. Pelaksanan rencana pengembangan SDM > 80%
13. Ketepatan waktu penyusunan laporan
100%
keuangan
14. Ketepatan waktu pemberian informasi tagihan
< 2 jam
pasien rawat inap
OUTPUT 15. Cost recovery > 50%
16. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100%
17. Pelatihan staf minimal 20 jam/th 60%
18. Ketepatan waktu pemberian insentif 100%
 CAPAIAN
April Mei Juni Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober
2021
2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III 2021
Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku
Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku Masih berlaku

Ada Ada Ada Ada

Ada Ada Ada Ada
 CAPAIAN
November Desember CAPAIAN
2021
2021 2021 TW IV 2021
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I
INPUT 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
Sopir dan
2. Penyedia/pendamping pelayanan ambulans perawat
4. Kecepatan memberikan pelayanan ambulans
PROSES < terlatih
30 menit
RS
6. Tidak ada kecelakaan ambulans yg
OUTPUT 100%
menimbulkan kecacatan/ kematian
OUTCOM7. Kepuasan pelanggan > 80 %
April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September
2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021
CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN 2021
TW III 2021 2021 2021 TW IV
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I 2021
1. Ketersediaan pelayanan pemulasaran
INPUT 24 jam
jenazah Sesuai
2. Ketersediaan fasilitas
kelas RS
Ada SK
3. Ketersedianya SDM d Instalasi ini
Direktur
PROSE 4.
5. Waktu tanggap
Penanganan pelayanan
jenazah sesuai < 15 menit
“kewaspadaan standar (mis. pemakaian 100%
APD)”
6. Tidak ada kesalahan identifikasi jenazah 100%
OUTCOM7. Kepuasan pelanggan > 80%
 CAPAIAN
Mei Juni Juli Agustus SeptemberCAPAIAN 2021 Oktober November Desember
2021
2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III 2021 2021 2021
CAPAIAN
2021 CAPAIAN
TW IV 2021
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021 April
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I 2021
INPUT 1. Ketersediaan pelayanan laundry Ada
2. Ada penanggung jawab Ada
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ada
4. Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
5. Ketepatan pengelolaan linen infeksius 100%
2.5-3
OUTPUT 6. Ketersediaan linen
7. Ketersediaan linen steril utk operasi R. set/TT
100%
Bedah Sentral
Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober
2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III 2021
November Desember CAPAIAN 2021
2021
2021 2021 TW IV
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021
INPUT 1. Adanya penanggung jawab IPSRS SK Direktur
2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
PROSES 3. Waktu tanggap kerusakan alat < 15 menit > 80%
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai
100%
jadwal
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
6. Alat ukur dan alat laboratorium dikalibrasi
OUTPUT 100%
tepat waktu
CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus
TW I 2021 2021 2021 TW II 2021 2021
September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
2021 TW III 2021 2021 2021 TW IV
 Januari Februari Maret CAPAIAN 2021
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021 TW I
1. Adanya IPCN (Infective Prevention
INPUT 1 IPCN/100-150 TT
Control Nurse)
2. Adanya Tim PPI terlatih > 75%
3. Program PPI Tersedia
4. Ketersediaan APD di setiap Instalasi > 60%
PROSES5. Pelaksaan kegiatan PPI sesuai program 100%
6. Penggunaan APD saat bertugas 100%
7. Pencatatan dan pelaporan surveillance/
OUTPUT > 75%
HAI’s
April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli Agustus September CAPAIAN 2021
2021 2021 2021 TW II 2021 2021 2021 TW III
Oktober November Desember CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
2021 2021 2021 TW IV
 Januari Februari Maret
INDIKATOR STANDAR
2021 2021 2021
INPUT 1. Petugas keamanan bersertifikat 100% 92% 92% 92%
2. Sistem keamanan Tiap 2 Ada
jam sekali Ada Ada Ada
PROSES 3. Petugas keamanan berkeliling RS berkeliling dan 2 jam sekali 2 jam sekali 2 jam sekali
4. Adanya CCTV yg berfungsi baik memeriksa
100% cctv 95% 95% 95%
5. Evaluasi system pengamanan Tiap 3 bulan Ada
6. Tidak ada barang milik pasien,
OUTPUT 100% 100% 100% 100%
pengunjung, karyawan yg hilang
OUTCOME 7. Kepuasan pelanggan > 90%
CAPAIAN 2021 April Mei Juni CAPAIAN 2021 Juli

TW I 2021 2021 2021 TW II 2021

92% 92% 92% 92% 92%
Ada Ada Ada Ada Ada
2 jam sekali 2 jam sekali 2 jam sekali 2 jam sekali 2 jam sekali
95% 95% 95% 95% 95%
Ada Ada Ada
100% 100% 100% 100% 100%
Agustus September CAPAIAN 2021 Oktober November Desember

2021 2021 TW III 2021 2021 2021

CAPAIAN 2021
CAPAIAN 2021
TW IV