UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

Alamat: Jl. Raya Dukuhwaluh PO. Box 202 Purwokerto 53182 Telp. (0281) 636751, 630463, 634424
Pesawat 334 Fax. (0281) 637239

FORMULIR PERNYATAAN
PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemegang Sertifikat :_______________________________________________

Nomor Sertifikat :_______________________________________________

Nomor Registrasi Sertifikat :_______________________________________________

Skema Sertifikat Kompetensi :_______________________________________________

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1. Sanggup menjaga kerahasiaan seluruh proses pelaksanaan uji kompetensi.

2. Sanggup menjaga dan mentaati kode etik profesi secara sungguh-sungguh dan konsekuen.
3. Sanggup menjamin terpeliharanya kompetensi yang sesuai pada sertifikat kompetensi.
4. Tidak akan menyalahgunakan sertifikat kompetensi yang dapat merugikan BNSP dan LSP P1 UMP serta
tidak memberikan persyaratan ataupun pernyataan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut LSP P1
UMP dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.
5. Bersedia mengembalikan sertifikat kompetensi kepada LSP P1 UMP dan menghentikan penggunaan
semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP P1 UMP setelah
dibekukan atau dicabut sertifikatnya apabila dikemudian hari ditemukan penyalahgunaan sertifikat
kompetensi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Purwokerto, ________________________

( _________________________________ )