BIODATA PESERTA

PENGENALAN PROGRAM STUDI MAHASISWA

JURUSAN ANALIS KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI DIII

T.A 2020-2021

Nama : …………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………

Tempat, Tanggal Lahir: …………………………………

Agama : ………………………………….

Status : ………………………………….

Alamat di Surabaya : ………………………………….

Pendidikan Terakhir : ………………………………….

Masuk Tahun Akademi : ………………………………..

Alamat Asal : ………………………….............

1
MINAT BAKAT

a. Bidang Studi :…………………………………

…………………………..………....................

b. Bidang Olahraga : ………………………………

c. Bidang Penelitian: ………………………….......

d. Bidang Lain-lain : …………................................

Pengalaman berorganisasi: ………………......................

Prestasi yang pernah diraih: …………………................

2
Motto :

Motivasi masuk POLTEKKES KEMENKES

SURABAYA Jurusan Analis Kesehatan : ........................

............................................................................................

............................................................................................

Nomor Telepon : ...............................................................

Email : ...............................................................

Surabaya , Agustus 2020

Pas Foto

4x6

(………………………..)

3
 Visi, Misi dan Tujuan

Program Studi Diploma 3 Analis Kesehatan

Visi Program Studi Diploma 3 Analis Kesehatan

Menjadikan Prodi Diploma 3 Ahli Madya Analis

Kesehatan yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, kreatif, mandiri,
berbudaya, profesional dan kompeten dalam
menjalankan perannya untuk kepentingan pembangunan
kesehatan dengan keunggulan kompetitif.

Misi Program Studi Diploma 3 Analis Kesehatan

1. Melaksanakan pendidikan profesional yang

berakhlak mulia, kreatif, mandiri dan berbudaya di
bidang laboratorium kesehatan, berorientasi pada
mutu dan kebutuhan pelayanan kesehatan dengan
keunggulan kompetitif.
2. Mengembangkan sistem pembelajaran yang berbasis
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
3. Melaksanakan penelitian dasar dan terapan di bidang
laboratorium kesehatan.
4. Melaksanakan pengabdian masyarakat di bidang
laboratorium kesehatan.

4
Tujuan Program Studi Diploma 3 Analis Kesehatan

Tujuan pendidikan Program Studi Diploma 3 Analis

Kesehatan adalah menghasilkan lulusan Ahli Madya
Analis Kesehatan yang beriman dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, kreatif,
mandiri, berbudaya, profesional dan kompeten dalam
menjalakan perannya untuk kepentingsn pembangunan
kesehatan dengan keunggulan kompetitif.

5
 Visi, Misi dan Tujuan

Program Studi Diploma 4 Analis Kesehatan

Visi Program Studi Diploma 4 Analis Kesehatan

Menjadikan Prodi Diploma 4 Analis Kesehatan

Poltekkes Kemenkes Surabaya sebagai rujukan
pendidikan tinggi dibidang laboratorium kesehatan yang
unggul dan kompetitif, profesional, beriman dan
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, mandiri, dan
berbudaya untuk kepentingan pembangunan kesehatan.

Misi Program Studi Diploma 4 Analis Kesehatan

1. Menghasilkan lulusan yang unggul dan kompetitif,

beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
mandiri, dan berbudaya.
2. Menyelenggarakan pendidikan profesional di bidang
laboratorium medik, laboratorium kimia kesehatan
dan manajemen laboratorium.
3. Mengembangkan keilmuannya dalam penelitian.
4. Mengembangkan pengabdiam kepada masyarakat.
5. Mengembangkan jejaring kerjasama dengan
pengguna, pemangku kepentingan dan organisasi
profesi.

6
Tujuan Program Studi Diploma 4 Analis Kesehatan

Tujuan Pendidikan Diploma 4 Analis Kesehatan adalah

menghasilkan lulusan Sarjana Sains Terapan yang
unggul dan kompetitif, profesional, beriman dan
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, mandiri, dan
berbudaya untuk kepentingan pembangunan kesehatan.

7
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sebagaimana tersebut pada pasal 1, ayat 2 UU RI
Nomor 12 tahun 2012 tentang pendidikan tinggi
merupakan jenjang pendidikan setelah pendidikan
menengah yang mencakup program diploma,
program sarjana, program magister, program
doktor, program program profesi dan program
spesialis yang diselenggarakan oleh perguruan
tinggi berdasarkan kebudayaan bangsa Indonesia.
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan (
Poltekkes Kemenkes ) Surabaya merupakan salah
satu perguruan tinggi dibawah kementerian
kesehatan RI yang menyelenggarakan pendidikan
tinggi yang mencakup program diploma dalam
bidang kesehatan.

Mahasiswa yang akan melanjutkan pendidikan ke

Poltekkes Kemenkes Surabaya akan merasakan
berbagai perbedaan yang cukup signifikan bila
dibandingkan dengan pembelajaran yang
ditempuh sebelumnya, baik aspek akademik
maupun aspek sosial budaya. Dalam rangka
menyiapkan mental mahasiswa baik dalam sistem
pembelajaran maupun gambaran tentang

8
 kehidupan kampus maka diperlukan program
orientasi mahasiswa baru yang di lingkup
Poltekkes Kemenkes Surabaya dikenal dengan
sebutan Pengenalan Program Studi Mahasiswa
(PPSM). Pada masa ini kepada mahasiswa
ditanamkan sikap idealisme, pembinaan sikap
cinta tanah air, keperdulian terhadap lingkungan
dalam rangka menciptakan generasi yang
berkarakter, jujur, cerdas, peduli, bertanggung
jawab dan tangguh.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka sesuai Surat
Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 25/Dikti/Kep/2014
tenang Panduan Umum Pengenalan Kehidupan
Kampus Bagi Mahasiswa Baru dan sebagai
pedoman pelaksanaan PPSM di Poltekkes
Kemenkes Surabaya maka disusunlah panduan ini
agar pelaksanaan PPSM Poltekkes Kenkes
Surabaya sesuai dengan tujuan yang diharapkan
dan terhindar dari hal – hal yang tidak diinginkan.
1.2 Dasar Penyelenggaraan
a. Undang-undang nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
b. Undang-undang No. 12 tahun 2012 tentang
Pendidikan Tinggi
c. Undang-undang no 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan

9
d. Peraturan Pemerintah nomor 17 tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan.
e. Peraturan Pemerintah nomor 66 tahun 2010
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan.
f. Peraturan Presiden No. 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
(KKNI)
g. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 tahun
2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
h. Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI No. 73 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia (KKNI)
i. Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI No. 83 tahun 2013 tentang
Sertifikat Kompetensi
j. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional
Republik Indonesia Nomor 232/U/2000
tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum
Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil
Belajar.
k. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 1277/Menkes/SK/X/2001
tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan.

10
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.00.06.2.4.3199 tahun
2004 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pendidikan JPT Pendidikan
Tenaga Kesehatan.
m. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.00.06.2.4.3198 tentang
Pedoman Penata Usahaan Ijasah Pendidikan
Diploma Bidang Kesehatan.
n. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 1575 tahun 2005 tentang
Penyempurnaan Organisasi dan Taat Laksana
Politeknik Kesehatan Depkes Surabaya.
o. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor
890/MENKES/PER/VIII/2007 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Politeknik
Kesehatan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia.
p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor: HK.03.05/I.2/03086/ /2012
tentang Petunjuk Teknis Organisasi dan Tata
Kerja Politeknik Kesehatan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.
q. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI
No. 20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian
Pendidikan

11
r. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
OT.02.03/I/4/03440.1 tanggal 1 Juli 2008
tentang Pedoman Organisasi dan Tata
Laksana Politeknik Kesehatan Depkes.
s. Surat Keputusan Kepmendikbud RI No.
355/E/O/2012 tanggal 10 Oktober 2012
tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program
Studi Pada Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Dari Kementerian
Kesehatan kepada Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan
t. Surat Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
No. 1282/D/T/2001 tanggal 27 April 2001
tentang Persetujuan Pembukaan Program
Studi D-III dan Pelembagaan Poltekkes di
Lingkungan Departemen Kesehatan &
Kesejahteraan Sosial.
u. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Tinggi Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia No.
096/B1/SK/2016 tentang Panduan umum
Pengenalan Kehidupan Kampus bagi
mahasiswa baru
v. Surat Edaran Dirjen Dikti No.
704/E.E3/DT/2013 tentang Uji Kompetensi
Bagi Calon Lulusan Pendidikan Tinggi
Bidang Kebidanan dan Keperawatan

12
 w. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan
Tinggi Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
1259/E.E3/DT/2013
1.3 Azas Pelaksanaan
Azas pelaksanaan PPSM Poltekkes Kemenkes
Surabaya adalah :
a. Azas keterbukaan : Semua kegiatan PPSM
dilaksanakan secara terbuka, baik dalam hal
pembiayaan, materi/substansi kegiatan,
jadwal dan tempat penyelenggaraan kegiatan
b. Azas demokratis : Semua kegiatan PPSM
dilakukan berdasarkan kesetaraan semua
pihak, saling menghormati hak dan kewajiban
masing – masing pihak dalam pelaksanaan
PPSM
c. Azas humanis : semua kegiatan PPSM
dilaksanakan berdasarkan kemanusiaan yang
adil dan beradab dengan prinsip persaudaraan
dan anti kekerasan.
1.4 Tujuan
a. Tujuan Umum :
Memberikan pembekalan kepada mahasiswa
baru agar lebih cepat beradaptasi dengan
lingkungan kampus, khususnya kegiatan
pembelajaran dan kemahasiswaan di
Poltekkes Kemenkes Surabaya

13
b. Tujuan khusus
1. Mengenalkan arti pentingnya kesadaran
berbangsa, bernegara, cinta tanah air,
lingkungan dan bermasyarakat
2. Mengenalkan tata kelola Poltekkes
Kemenkes Surabaya, sistem pembelajaran
dan kegiatan kemahasiswaan di Poltekkes
Kemenkes Surabaya
3. Memberikan gambaran tentang
pentingnya pendidikan karakter dalam
kehidupan di kampus dan masyarakat
Poltekkes Kemenkes Surabaya
4. Mendorong mahasiswa untuk proaktif
beradaptasi, aktif berorganisasi dan
kreatif, menjalin keakraban dan
persahabatan antar mahasiswa, mengenal
lebih dekat kampus Poltekkes Kemenkes
Surabaya
5. Memotivasi dan mendorong mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Surabaya untuk
memiliki rasa percaya diri yang tinggi
c. Hasil yang diharapkan
1. Meningkatnya kesadaran bernegara,
berbangsa dan cinta tanah air dalam diri
mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes
Surabaya
2. Mahasiswa memahami arti pentingnya
pendidikan khususnya pendidikan tenaga

14
 kesehatan yang akan ditempuhnya dan
pendidikan karakter yang diperlukan
dalam menunjang pembagunan bidang
kesehatan serta mampu menerapkannya
dalam kehidupan sehari – hari
3. Mahasiswa memahami dan mengenali
struktur organisasi, sistem pembelajaran
dan kegiatan kemahasiswaan yang ada di
Poltekkes Kemenkes Surabaya
4. Terciptanya keakraban antar mahasiswa,
pendidik dan tenaga kependidikan di
lingkungan Poltekkes Kemenkes
Surabaya

15
 BAB II

MATERI
Materi yang diberikan harus memenuhi prinsip-prinsip
sebagai berikut:

1. Pemahaman konsep dan permasalahan

kebangsaan
2. Menghargai harkat dan martabat manusia serta
hak asasi manusia
3. Memanfaatkan peluang dan potensi lokal seperti
budaya, sumber daya, sarana-prasarana, dan
obyek/sasaran kegiatan
4. Menyentuh permasalahan atau potensi
permasalahan lokal dan global dan
mengembangkan wawasan untuk mereduksi dan
mengatasi permasalahan tersebut
5. Dapat dilaksanakan oleh sumber daya yang ada di
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Berdasarkan prinsip – prinsip tersebut di atas, maka
materi yang wajib diberikan pada kegiatan PPSM di
Poltekkes Kemenkes Surabaya adalah :
A. Pengenalan kehidupan berbangsa dan bernegara

1. Tujuan
Tujuan materi ini adalah agar mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Surabaya mempunyai sikap
dan perilaku yang tumbuh dari kemauan diri yang

16
 dilandasi kecintaan, keikhlasan/kerelaan
bertindak demi kebaikan bangsa dan Negara
Indonesia.
2. Uraian materi
Materi yang dapat diberikan antara lain :
pancasila dan UUD 1945, Bhineka Tunggal Ika,
Negara Kesatuan Republik Indonesia (sistem tata
Negara, sejarah perjuangan bangsa dan bahasa
Indonesia)
3. Metode penyampaian
Ceramah, diskusi, simulasi
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian materi dilakukan pada tingkat
Poltekkes Kemenkes Surabaya.

B. Pendidikan Tinggi di Indonesia

1. Tujuan
Tujuan materi ini adalah agar mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Surabaya mengetahui fungsi
dan peran Pendidikan Tinggi, kedudukan
Poltekkes Kemenkes Surabaya dalam Pendidikan
Tinggi di Indonesia
2. Uraian materi
Materi yang diberikan antara lain :
a. Bentuk serta jenjang kelembagaan
penyelenggara pendidikan tinggi di Indonesia
b. Bentuk serta jenjang kelembagaan Poltekkes
Kemenkes Surabaya

17
 c. Visi, misi, tujuan, sasaran Poltekkes
Kemenkes Surabaya
d. Peran Poltekkes Kemenkes Surabaya dan
mahasiswa dalam mengatasi masalah
kesehatan di Indonesia
e. Peran mahasiswa Poltekkes Kemenkes
Surabaya dalam mengatasi masalah kesehatan
di Jawa Timur
3. Metode penyampaian : Ceramah, diskusi,
simulasi dan visualisasi materi
4. Tingkat pelaksanaan : Pemberian materi
dilakukan pada tingkat Poltekkes, Jurusan /
Progam Studi di lingkungan Poltekkes Kemenkes
Surabaya
C. Organisasi dan Tata Kelola Kegiatan Akademik di
Poltekkes Kemenkes Surabaya
1. Tujuan
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya
mengetahui dan memahami :
a. Organisasi Poltekkes Kemenkes Surabaya,
Jurusan dan Program Studi
b. Prospek dunia kerja
c. Proses pembelajaran di perguruan tinggi dan
di Poltekkes Kemenkes Surabaya
d. Fungsi sivitas akademika, tri darma
perguruan tinggi dan sarana prasarana yang
ada di Poltekkes Kemenkes Surabaya
2. Uraian Materi

18
 Materi yang diberikan antara lain :
a. Pengenalan organisasi Poltekkes Kemenkes
Surabaya, Jurusan dan Program Studi
b. Prospek kerja lulusan di masa yang akan
datang
c. Sistem informasi akademik, kalender
akademik, sistem kredit semester (SKS),
masa studi, proses Kartu Rencana Studi
(KRS), fungsi dosen Pembimbing Akademik
(PA), tugas-tugas akademik
d. Pengenalan sistem pembelajaran
3. Metode penyampaian
Ceramah, tanya jawab
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian materi dilakukan pada tingkat
Poltekkes, Jurusan atau Program Studi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes Surabaya
D. Pendidikan Karakter
1. Tujuan:
Menjadikan mahasiswa yang menjunjung tinggi
Moralitas dan Integritas dalam mewujudkan
kehidupan berbangsa dan bernegara serta
menumbuhkan kesadaran dan pemahaman
mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya akan :
a. Kebudayaan, nilai dan etika
b. Kebudayaan kampus Poltekkes Kemenkes
Surabaya dan etika keilmuan

19
 c. Aturan-aturan yang berlaku di Poltekkes
Kemenkes Surabaya yang berkaitan dengan
hak dan kewajiban mahasiswa
d. Pengenalan kebebasan akademik dan
kebebasan mimbar akademik
2. Materi yang diberikan antara lain :
a. Pengetahuan tentang kebudayaan lokal dan
global, nilai dan etika
b. Kebudayaan kampus Poltekkes Kemenkes
Surabaya dan etika keilmuan
c. Peraturan dan tata tertib di Poltekkes
Kemenkes Surabaya termasuk hak dan
kewajiban mahasiswa
3. Metode penyampaian
Ceramah, review, analisis, kliping, pameran
ilmiah, permainan, studi kasus, pemutaran film,
buku-buku
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian materi dilakukan pada tingkat
Poltekkes, Jurusan atau Program Studi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes Surabaya
E. Organisasi dan kegiatan kemahasiswaan

1. Tujuan
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya
mengetahui :
a. Jenis organisasi kemahasiswaan yang ada di
Poltekkes Kemenkes Surabaya dan perannya

20
 dalam mendukung pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi
b. Kegiatan kemahasiswaan baik di dalam
maupun di luar kampus Poltekkes Kemenkes
Surabaya
2. Uraian materi
Materi yang diberikan antara lain :
a. Jenis organisasi kemahasiswaan di tingkat
Poltekkes/Jurusan/ Program Studi, struktur
organisasi kemahasiswaan, kepengurusan,
proses menjadi anggota, program kerja
b. Jenis kegiatan kemahasiswaan untuk
meningkatkan ketaqwaan, mengasah
penalaran, bakat/minat dan sosial
3. Metode penyampaian
Ceramah, diskusi, pameran, kunjungan,
permainan, simulasi, pemutaran film
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian materi dilakukan pada tingkat
Poltekkes, Jurusan atau Program studi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes Surabaya

F. Layanan Mahasiswa

1. Tujuan
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya
menegtahui fasilitas pelayanan yang dapat
diterima dan mekanisme untuk dapat
memanfaatkannya

21
 2. Uraian materi
Materi yang diberikan antara lain : pengenalan
dan cara pemanfaatan fasilitas perpustakaan,
asrama, informasi beasiswa, asuransi kesehatan,
computer, layanan internet, koperasi mahasiswa
3. Metode penyampaian
Ceramah, diskusi, kunjungan, testimony,
pemutaran film
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian materi dilakukan pada tingkat
Poltekkes,Jurusan atau Program Studi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes Surabaya

G. Persiapan penyesuaian diri di Perguruan Tinggi

1. Tujuan
Mahasiswa memiliki ketrampila dan strategi yang
dibutuhkan dalam menjalani
pendidikan/pembelajaran di Poltekkes Kemenkes
Surabaya
2. Uraian materi
a. Cara belajar efektif dan keterlibatan aktif
mahasiswa dalam proses pembelajaran,
manajemen waktu dan permasalahan dalam
kegiatan belajar
b. Pembelajaran praktek
c. Organisasi profesi
d. Pendidikan kedisiplinan
3. Metode Penyampaian

22
 Ceramah, diskusi, latihan, permainan, penugasan
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian materi dilakukan pada tingkat
Poltekkes, Jurusan atau Program Studi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes Surabaya

H. Pendidikan Karakter

1. Tujuan
Mahasiswa memiliki kepribadian yang tangguh,
kompetitif, berakhlak mulia, bermoral,
bertoleransi, bergotong royong, berjiwa patriotic,
berkembang dinamis, berorientasi ilmu
pengetahuan dan teknologi yang semuanya
dijiwai oleh iman dan taqwa kepada Tuan Yang
Maha Esa berdasarkan pancasila
2. Uraian Materi
Anti Narkoba, Anti Korupsi dan Anti Plagiatisme
3. Metode penyampaian
Ceramah, latihan, pemutaran film
4. Tingkat pelaksanaan
Pemberian amteri dilakukan pada tingkat
Poltekkes Kemenkes Surabaya
I. Motivasi dan atau kiat sukses belajar dan
berprestasidan prospek peluang kerja lulusan
perguruan tinggi
J. Kegiatan yang bertema green living movement di
kampus ( cinta kebersihan,cinta lingkungan,

23
 kepedulian mahasiswa satu dengan yg lainnya
serta lingkungannya)
K. Materi lain sesuai kebutuhan

24
 Struktur Organisasi Jurusan Analis Kesehatan
DIREKTUR
PUDIR I PUDIR II PUDIR III

KETUA JURUSAN
Drs. Edy Haryanto, M.Kes
NIP.1964031619830 2 1001

KAPRODI DIII KAPRODI DIV SEKRETARIS JURUSAN

Suliati,SPd,M.Kes Retno Sasongkowati, S.Pd, S.Si, M.Pd Pestariati,SPd,M.Kes
NIP.19640905 198603 2 003 NIP. 19651003 198803 2 002 NIP.19611006 198303 2 002

Koordinator Akademik Koor Kemahasiswaan Koor Umum,

Evy Diah Ita Dwi Keuangan,Kepegawaian
Woelansari,S.Si,M.Kes Wahyuningsih,S.Psi Anita Dwi
NIP. 19750121 200003 2 001 NIP. 19741210 200604 2 005 Anggraini,SST,M.Si
NIP. 19880804 201012 2 001

Ka. Sub Unit Ka. Sub Unit PPM Ka. Sub Unit Lab dan Ka. Sub Unit TI dan Ka. Sub Unit Ka. Sub Unit Usaha
Penjaminan Mutu Bengkel Promosi Perpustakaan
Dra.Sri Sulami Endah Drh.Ocky Dwi Tacik Idayanti,S.ST
Ratno Tri Utomo,S.ST Wisnu Istanto,S.Pd,M.Bi Noer Amalia,Amd.PT
Astuti,M.Kes Suprobowati,M.Kes NIP. 19820421 200604 1 013 NIP.19731007 200701 1 020 NIP. 19800219 200812 2 002 NIP. 19810518 100604 2 030
NIP.19630927 198903 2 001 NIP.19631026 199703 2 002
 BAB III
PELAKSANAAN

A. Bentuk, tempat dan waktu

1. Bentuk
Kegiatan dilaksanakan dalam bentuk
ceramah, latihan ketrampilan, diskusi dan
penugasan, kunjungan langsung, testimony,
praktek langsung, pemutaran film. Kegiatan
dilksanakan secara terpusat di direktorat dan
di masing- masing Jurusan atau Program
Studi di lingkungan Poltekkes Kemenkes
Surabaya.
2. Tempat
Tempat penyelenggaraan PPSM terpusat
adalah direktorat dan tempat
penyelenggaraan PPSM Jurusan /prodi
adalah bertempat di Jurusan Analis
Kesehatan Surabaya Jl Karangmenjangan
18A Surabaya

3. Waktu
a. PPSM terpusat : dilaksanakan selama 1 hari

b. PPSM Jurusan / Program Studi :

dilaksanakan selama 3 hari termasuk Pra
PPSM

27
 c. Pelaksanaan kegiatan dimulai pada pagi
hari (pkl. 06.00) dan berakhir pada sore hari
(pkl. 17.00)

B. Peserta
peserta kegiatan PPSM adalah mahasiswa baru
Poltekkes Kemenkes Surabaya pada tahun
akademik yang bersangkutan atau mahasiswa
lama yang belum mengikuti kegiatan PPSM.
Mahasiswa yang telah lulus PPSM diberikan
sertifikat sebagai salah satu persyaratan untuk
mengikuti ujian tugas akhir

C. Kepanitiaan
kepanitiaan PPSM terpusat merupakan
kepanitiaan bersama uang melibatkan dosen,
tenaga kependidikan dari seluruh Jurusan /
Program Studi, BEM yang diketuai oleh salah
satu ketua Jurusan. Kepanitiaan PPSM Jurusan /
Program Studi merupakan kepanitiaan yang
melibatkan dosen, tenaga kependidikan dan
HIMA di setiap Jurusan/ Program Studi. Panitia
berada di bawah koordinasi dan bertanggung
jawab kepada direktur Poltekkes Kemenkes
Surabaya

28
D. pendanaaan dan pertanggungjawaban keuangan
kegiatan PPSM didanai oleh DIPA Poltekkes
Kemenkes Surabaya tahun anggaran 2020.
Pertanggungjawaban keuangan berada pada
pimpinan Poltekkes Kemenkes Surabaya dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

E. Ketentuan Umum
1. Seluruh mahasiswa baru wajib mengikuti
kegiatan PPSM baik PPSM Terpusat maupun
PPSM Jurusan / Program Studi

2. Seluruh peserta wajib mengikuti seluruh

rangkaian kegiatan PPSM mulai dari awal
sampai akhir baik PPSM Terpadu maupun
PPSM Jurusan / Program Studi

3. Seluruh peserta wajib mengikuti tata tertib yang

telah ditentukan oleh panitia PPSM baik PPSM
Terpusat maupun PPSM Jurusan / Program
Studi

29
 BAB IV

PENGAWASAN, EVALUASI DAN SANKSI

4.1 Pengawasan
pengawasan kegiatan PPSM dilaksanakan oleh
seluruh panitia PPSM baik panitia PPSM terpau
di tingkat direktorat maupun panitia PPSM di
tingkat Jurusan/ Program Studi. KEseluruhan
panitia ini bertanggung jawab kepada direktur
Poltekkes Kemenkes Surbaaya melalui Pembantu
Direktur III bidang kemahasiswaan. Selain itu,
pengawasan juga dilakukan oleh orang tua
mahasiswa atau unsure lain yang dianggap perlu.

4.2 Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk melihat keberhasilan
pencapaian tujuan, menganalisis manfaat dari
setiap kegiatan/ materi, efektifitas dan efisiensi,
termasuk kelemahan dan kendala yang dihadapi
selama kegiatan berlangsung. Evaluasi dilakukan
oleh pantiai kegiatan antara lain melalui
penyebaran kuesioner kepada mahasiswa baru
4.3 Sanksi
Apabila terdapat pelanggaran terhadap semua
ketentuan ketentuan di atas maka akan dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

30
 BAB V
PENUTUP
Panduan ini disusun dan disampaikan kepada
seluruh pihak terkait untuk digunakan sebagai
acuan dalam pelaksaan PPSM mahasiswa bar
Poltekkes Kemenkes Surabaya. Dengan adanya
panduan ini diharapkan dapat membantu adaptasi
mahasiswa Pltekkes Kemenkes Surabaya menjadi
calon tenaga kesehatan yang memiliki moralitas
dan integritas dengan keunggulan kompetitif dan
siap menghadapi tantangan di masa depan. Hal-
hal yang belum diatur dalam panduan ini akan
ditentukan kemudian.

31
LAMBANG POLTEKKES KEMENKES
SURABAYA
Lambang Poltekkes Kemenkaes Surabaya sebagai
berikut :

Lambang diatas mengandung makna sebagai

berikut:

1. Berbentuk Segilima dengan warna biru

mengandung makna “semangat dapat mengukuti
perkembangan didunia pendidikan sesuai dengan
tuntutan jaman”
2. Lambang tugu kuning mengandung makna “Tugu
Pahlawan kota Surabaya yang cemerlang”
3. Lambang Palang Hijau, mengandung makna :
Lambang Kesehatan
4. Lambang Buku, mengandung makna : proses
pembelajaran
5. Warna Biru pada latar belakang, mengandung
makna : Warna tekhnik (Politeknik)

32
SUSUNAN PENGURUS HIMA PERIODE 2020 – 2021
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN ANALIS KESEHATAN

Ketua HIMA : Adelia Gita Prasasti

Wakil Ketua : 1. Dewa Ayu Puja Satya D

2. Ilham Maulana Akbar

Sekretaris : 1. Prisma Anjarlena

2. Frestiska Nur Akasya

Bendahara : 1. Deva Berliana Subandi

2. Reshiana Nilam Anggraita

Departemen Kerohanian : Fauzan Rizqi Amrullah

a. Divisi Kerohanian Islam : 1. Salma Mardhiyah
2. Muhammad Yusuf

b. Divisi Kerohanian Kristen: 1. Christofer Setiawan

Tandiono

Departemen Peningkatan & Pemberdayaan SDM :

Muhammad Sholakhuddin Al-Ayubi

a. Divisi Kaderisasi : 1. Devi Puspitasari

2. Aisyah Tri Sukmawati
3. Suci Istighfarin
Maghfiroh

33
 b. Divisi Seni : 1. Ayu Candra Yudanti
2. Muhammad Fikri Firmansyah
3. Azela Anggiani Azahra

c. Divisi Olahraga : 1.Siti Khofifah

2. Faiq Anita Rizki Pratiwi
3. Ivah Janitra Putra

d. Divisi Mapala : 1. Muhammad Ilham Pangestu

2. Giga Qonitah Al Islami

Departemen Kesejahteraan Mahasiswa : Shinta Indah

Cahya Dilianti
a. Divisi Humas : 1. Laras Enik Sasmita
2. Fairuz Putri Nafisah
3. Muhammad Nur Syahbani

b. Divisi Kopma : 1. Ribka Tama Ulina Arenani Sitepu

2. Aulia Nur Azizah
3. Ilma Ainun Nisa

34
 DAFTAR NAMA DOSEN & STAF
JURUSAN ANALIS KESEHATAN SURABAYA
NO NAMA NIP ALAMAT NO. HP
Babatan Indah Blok A8
1. Drs. Edy Haryanto, M.Kes 1964031619830 2 1001 08123007616
No. 18 SBY
Dra Wieke Sri Jl. Rungkut Asri Timur
2. 19540909 197603 2 004 081332972895
Wulan,ST,MARS,M.Kes XIII/61 SBY
Jl. Bronggalan Sawah
3. Pestariati,SPd,M.Kes 19611006 198303 2 002 (031)70191050
Timur II/8 SBY
Drh.Diah Tititk Jl.Jagir Sidoresmo X/27
4. 19580806 199103 2 001 08883775379
Mutiarawati,M.Kes SBY
Dra.Sri Sulami Endah Jl. Puri Indah blok X/1
5. 19630927 198903 2 001 081231515563
Astuti,M.Kes Sidoarjo
Nur Cholis Al-Anwary Griya Bungah Asih,Kec
6. 19540615 197807 1 001 08283005211
SKM,M.Kes Bungah Blok H no 11
Manyar Sabrangan Gang
7. Drs.Syamsul Arifin,ST,M.Kes 19610613 198903 1 001 (031)91240130
10 No. 8
Desa Sadang no 290,
8. Suliati,SPd,M.Kes 19640905 198603 2 003 081330626664
Taman SDA
Jl.Dukuh Kupang Timur
9. Indah Lestari,SE,Ssi,M.Kes 19580317 198603 2 002 083856017444
XI/3 SBY
Perum Griya Pesona
Drh. Ocky Dwi Asri Blok E No 2
10. 19631026 199703 2 002 085749878566
Suprobowati,M.Kes Medokan Ayu –
Rungkut SBY
11. Lies Emalia,Bsc 19610716 198403 2 002 Jl.Rangkah VII/33, SBY 08883094297
Desa Cemandi Kec
12. Suhariyadi,SPd,M.Kes 19680829 198903 1 003 08121614557
Sedati,Kab. Sidoarjo
Perum.Wahyu Taman
Retno
13. 19651003 198803 2 002 Sarironggi AH-3, 081330191001
Sasongkowati,SPd,Ssi,M.Kes
Sumput SDA

14. Eko Yuni Retnowati 19630616 198803 2 002 Jl.Kalidami 6/1,SBY 08883570664

Dwi Jl.Wiguna Tengah

15. 19701209 199803 2 001 081357079419
Krihariyani,SPd,Ssi,M.Kes XIX/17 SBY
Evy Diah
16. 19750121 200003 2 001 Jl.Rangkah IV/74,SBY 08121670912
Woelansari,Ssi,M.Kes
Puri Mas blok B7/10
17 Ita Dwi Wahyuningsih,Spi 19741210 200604 2 005 08155229707
SBY

35
18. Ayu Puspitasari,ST,M.Si 19800325 200512 2 003 Jl.Brawijaya no 12 SBY 087853318321

19. Sih Padmindari 19591203 198103 2 002 Jl.Tuwowo IIIA/10 SBY 081230039558

Jl.Karang Asem 3/3

20. Wisnu Istanto,S.Pd,M.Bi 19731007 200701 1 020 088803326020
SBY

Christ Kartika Jl.Rungkut Asri Timur

21. 19820612 200912 2 001 082232502902
Rahayuningsih,ST,M.Si XIII/61 SBY

22. dr. Timur Baskoro 198106052010 1 008 Sedati Agung, Sidoarjo 082229293209

Anita Dwi Perum Magersari Blok

23. 19880804 201012 2 001 085645108912
Anggraini,SST,M.Si N-12, Sidoarjo

24. Ratno Tri Utomo,SST 19820421 200604 1 013 Jl.Karah V B/11 SBY 081330467720

Jl.Gersikan I no 23
25 Riya Agustin,SST 19810824 200604 2 014 (031)70659297
AB,SBY
Jl.Ganggang
26. Tacik Idayanti,SST,M.Si 19810518 100604 2 030 Panjang,Tanggulangin (031)71163232
Sidoarjo
27. Noer Amalia,A.MdPT 19800219 200812 2 002 Jl.Ploso I/39 SBY 08563425546

JL. Mangga V/H-126

28. Rin Antari Muharingrum 081234390024
Pondok Candra Indah
JL. Bendul Merisi 2
29. Endra Tri Kusumawardana 087853264030
No.20 B

30. Sariyanto 081231351525

31. Sukasnoto 081230410629

JL. Kulosarti gang 3C

32. Adhi Nugroho 085688460891
No.27 D

33. Heru Agus Priyanto

34. Bagus Bayu Seta 082139591980

36
 WAWASAN ALMAMATER
Wawasan almamater adalah konsepsi yang
mengandung angapan pokok pemikiran wawsan
sebagai berikut
1. Perguruan tinggi merupakan lembaga ilmiah,
kampus harus benar-benar mesyarakat ilmiah
2. Perguruan tinggi sebagai almamater (ibu
asuh) merupakan suatu kesatuan yang bulat
dan mandiri dibawah pimpinan Ketua Jurusan
Analis Kesehatan sebagai pimpinan utama
3. Keempat unsur aktivitas akademik yaitu
pengajar (dosen), karyawan administrasi,
mahasiswa serta alumnus harus mangunggal
dengan almamater. Berarti kepada dan
melalui almamater mengabdi kepada Rakyat ,
Bangsa dan Negara dengan jelas
melaksanakan Tri Dharma Perguruan
Tinggi
4. Keempat unsur aktivitas akademik dalam
menegakan perguruan tinggi sebagai lembaga
ilmiah kampus masyarakat ilmiah dalam
melaksanakan Tri Karya
5. Tata karma pergaulan di dalam lingkungan
perguruan tinggi dan kampus di dasarkan atas
azas kekeluargaan serta menjunjung tinggi
keselarasan dan keseimbangan sesuai dengan
pandangan hidup “Pancasila”

37
 TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
1. Pendidikan dan pengajaran
2. Penelitian
3. Pengabdian mastarakat

PANCA KARSA HUSADA

1. Peningkatan kemampuan masyaratak untuk
menolong dirinya sendiri dalam bidang kesehatan
2. Perbaikan mutu lingkungan hidp yang dapat
menjamin ksehatan
3. Peningkatan status gizi masyarakat
4. Pengurangan kesakitan dan kematian
5. Pengembangan keluarga sehat dan sejahtera

PANCA KARYA HUSADA

1. Peningkatan dan pemantauan upaya kesehatan
2. Pengembangan tenaga kesehatan
3. Pengendalian, pengaduan dan pengawasan obat,
makanan dan bahaya bagi kesehatan
4. Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan
lingkungan
5. Peningkatan dan pemantapan managemen dalam
hokum

38
 MARS POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

PoliteknikKesehatan Surabaya almamaterku yang

kucintai.

Bersatu padulah kita semua menyongsong esok penuh

harapan

Satukanlah irama langkah kita tuk menggapai cita-cita

bangsa

Menuju Masyarakat Indonesia adil dan makmur sehat

sejahtera

Reff:

Dengarlah panggilan ibu pertiwi tuk membangun bangsa

dan negara

Janganlah takut daan janganlah bimbang kobarkanlah

semangat patriot

Di bawah panji Poltekkes Surabaya kita mengabdi tanpa

pamrih

Dalam naungan Tuhan Yang Maha Kuasa Poltekkes

Surabaya tetap jaya

39
Terima kasih kuucapkan padamu almamaterku yang
kucintai

Atas jasamu para guruku yang t’lah membrikan

pengetahuan

Takkan pernah ingkar janji sumpah kami sebagai tenaga

kesehatan

Membangun masyarakat Indonesia adil dan makmur

sehat sejahtera

back to reff

40
PUTRA PUTRI POLTEKKES SURABAYA

Kami Putra Poltekkes Surabaya

Kami Putra Poltekkes Surabaya

Pantang Menyerah Jaga Sportifitas

Profesional dan Bermartabat

Reff

Dari Sabang Hingga Merauke Kami Datang

Belajar Menggapai Cita Cita Mulia

Bangkit dan Bersatulah Putra Poltekkes Surabaya

Demi Indonesia Jaya

Kuatkan Tekad Jaga Moralitas

Integritas Unggul dan Kompetitif

 Kembali ke Reff

41
MARS HIDUP SEHAT

1-F4/4 Cipt : Ny. Ray Sukarni

Arr : Binsar Sitompul

Tiada yang lebih berharga….

Dari nikmat hidup sehat….

Sehat jasmani sehat rohani kunci hidup bahagia….

Meski kaya terhormat mulia…..

tapi pasti menderita….

Jika penyakit musuh utama selalu menggoda….

Bina hidup sehat ….

Diri dan keluarga…….

Bina lingkungan sehat….

Masyarakat sentosa….

Hidup sehat modal utama….

Bagi pembangunan semesta….

Sehat sejahtra, makmur merata, kunci hidup

bahagia...

42
HYMNE POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Seberkas sinar menebar cahaya

Siap terangi jalan panjangku

Dengan abdikan jiwa ragaku

Menjunjung cita-cita luhurnya

Menjadi kader penerus bangssa

Dengan tingkatkan pelayananmu

Menuju bangsa sehat sejahtera

Sebagai bakti bagi negeriku

Reff: Sentuhlah dengan memberi kasih murni

Bersatu padu tingkatkan prestasi

Kobarkankan semangatmu bulatkan tekat

Di bawah panji kita Poltekkes Surabaya

43
 TATA TERTIB PELAKSANAAN PPSM TAHUN
2020/2021

Bagi calon mahasiswa D3 dan D4 Analis Kesehatan

Politeknik Kesehatan Surabaya, yang akan mengikuti
PPSM perlu memperhatikan hal – hal beikut:

1. PPSM dilaksanakan selama 4 hari yaitu:

a. PPSM di Jurusan masing – masing mulai tanggal
10 - 12 Agustus 2020
b. PPSM terpusat (di Direktorat Poltekkes Surabaya)
tanggal 13 Agustus 2020

2. Seragam PPSM dengan ketentuan sebagai berikut:

Seragam putih polos lengan panjang, memiliki dua
saku, berkerah, tidak ketat dan tidak transparan,

44
pemakaian rapi dimasukan.
a. Dasi panjang warna hitam polos
b. Celana kain panjang warna hitam. Panjang tidak
boleh diatas mata kaki. Tidak ketat dan tidak
berbahan jeans.
c. Ikat pinggang hitam polos lebar 3 cm dengan

gesper standart. Contoh:

d. Peserta yang memakai jilbab menggunakan jilbab

segiempat putih polos. Tidak boleh transparan.
Pemakaian dimasukkan rapi.
e. Peserta yang tidak memakai jilbab, menggunakan
hairnet warna hitam tanpa poni
f. Bagi peserta laki – laki, rambut dipotong pendek,
rapi
g. Sepatu fantofel warna hitam dengan hak maksimal
3 cm. Dan kaos kaki putih polos dengan panjang
setengah betis

45
3. Menggunakan ID Card peserta selama PPSM, Model
ID Card seperti contoh berikut (ID Card disediakan
oleh panitia)

46
4. Ketentuan ID Card sebagai berikut :
a. ID Card yang digunakan bentuknya sama disemua
prodi
b. Bahan ID Card : kertas karton putih ukuran 10x13
cm (portrait)
c. ID Card dikonsep oleh IT dan BEM dan dicetak
oleh HIMA Prodi
d. Identitas peserta (nama, prodi, jurusan) ditulis
tangan oleh peserta masing-masing
e. ID Card delaminating sediakan 1 lubang dibagian
atas untuk pengait tali. Gunakan tali ID Card Card
warna orange
5. Peserta wajib datang tepat waktu sesuai jadwal yang
ditentukan
6. Peserta wajib mentaati tata tertib yang brelaku
7. Peserta wajib melaakukan 5S+1D (Senyum, sapa,
salam, sopan, santun, disiplin)
8. Peserta diperkenankan membawa kendaraan sejauh
300 m dari kampus Analis Kesehatan
9. Peserta diperbolehkan membawa alat komunikasi.
Selama PPSM berlangsung, alat komunikasi
dinonaktifkan agar tidak mengganggu jalannya PPSM.
Alat komunikasimenjadi tanggung jawab masing-
masing peserta
10. Peserta tidak diperkenankan membawa / mengenakan
barang-barang yang berlebihan seperti : jam tangan,
perhiasan dan uang berlebih
11. peserta dilarang membawa senjata tajam
12. peserta dilarang membawa dan memakai obat-obatan
terlarang
13. peserta dilarang merokok selama PPSM

47
 KOLOM TANDA TANGAN DOSEN

NO. NAMA DOSEN MATA TANDA

KULIAH TANGAN

48
Catatan :

49