FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Preceptee :
NPM :
Ruang :
Tanggal :

DATA PERSONAL

a. Nama :
b. Alamat :
c. Telepon :
d. TTL/usia :
e. Jenis Kelamin :
f. Agama :
g. Nama ayah/ibu :
h. Pekerjaan ayah/Ibu :
i. Pendidikan ayah/Ibu :
j. Tanggal masuk RS :
k. No. RM :
l. Tanggal pengkajian :

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJAIN :

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk RS
2. Waktu timbulnya penyakit, kapan?, bagaimana?
3. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan?

RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK

1. Prenatal

a. Riwayat ANC :

Jadwal rutin ANC

b. Nutrisi dan vitamin :

pola diet dan adakah konsumsi FE, asam folat, susu dan lainnya

c. Kebiasaan lain saat hamil : adakah kebiasaan olahraga, merokok, konsumsi alcohol dan lainnya

2. Intranatal :

Riwayat tempat melahirkan proses kelahiran apakah lahir normal, SC ataukah ada bantuan yang
lain seperti induksi, usia kehamilan
3. Postnatal : kondisi bayi saat dilahirkan (APGAR, kelainan congenital)

RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien pernah mengalami penyakit : ……………….. Pada umur: ……

2. Riwayat konsumsi obat : …………………………………………

3. Riwayat kecelakaan : …………………………………………

4. Riwayat operasi : …………………………………….......

5. Riwayat alergi

a. Jenis allergen : ………………………………………………..

b. Pada usia : ……………………………………………….

c. Reaksi alergi : ………………………………………………..

6. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap Macam imunisasi yang didapat:

N Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

O
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 POLIO (I, II, III,
IV)
4 CAMPAK
5 HEPATITIS
6 LAINNYA

RIWAYAT KELUARGA Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang

RIWAYAT SOSIAL (Sesuai tumbuh kembang anak)

1. Yang mengasuh : ………………………….

2. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………….

3. Hubungan dengan teman sebaya : ………………………….

4. Pembawaan secara umum : ………………………….

5. Lingkungan rumah : ………………………….

6. Pola bermain : ………………………….

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Anak Program Studi Profesi Ners STIKes
Maluku Husada T.A 2019/2020

PERKEMBANGAN ANAK

N Aspek Kemampuan Yang Dimiliki Sesuai Usia/Terlambat

O
1 Motorik Kasar
2 Motorik Halus
3 Berbicara
4 Kemandirian

KONSERVASI ENERGI

1. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah :

b. Frekuensi nadi :

c. Frekuensi napas :

d. Suhu :

2. Nutrisi

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jenis makanan
b. Frekuensi makan
c. Selera makan
d. Berat badan
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas
g. Status gizi

3. Cairan

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jenis minuman
b. Volume air yang
diminum
c. Status turgor kulit
d. Perdarahan
4. Eliminasi (BAB/BAK) Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit BAB

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
a. Saluran BAB
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Obat pencahar
BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Nyeri Saat BAK

5. Istirahat Tidur

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Waktu tidur
b. Pola tidur
c. Kebiasaan sebelum
tidur
d.Terbangun

6. Aktivitas bermain (Sesuai Usia)

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis permainan

7. Kecemasan

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Pencetus kecemasan
b. Reaksi cemas
c. Penatalaksanaan

8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit:

Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Tanggal

Tanggal :
a. Glukosa darah
b. Hemoglobin
c. Hematokrit
d. Ureum
e. Kreatinin
f. Elektrolit lain:………..
9. Integumen

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Warna kulit
b. Luka
c. Jenis luka
d. Penyebab luka
e. Grade luka
f. Letak luka
g. Jenis perawatan luka

INTEGRITAS STRUKTURAL

1. Keadaan umum : ……………………………….………..

2. Kesadaran : ………………………….……………..

3. Sistem respiratori a.

Bernafas

1) Sesak : …………………………………………

2) Pola napas : …………………………………………

3) Retraksi : ……………………….………………..

4) Pernapasan cuping hidung : ………………………….

5) Posisi yang nyaman : ………………………….

b. Thoraks

1) Bentuk dada : …………………………………………

2) Nyeri tekan : …………………………………………

3) Perkusi : …………………………………………

4) Suara napas : …………………………………………

5) Lingkar dada : …………………………………………

c. Sistem sirkulasi

1) Suara jantung : …………………………………………

2) Capilary Refill Time : …………………………………..

3) Irama jantung : …………………………………………

4) Palpitasi : …………………………………………

5) Clubbing finger : …………………………………………

d. Sistem Neurologik

1) GCS : …………………………………………

2) Pemeriksaan kepala

a) Bentuk kepala : ………………………………

b) Fontanel : …………………………………………

c) Lingkar kepala

( < 2 tahun) : ……………………..

3) Reaksi pupil : …………………………………………

4) Aktivitas kejang : …………. Frekuensi: ……………….

5) Reaksi terhadap nyeri : ……………………………….

e. Sistem gastrointestinal

1) Bising usus : …………………………………………

2) Nyeri : Ada/tidak ada *Letak………………..

3) Kram : …………………………………………

4) Mual : …………………………………………

5) Muntah : …………………………………………

f. Sistem Renal

1) Warna : …………………………………………

2) Bau : …………………………………………

3) Nyeri : …………………………………………

4) Edema : …………………………………………

Genetalia

1) Iritasi : …………………………………………

2) Hipospadia : …………………………………………

3) Atresia ani : …………………………………………

h. Pengkajian Muskuloskeletal Fungsi motorik kasar

1) Ukuran otot : Normal/atrofi/hipertrofi

2) Kekuatan otot : …………………………………………

3) Gerakan abnormal : Ada/Tidak ada,

Jelaskan…….

Persendian

1) Rentang gerak : …………………………………………

2) Kontraktur : …………………………………………

3) Nyeri : …………………………………………

4) Tonjolan abnormal : ………………………………….

Tulang belakang : …………………………………………

i. Sistem Integumen

1) Warna : …………………………………………

2) Ptekie : …………………………………………

3) Memar : …………………………………………

INTEGRITAS PERSONAL

N Kondisi Respon Anak

O
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosanan:
Sumber kebosanan Respon:

2 Ketidakberdayaan Sumber ketidakberdayaan:

selama sakit Respon :
3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan :
Respon :
4 Kemampuan kooperatif

INTEGRITAS SOSIAL

N Kondisi Respon Anak

O
1 Kemampuan
bersosialisasi selama
sakit
2 Kemampuan berinteraksi
dengan orang lain
3 Kemampuan berproses
dalam suatu kelompok
ANALISA DATA

Tgl/Jam Symtom/Data Etiologi Problem

Diagnosa Prioritas

1. ..................................

2. ..................................

3. ..................................

RENCANA PENATALAKSANAAN / INTERVENSI

DX TUJUAN RASIONAL
NO KEPERAWATAN INTERVENSI

IMPLEMENTASI

HARI/TGL/JAM DX RESPON PARAF

NO KEPERAWATA IMPLEMENT
N ASI

EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL/JAM DX SOAP RESPON PARAF

NO KEPERAWATA
N