MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

“VETERAN” JAKARTA
CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien (Inisial) : Tn. S Nama Mhs. : Dena, Radya,

Zalya
Umur : 65 tahun NPM :
Tempat Tanggal Lahir: 31 Januari 1952 Rombongan :1
Jenis Kelamin : Laki-laki Kelompok :1
Agama : Islam Tahun Ajaran : 2021/2022
Pekerjaan : Penulis skenario Minggu :2
Pendidikan : SLTA Tempat Rotasi : IPD
Kardiologi
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Mirinda Blok I/5
No. Rekam Medis : 36-05-02
Tanggal Pemeriksaan : 15 Februari 2021

ANAMNESIS: (autoanamnesis 15 Februari 2021)

Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati, terasa panas menjalar naik ke dada, secara mendadak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan kursi roda, dibawa oleh keluarga pasien ke IGD RSUD Cengkareng pada
tanggal 10 Februari 2021 pukul 05.30 karena sebelumnya pasien pingsan saat salat subuh
(pukul 05.00). Pasien tidak ingat kejadian sebelum pingsan, namun awalnya pasien merasakan
nyeri ulu hati dan panas menjalar naik ke dada selama ± 10 menit. Pasien mengatakan bahwa
nyeri tidak berkurang meski ia sudah dalam posisi duduk (istirahat). Pasien tidak mengeluhkan
adanya mual muntah dan nyeri dada yang disertai nyeri yang menjalar ke bahu maupun lengan
sebelah kiri. Pasien juga tidak merasakan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat coronary artery disease (CAD) pada tahun 2011, namun menolak
untuk dilakukan coronary artery bypass graft (CABG), sehingga hanya dilakukan
percutaneous coronary intervention (PCI), dan pasien masih kontrol rutin ke poli jantung.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi terkontrol dan tidak memiliki riwayat DM. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit spondyloarthrosis lumbal (tahun 2015), benign prostatic
hyperplasia (BPH) dan adanya kista kortikal pada ginjal kiri (tahun 2017), serta gastritis
kronik (tahun 2019). Pasien dirawat inap kembali pada tahun 2020, karena mengalami
supraventricular takikardi (SVT) akibat electrolyte imbalance (hiponatremia dan hipokalemia).
Pasien kemudian diberikan obat Farmabes

Riwayat Dalam Keluarga:

Ayah memiliki riwayat penyakit kardiovaskular dan istri memiliki riwayat DM terkontrol

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan:

Pasien bekerja sebagai penulis skenario. Pasien berobat di RSUD Cengkareng menggunakan
BPJS. Pasien tinggal di rumah dengan keluarganya. Pasien merokok dari usia 20 – 28 tahun
dengan merokok sebanyak ≤ 1 bungkus/hari. Pasien tidak suka minum kopi dan makan
makanan berlemak

Riwayat Penggunaan Obat:

Pasien rutin meminum obat anti hipertensi, yaitu bisoprolol, candesartan, dan herbesser

PEMERIKSAAN FISIK :
Pemeriksaan Umum
 . Keadaan umum : tampak sakit ringan
 . Kesadaran : compos mentis
 . Tekanan Darah : 148/88 mmHg
 . Nadi : 96x/menit, reguler
 . Pernapasan : 20x/menit
 . Suhu : 36 C
 . Keadaan Gizi : baik
 . Tinggi Badan : 173 cm
 . Berat Badan : 63 kg
 . Indeks masa tubuh : 21.07 kg/m2 (normoweight)

Pemeriksaan Lain
 Kulit: warna kulit normal, tidak ada sianosis, tidak ada ikterus, tidak ada tanda inflamasi,
tidak tampak petekie, atau benjolan, turgor baik
 Kepala: normocephal, tidak ada deformitas dan benjolan
 Rambut: warna hitam dengan sedikit uban, penyebaran merata, lurus, tidak mudah rontok
 Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada eksoftalmus, tidak ada sekret, tidak
cekung, refleks cahaya +/+. Pupil bulat, isokor, kanan/kiri 3 mm/5 mm
 Telinga: Tidak tampak deformitas dan tanda inflamasi, liang telinga lapang, tidak tampak
kemerahan atau sekret, tidak ditemukan serumen, tidak ada nyeri tekan tragus dan mastoid
dan membran timpani intak
 Hidung: hidung simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret abnormal, tidak ada
tanda perdarahan, dan tidak ada tanda – tanda penyumbatan
 Tenggorok: tidak tampak tanda – tanda inflamasi, tidak ada nyeri tenggorokan
 Gigi dan Mulut: bibir tampak simetris, lidah tidak tampak kotor, gigi tidak lengkap, tidak
ada stomatitis, tidak ada perdarahan atau nanah, dan gusi simetris
 Leher: bentuk leher normal, tampak lurus ditengah, tidak ada deviasi trakea dan tanda
inflamasi
 KGB: tidak teraba pembesaran KGB
 Kelenjar tiroid:
 Inspeksi: tidak ada nodul atau kemerahan
 Palpasi: tidak teraba pembesaran tiroid (diam dan menelan)
 Auskultasi: tidak terdengar bruit

 Dada: Bentuk dada normal

 Jantung:
 Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V, di linea midklavikula kiri
  Perkusi: batas jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra, batas pinggang jantung di
ICS II linea parasternal sinistra, batas jantung kanan atas di ICS II linea parasternal
dekstra, batas jantung kanan bawah di ICS III-IV linea parasternal dekstra
 Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop dan murmur tidak ditemukan ,ronkhi -/,
wheezing -/-

 Paru:
 Inspeksi: tidak ada sesak, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, napas statis dan dinamis simetris, tidak ada benjolan maupun tanda
inflamasi
 Palpasi: tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, ekspansi simetris
 Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: bunyi napas vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi dan wheezing tidak
ditemukan

 Abdomen:
 Inspeksi: supel, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada caput medusae dan venektasi,
tidak ada tanda inflamasi
 Auskultasi: bising usus positif normal
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan di 9 regio abdomen, hepar dan limpa tidak teraba.
 Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

 Alat kelamin, anus, rektum, colok dubur: tidak diperiksa

 Ekstremitas : tampak edema, dengan CRT< 2 detik, akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Lab 30 Mei 2020)
Enzim Jantung
CKMB 21 < 24 U/L
Troponin I 27.04 < 0.034 ng/mL
 Elektrolit
 Natrium  130  136 – 146 mmol/L
 Chlorida  106  98 – 106 mmol/L
 Kalium  3.1  3.5 - 5.0 mmol/L

(Lab 10 Februari 2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Hematologi

 Basofil  0  0 – 1%
 Eosinofil  1  2 – 4%
 Batang  0  3 – 5%
 Segmen  58  50 – 70%
Limfosit  32  25 – 40%
 Monosit  9  2 – 8%
Imunologi/Serologi
CRP Kwantitatif 1.65 ≤ 0.3 mg/dL
Hematologi
 Hemoglobin  10.7  13.2 - 17.3 g/dL
 Hematokrit  32  40 – 52 Vol %
 Leukosit  10.4  3.8 - 10.6 ribu/µL
 Trombosit  349  150 – 440 ribu/µL
Kimia Darah
 Glukosa Sure Step  136 < 100 mg/dL 
Fungsi Ginjal
 Ureum  36  18.0 - 55.0 mg/dL
 Kreatinin  1.7  0.7 - 1.2 mg/dL
 eGFR  42.8  >= 90 : Normal 60 - 89 :
Kidney damage with mildly
impaired GFR 30 - 59 :
Moderately impaired GFR 15 -
29 : Severely impaired GFR <
15 : Established renal failure
Enzim Jantung
CKMB 44 < 24 U/L
Troponin I 0.272 < 0.034 ng/mL
 Elektrolit
 Natrium  137  136 – 146 mmol/L
 Chlorida  107  98 – 106 mmol/L
 Kalium  3.1  3.5 - 5.0 mmol/L
Imunologi
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
(Rapid)

(Lab 12 Februari 2021)

 eGFR  53.5  >= 90 : Normal 60 - 89 : Kidney damage
 with mildly impaired GFR 30 - 59 :
Moderately impaired GFR 15 - 29 :
Severely impaired GFR < 15 : Established
renal failure
 Kreatinin  1.4  0.7 - 1.2 mg/dL
 Ureum  30  18.0 - 55.0 mg/dL

(Lab 14 Februari 2021 pukul 08.30)

 eGFR  49.4  >= 90 : Normal 60 - 89 : Kidney damage
with mildly impaired GFR 30 - 59 :
Moderately impaired GFR 15 - 29 :
Severely impaired GFR < 15 :
Established renal failure
 Kreatinin  1.5  0.7 - 1.2 mg/dL
 Ureum  30  18.0 - 55.0 mg/dL
Natrium  138  136 – 146 mmol/L
 Chlorida  106  98 – 106 mmol/L
 Kalium  3.7  3.5 - 5.0 mmol/L

(Lab 14 Februari 2021 pukul 08.25)

Imunologi/Serologi
 Anti HCV (ELISA) Non reaktif  Non reaktif
HBsAg (ELISA) Non reaktif  Non reaktif
Anti HIV Reagen 1: CMIA Non reaktif  Non reaktif

(Rontgen Thorax 10 Februari 2020)

Jantung kesan membesar.

Aorta elongasi dan klasifikasi. Mediastinum superior tidak melebar. Trakhea digaris tengah.
Kedua hillus tidak menebal.
Tampak infiltrate di lapangan atas paru kanan dan lapangan bawah paru kanan. Tampak
konsolidasi di lapangan atas paru kanan.
Diafragma dan sinus kostofrenikus normal.
Tulang-tulang kesan masih baik.
Kesan:
Dibandingkan radiografi Thoraks tanggal 30 mei 2020, saat ini
 Kardiomegali dengan aorta elongasi dan klasifikasi relative stqa
 Infiltrat di lapangan tengah-bawah kedua paru relative
 Infiltrate di lapangan atas paru kanan dan lapangan bawah paru kanan relative bertambah
 Tampak konsolidasi di lapangan paru kanan

EKG Saat Ini (10 Februari 2021 pukul 06.17 A.M)

EKG Saat Ini (10 Februari 2021 pukul 06.19 A.M)

EKG Riwayat SVT Sebelumnya (30 Mei 2020 pukul 01.03 A.M)

EKG Riwayat SVT Sebelumnya (30 Mei 2020 pukul 07.44 A.M)
Masalah :
1. Chest Pain pada NSTEMI
atas dasar
 Anamnesis :
 Nyeri ulu hati menjalar naik ke dada
 Riwayat penyakit CAD dan riwayat PCI sebelumnya
 Faktor risiko hipertensi dan merokok
 Riwayat keluarga memiliki penyakit kardiovaskular
 Pemeriksaan fisik :
Hipertensi (148/88 mmHg)
 Pemeriksaan penunjang
 CKMB: 44
 Troponin I: 0.272
 EKG: ST depresi di …..
 Rencana tata laksana
 IGD
 Aspilet loading dose
 CPG loading dose
 Arixtra 1 x 2.5 mg
 Obat lama dilanjutkan (bisoprolol, herbesser, candesartan, racikan obat nyeri,
avodart, harnal, dan lansoprazole)
 Cek rapid test, kemudian rawat CVCU
 CVCU
 Medikamentosa
 Arixtra 1 x 2.5 mg
 Omeprazole 2 x 40 mg
 Bisoprolol 1 x 5 mg
 Herbesser (100 mg) pagi
 CPG (75 mg) pagi
 Simvastatin (20 mg) malam
 Candesartan (4 mg) malam
 Sucralfat
  Miniaspi (80 mg)
 Spironolakton (12.5 mg) pagi
 Racikan nyeri PCT 500 mg + Codein 8 mg (2 x 1 cap)
 Avodart 1 x 1
 Harnal 1 x 1

 Non Medikamentosa
 PCI (15 Februari 2021)
Catatan:
1 hari post PCI, pasien tidak mengalami keluhan nyeri, pusing, mual, dan
muntah

Hasil PCI 15 Februari 2021

RESUME
Pasien laki-laki berusia 69 tahun datang ke IGD RSUD Cengkareng pada tanggal 10 Februari
2021 pukul 05.30 karena sebelumnya pasien pingsan saat salat subuh (pukul 05.00). Pasien
merasakan nyeri ulu hati dan panas menjalar naik ke dada. Dari pemeriksaan fisik
menunjukkan tekanan darah meningkat dan pada pemeriksaan EKG menunjukkan telah terjadi
NSTEMI di …, serta pada pemeriksaan biomarker ditemukan peningkatan CKMB dan
Troponin I. Pasien diobati dengan Arixtra 1 x 2.5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Bisoprolol 1 x 5
mg, Herbesser (100 mg) pagi, CPG (75 mg) pagi, Simvastatin (20 mg) malam, Candesartan (4
mg) malam, Sucralfat, Miniaspi (80 mg), Spironolakton (12.5 mg) pagi, Racikan nyeri PCT
500 mg + Codein 8 mg (2 x 1 cap), Avodart 1 x 1, dan Harnal 1 x 1. Pasien juga dilakukan
tindakan PCI pada 15 Februari 2021

Prognosis:
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam