ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Yang diampuh Oleh Nur ayun R. yusuf S,kep, M,kep

Disusun Oleh :

Kelompok 4 :

1. Moh. Amin Mosi (841418037)

2. Arawindah prameswari (841418011)
3. Susfiyanti R. Asala (841418019)
4. Hartin S. Apia (841418033)
5. Zatul hikmah A. Katili (841418028)
6. Rosida Fadri Rasyid (841418005)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur selalu dipanjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya, makalah ini dapat dibuat. Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk
memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan komunitas II. Tidak lupa diucapkan rasa terima
kasih kepada teman-teman dan keluarga yang selalu mendukung dalam menyelesaikan
makalah.
Kami menyadari bahwa dalam proses pembuatan dan hasil dari makalah ini terdapat
banyak kekurangan dan kesalahan. Sehingga bagi siapapun yang ingin memberikan kritik
dan saran yang membangun. Kami berharap dengan selesainnya makalah ini dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada komunitas” dapat bermanfaat.

Gorontalo, 29 November 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................ 2

DAFTAR ISI............................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................... 5

1.1 Latar Belakang............................................................................................... 5

1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................... 5
1.3 Tujuan............................................................................................................. 6

BAB II PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS ....................................................... 7

2.1 Struktur dan sifat keluarga............................................................................. 7

2.2 Kebutuhan nutrisi........................................................................................... 7
2.3 Kebutuhan istrirahat dan tidur........................................................................ 8
2.4 Aktivitas dan olah raga................................................................................... 8
2.5 Ekonomi......................................................................................................... 8
2.6 Sosial.............................................................................................................. 9
2.7 Pendidikan...................................................................................................... 9
2.8 Psiskologis...................................................................................................... 10
2.9 Spiritual.......................................................................................................... 10
2.10 Faktor lingkungan........................................................................................... 10
2.11 Komunkasi dan trasfortasi.............................................................................. 16
2.12 Pelayanan kesehatan dan sosial...................................................................... 16
2.13 Masalah maternal kesehatan ibu dan KB....................................................... 20
2.14 Bayi dan balita................................................................................................ 1
2.15 Bayi ( 1 bulan-12 bulan)................................................................................. 1
2.16 Balita ( 1- 5 tahun).......................................................................................... 1
2.17 Status gizi bayi dan balita............................................................................... 1
2.18 Usia sekolah................................................................................................... 3
2.19 Remaja............................................................................................................ 2
2.20 Pre- Monoupouse........................................................................................... 49
2.21 Orang lanjut usia/Lansia................................................................................. 49

BAB III PENUTUP.................................................................................................... 50

 3.1 Simpulan......................................................................................................... 50
3.2 Saran............................................................................................................... 50

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker payudara merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional
yang penting, termasuk dalam keganasan paling sering pada wanita dinegara maju
dan nomor 2 setelah kanker cervix di negara berkembang dan juga merupakan 29%
dari seluruh carcinoma yang di diagnosis tiap tahun. Data organisasi kesehatan dunia
WHO pada tahun 2009 menyebutkan bahwa 11 menit ada satu penduduk dunia
meninggal karena kanker dan setiap 3 menit ada satu penderita kanker baru dari 7,6
juta kematian di dunia yang terjadi pada kasus kanker payudara, setiap tahun jumlah
penderita kanker payudara bertambah sekitar 7 juta orang, dan dua per tiga
diantaranya berada di negara-negara yang sedang berkembang. Di Amerika lebih dari
212.000 wanita didiagnosa kanker payudara setiap tahun, dan sekitar 41.000 dari
kasus tersebut meninggal setiap tahunnya (International Union Against Cancer, 2009
dalam Indotang 2015).
Kanker payudara merupakan kanker yang paling banyak menyerang
perempuan. Diperkirakan jumlah kasus baru tidak kurang dari 1.050.346 per tahun.
Dan jumlah itu,580.000 kasus terjadi di negara maju, sisanya dinegara berkembang.
Berdasarkan Estimasi Internasional Agensy For Researh on Cancer, pada tahun 2020
akan ada 1,15 juta kasus baru kanker payudara dengan 411.000 kematian. Sebanyak
70% kasus baru dan 55% kematian diprediksi terjadi dinegara berkembang (Rasjidi
2010).
Menurut Dirjen Pencegahan dan pengendalian Penyakit Kementrian
Kesehatan Anung Sugihantono, terdapat dua jenis kanker yang paling banyak di
derita masyarakat Indonesia, yaitu kanker payudara dan kanker serviks. Merujuk data
yang dipaparkan Kemenkes per 31 Januari 2019 terdapat angka kanker payudara 42,1
per 100.000 penduduk dengan rata-rata kematian 17 per 100.000 penduduk dan
kanker serviks sebesar 23,4 per 100.000 penduduk dengan ratarata kematian 13,9 per
100.000 penduduk. Data tersebut diperoleh dari Tirto.Id.com pada tahun 2019 terkait
dengan prevelensi penyakit kanker payudara di indonesia. Kemudian menurut data
yang diperoleh dari suara.com pada rabu,11 juli 2018 Rumah Sakit Kanker
Dharmais Jakarta sebagai rumah sakit pusat rujukan penderita kanker di indonesia,
dan dari semua kasus rujukan ada 42% diantaranya adalah kanker payudara. Hal ini
disampaikan oleh Prof. Dr. H. Abdul Kadir Ph. D, Sp. THT-KL(K) selaku Direktur
Rumah Sakit Kanker Dharmais.(Rahmad Cahyo, 2019).

1.2 RUMUSAN MASALAH

a) Bagaimana Konsep keperawatan dari CA mamae di kalangan Komunita?
 b) Bagaimana cara kita mengkaji dan mengumpulkan nya menjadi 1 Asuhan
Keperawatan komunitas?
1.3 TUJUAN
a) Untuk mengetahui konsep keperawatan Komunitas CA mamae dalam
komunitas
b) Untuk mengetahui cara kita mengkaji dan mengumpulkan data menjadi satu
(1) Asuhan keperawatan Komunitas.
 BAB II
PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

2.1 STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. S
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 48 tahun
d. Agama : Islam
e. Suku : Indonesia
f. Pendidikan : SMA/sederajat
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Desa Pelita Jaya
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan ket

1 Risma 42 Perempuan Isteri Islam SMA IRT

2 Indah 15 Perempuan Anak Islam SMP Siswa

3 Dimas 10 Laki-laki anak Islam SD Siswa

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) : The Nuclear family (keluarga inti)

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

2.2 KEBUTUHAN NUTRISI

1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup

2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

 a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

4. Makanan yang disajikan memenuhi Sajian 4 Sehat 5 Sempurna :

Jika ya, apa saja yang disajika, tuliskan …………
Jika tidak,
tuliskan alasan : keterbatasan ekonomi
makanan yang biasa disajikan : sayur kangkung, nasi, tahu/tempe, kadang-kadang
makan ikan

2.3 KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
Keluhan yang dialami tentang tidur : terkadang kurang tidur karena bekerja mulai dari
subuh hingga malam
2.4 AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a. Ya b. Tidak

2.5 EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan atau alokasi dana untuk pemeliharaan
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak, karena uang yang di dapatkan hasilnya digunakan untuk kebutuhan
hidup sehari-hari
 4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES/BPJS d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, isteri

2.6 SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya,kami sering melaksanakan kerja bakti bersema masyarakat lainya, isteri saya
juga sering ikut pengajian bersama di desa
b. b. Tidak, alas an …….

2.7 PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di
luar pendidikan formal ? a.Ya b. tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b.
Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota

keluarga ?
a. Positif b. Negatif c. Lain-lain,terkadan anak saya yang
paling besar ikut bersama saya berdagang di pasar
5. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah dalam radius 10 km dari rumah saudara?
a.Ada, SD b. Tidak
6. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
2.6 Ya b. Tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
 a. UKS c. UKGS e. PMR

b. Pemeriksaan kesehatan d. Dokter kecil f. Lain2 :

………………………………………………….

2.8 PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
2.8.1 Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka b. Tertutup
2.8.2 Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah
b. Bahasa Indonesia
c. Lain-lain,menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

2.9 SPIRITUAL
2.9.1 Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya b. Tidak
2.9.2 Jika tidak, sayaterkadang tidak sholat karena sibuk dengan pekerjaan berdagang,
namun saya selalu menekankan kepada kedua anak saya untuk tidak meninggalkan
shalat dan alhamdulillah kedua anak saya menerapkannya

2.10 FAKTOR LINGKUNGAN

a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
 b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan
………
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan
………
b. Tersendiri
3. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
a. Ya b. tidak

4. Jumlah kamar ? luas : 2x3 kapasitas : 4 orang

5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
6. Luas pekarangan:13m2
7. Luas bangunan :28m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri

b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng

b. Seng d. Lain - lain : .............

10. Dinding rumah terbuat dari :
a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain

11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak

12. Luas ventilasi seluruh : 2,323 m
13. a. < 20 % luas lantaib. ≥ 20 % luas lantai
14. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak

15. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak
16. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

17. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)

a. Baik b. Kurang c. cukup

18. Penerangan :
a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

19. Lantai:
a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

20. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam

b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

21. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

22. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah

d. pasir

23. Kebersihan halaman :

a. Bersih c. tidak ada halaman

b. Tidak bersih
 24. Pemanfaatan halaman rumah
a. tidak dimanfaatkan c. untuk kandang ternak

b. untuk perkebunan d. untuk perikanan

b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

a. Yab. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tanda silang bisa lebih dari 1 kondisi)

a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e.

bersih/tidak ada jentik

7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,………………….

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
 b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................

c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c. Pompa air g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m

c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya
b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat penampungan sampah :
a.Ada b.Tidak ada
 2. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar d. Di sungai

b. Ditimbun e. Di sembarang tempat

c. di laut f. diselokan
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
a.Banyak lalat b.Bau busuk c.Banyak kecoa d. Terpelihara

4. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
a. Ya b.Tidak
Bila ya, sumber dari :a. Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..

5. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
a. Ditutup b.Dibuang di tempat penampungan sampah
c.sampah ditimbun

e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak

Jika Ya,

Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c.

Lainnya, Tuliskan...........

Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c.

Menumpang

Jika Tidak, BAB dimana ?

a. Selokan c. Sembarang tempat

e.Lain2 : .........................
b. Sawah d. Aliran bak penampungan
2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter
b. < 10 meter
 f) KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah b.Didalam rumah c. Menempel rumah
Jika diluar rumah, tuliskan jaraknya dari rumah dan pemukiman………………

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?

a. Ditampung c. dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain-nya, tuliskan ……………….

2.11. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio g. Telepon/HP
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. Andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e.Naik andong
c. Naik sepeda motor f.Angkutan umum

2.12. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
 e. Diare i. Lain-lain, Ca Mamae
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, Ca Mamae
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga?
a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?

a. Ya b. Tidak
10. Jika jawaban no.9 adalah ya, dari mana keluarga mendapat informasi tentang
kesehatan ?
a. Radio e. Koran / Majalah
b. Televisi f. Papan pengumuman RW / desa
 c. Penyuluhan Puskesmas /posyandu g. Lain2 : ……………
d. Mahasiswa KKN/PBL
11. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas?
a. Ya, < 1 bulan sekali c.Ya, 1 bulan sekali
b. Ya, jika dipanggil d. Tidak pernah
12. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

13. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

14. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
a. Ya c. Ya, secara Individu
b. Ya, secara kelompok d. Tidak
15. Jika jawaban no.14 adalah Ya, kira-kira topic seperti apa yang anda butuhkan dan apa
alasanya : topik semacam kesehatan payudara, karena saya mengalami penyakit yang
berhubungan dengan payudara
16. Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal anda : sekitaran 30 meter
17. Saudara menjangkau pusat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
a. Jalan kaki c. Naik sepeda e. Pete2
b. Naik mobil.motor pribadi d. Ojek/becak f. Lain-lain,kadang jalan
kaki kadang juga nak kenderaan orang, numpang.

18. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan?

a. Ada b. Tidak

19. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............

20. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

21. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas
 b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

22. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a. Sudah b. Belum

23. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil d. Deteksi dini tumbuh
beresiko kembang bayi&balita
b. Sistem 5 meja e. senam hamil
dalam posyandu f. Senam lansia
c. Imunisasi g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan …….
24. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
1. Ada b. Tidak
25. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan?
a. Sudah b. Belum
26. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
27. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak

28. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap
29. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya b.tidak c. Kadang-kadang
30. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
31. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Dirujuk ke Rumah sakit
b. Minta bantuan dukun lain e.Lain-lain,sebutkan..............
c. Minta bantuan bidan
32. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
33. Jika ada, siapa ?
 a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Anak
c. Neonatus
34. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c. Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

2.13. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

a) KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak

Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan berikut :

( ) TB ………….. cm ( ) BB …………. kg ( ) TD ……………
mmHg

2. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

3. Hamil yang keberapa saat ini........................

4. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
5. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a.Ya b. Tidak

6. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................

7. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin?
a.Ya b. Tidak

8. Jika ya, dimana ?

 a. Bidan d. Rumah sakit
b. b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
9. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
10. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X b. 2 x c. Tidak pernah
11. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................

12. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:

a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
13. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................

14. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan

a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
15. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
16. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
17. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
18. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
19. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
20. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
21. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
23. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya b. Tidak
24. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia c. Usia <
b. Memiliki 20 th dan > 35 th
penyakit kronis d. Riwayat
(penyakit jantung, asma, obstetrik buruk
hipertensi, DM) e. Lain-
lain, sebutkan…
25. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................

27. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak
28. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat

29. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya b. Tidak
30. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................
 31. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar
kehamilan?
a. Ya b. Tidak
32. Jika Ya, oleh siapa ?
a. Bidan c. Perawat Puskesmas e. Lain-lain,
tuliskan ………..
b. Mahasiswa KKN/PBL d. Kader Kesehatan
33. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh ditandai lebih dari satu)
a. Perawatan payudara d. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
Lain-lain……………
b. Senam hamil/nifas e. Persiapan persalinan
c. ASI Gizi f. ibu hamil

b) IBU NIFAS

1. Adakah ibu nifas ?a. Ada b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam b. 24 jam c. 6 hari – 6
pertama - 6 hari minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau
d. Putting lecet menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………………
c. Tidak diberi petugas kesehatan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis d. Eklamsi
b. Mastitis e. Perdarahan
f. Engorgement h. Infeksi
g. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
c. Preeklamsi
c) IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak

d) KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
 a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan

4. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

2.14 .BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0–7 c. 1
hari –
b. 8 – 28
hari
 12
bulan
d. 1–5
tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan
4. Adakah Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Ten b. Non tenaga ke
aga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a. Ya T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi b. Letak sungsan
besar c. Lilitan tali pus
d. Lain – lain seb
21. Riwayat kelahiran
a. Spo b. Dengan tindak
ntan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC b. VE
 c. Forc d. Lain –lain seb
hep
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB b. BCG
I c. Polio I
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BG c. Tetanus neona
M d. BBLR
b. Neo e. Lain –lain seb
natus dengan poenyakit

2.15 .BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak

3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas c. Ke Dokter
b. Ke Rumah Sakit d. Ke perawat
 e. Ke dukun f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak

5. Jika tidak alasannya ?

a. Hilang d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………
c. Tidak diberi petugas
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. c. e.
b. d. f.
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IV
e. Polio II k. HB III
f. HB II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG e. Polio II i. DPT II
b. Polio I f. DPT III j. HB III
c. DPT I g. HB II k. Polio III
d. HB I h. Polio IV l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
 a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. lain-lain sebutkan ......................

2.16 .BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d.Tidak sempat
b.Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Imunisasi ?
 a. Lengkap b. Tidak lengkap
8. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
9. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
11. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
12. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

2.17 . STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Anak ke berapa dan umur?.........

2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir? TB : cm
BB : kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB : cm
BB : kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan? ( ) Ya (
) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah Tidak, alasannya,……………………………………………

5. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak , apa alasannya……….

Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?

 ( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-
turun)

( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain - lain sebutkan,

…

6. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, alasannya :

( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika

( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal

7. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada

bayinya?
( ) 3 bulan ( ) 6 bulan ( ) > 6 bulan( ) Lain-lain.........................

8. Apakah ibu memberikan makanan pendamping selain ASI pada

bayi? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.7 adalah Ya, sejak bayi umur
berapa?.........................................................

Jika jawaban no.7 adalah Tidak,

alasannya............................................................................

9. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2

Kali ( ) 3 Kali ( )4 kali ( ) Lain-lain..........
10. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (ASI/bubur/nasi ( ) Makanan pokok+protein
hewani/nabati+sayur / buah ( ) Lengkap semua sumber gizi+susu ( ) Lain-
lain, sebutkan…………………………………….

11. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan.minuman

tertentu? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah Ya , jenis makanan/minumannya
adalah…………………………………………..

12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?

( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
 ( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………

13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : (

) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no.13 adalah Ya, vitamin jenis apa yang diberikan dan
siapa yang memberikan? Sebutkan
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita ibu dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap,
gatal, bisul.

( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare ( ) Lain-

lain , sebutkan………..

2.18. USIA SEKOLAH

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa 2 orang Umur 15 dan 10 tahun
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya,
alasannya………………………………………………………………………………………
……………
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satukali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan

12. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit, seperti kudis, kurap,
gatal, bisul

( x ) Diare ( ) Lain-lain,
sebutkan………………………………………………………

2.19. REMAJA

1. Apakah dalam keluarga ada remaja

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa 1 orang Umur : 15 tahun
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
 a. Ya b. Tidak

6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri
14. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri

( x) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..

15. Jika memiliki masalah, apa yang biasa dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk

( x) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri

( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah

( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
16. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( x ) Membantu orang tua

( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga

( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

2.20. PRE MENOPAUSE

1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

2.21 . ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini

 a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM f. Penyakit jantung k. Penyakit kulit
b. Rheumatik g. PPOM l. Lain–
c. Hipertensi h. TB Paru lain,sebutkan…
d. Osteoporosis i. Penyakit Liver
e. Stroke j. Asma
5. Jika Ya, sebutkan penakitnya dan sudah berapa lama menderita penyakit
tersebut………………..
6. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
7. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
 b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

14. Jika ya, apakah kader aktif ?

a. Ya
b. Tidak
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
16. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan terdekat dalam
setahun terakhir :
( ) 1X ( ) Kalau sakit saja

( ) 2X ( ) Tidak pernah

( ) 3X ( ) Lain-lain...............

17. Bila ya, kemana ?

Posyandu Rumah sakit lain – lain
Bidan/perawat Dokter
Puskesmas Dukun
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.
b.
c.
19. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, tuliskan …
20. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
22. Bentuk bantuan/layanan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
a. Dana sehat d. Panti jompo
b. Pelayanan kesehatan gratis e. Kelompok lansia
c. Penyuluhan kesehatan f. Lain-lain, tuliskan….

Rangkuman Masalah dari hasil Pengkajian secara keseluruhan :

Berdasarkan data pengkajian dan analisa masalah yang dilakukan terhadap keluarga pasien
didapatkan diagnosa keperawatan pada keluarga Tn. S meliputi :

1. Defisit kesehatan komunitas b.d buruknya pengelolaan limbah

sampah
2. Ansietas b.d ketidaktahuan terkait kondisi kesehatan yang di alami
3. Defisit pengetahuan b.d kurangnya minat dalam memperoleh
informasi
 Penentuan Prioritas Masalah Keperawatan Kesehatan Komunitas

N Masalah Kriteria J P
o Kesehatan U R
M I
L O
A R
H I
T
A
S
Kesadaran Motivasi Kemampuan Ketersediaa Beratnya Mempercepa
masyaraka masyarakat perawat dlm n ahli/pihak konsekuensi t
t akan utk memengaruh terkait jika masalah penyelesaiaa
masalah menyelesaika i penyelesain terhadap tdk n masalah
n masalah masalah penyelesaia terselesaika dgn resolusi
n masalah n yg dapat
dicapai
Skor 0-5 (0 terendah, 5 tertinggi)
1 Ansietas 3 3 3 3 2 4 1 2
8
2 Defisit 3 3 2 4 4 4 2 1
kesehatan 0
komunitas
3 Defisit 3 3 1 2 3 4 1 3
pengetahua 6
n
No SDKI SLKI SIKI
1. II. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas Tindakan
Definisi : Observasi :
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman 1. Untuk mencegah ansietas
subjektif individu terhadap objek yang Kondisiemosi dan
memburuk
tidak jelas dan spesifik akibat pengalamansubyektifterhadapobjek
antisipasi bahaya yang memungkinkan 2. Untuk mengetahui terjadinya
yang tidakjelas dan spesifikakibat
individu lakukan tindakan untuk ansietas
mengahadapi ancaman. antipasti bahaya yang
Terapeutik :
memungkinkanindividumelakukan 1. Untuk menumbuhkan rasa
Penyebab :
Tindakan untukmenghadapiancaman
1. Krisis situasional percaya pasien kepada perawat
2. Kebutuhan tidak terpenuhi Kriteriahasil :
2. Untuk mengetahui situasi yang
3. Krisis maturasional Setelah di
menyebabkan ansietas
4. Ancaman terhadap konsep diri lakukantindakankeperawatanselama
5. Ancaman terhadap kematian Edukasi :
3x24 jam 1. Untuk menghindari kecemasan
6. Kekhawatiran mengalami
kegagalan masalah terhadaptingkatansietas dapatte pada pasien
7. Disfungsi sistem keluarga ratasi denganindicator : 2. Untuk mengurangi beban yang
8. Hubungan orang tua-anak 1. Verbalisasikebingungancukupmen
dirasakan pasien
tidak memuaskan
urundariskala 1
9. Faktor keturunan 3. Untuk dapat tetap tenang saat
(temperamen mudah meningkatmenjadiskala4
terjadi ansietas
teragitasi sejal lahir)
2. Verbalisasikhawatircukupmenurun Kolaborasi :
10. Penyalahgunaan zat 1. Untuk mengurangi ansietas
11. Terpapar bahaya lingkungan dariskala 1 meningkatmenjadiskala
 (mis. toksin,volutan, dan lain- 4
lain)
12. Kurang terpapar informasi 3. Perilakugelisahcukupmenurundaris
kala 1 meningkatmenjadiskala 4
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
4. Perilakutegangcukupmenurundaris
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan kala 1 meningkatmenjadiskala 4
akibat dari kondisi yang
dihadapi 5. Frekuensipernapasancukupmenur
3. Sulit berkonsentrasi undariskala 1
Objektif meningkatmenjadiskala 4
1. Tampak gelisah
Objektif : 6. Frekuensinadicukupmenurundaris
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang kala 1 meningkatmenjadiskala 4
3. Sulit tidur
7. Tekanandarahcukupmenurundaris
Gejala dan Tanda Minor kala 1 meningkatmenjadiskala 4
Subjektif :
1. Mengeluh pusing 8. Konsentrasicukupmebaikdariskala
2. Anoreksia
1 memburukmenjadiskala 4
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
9. Pola tidurcukupmebaikdariskala 1
Objektif :
1. Frekuensi napas meningkat memburukmenjadiskala 4
 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaphoresis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
2. Defisit kesehatan komunitas Status Kesehatan Komunitas Pengembangan Kesehatan Masyarakat
(D.0110) Definisi : (I.14547)
Definisi : Kondisikesejahteraanfisik, mental, dan Definisi: Memfasilitasi anggota
Terjadi masalah kesehatan atau faktor sosialkomunitas kelompok atau masyarakat untuk
resiko yang dapat mengganggu 1. Ketersediaan program promosi mengidentifikasi isu kesehatan komunitas
kesejahteraan pada suatu kelompok. Kesehatan dan mengimplementasikan solusi yang
Penyebab cukupmeningkatdariskala 1 ada.
1. Hambatan akses ke pemberi menurunmenjadiskala 4 Tindakan:
pelayanan kesehatan Observasi
2. Kesediaan program proteksi 1. Identifikasi masalah atau isu
2. Keterbatasan sumber daya Kesehatan kesehatan dan prioritasnya
cukupmeningkatdariskala 1
3. Program tidak memiliki
2. Identifikasi potensi atau aset
menurunmenjadiskala 4
 anggaran yang cukup 3. Partisipasidalam program dalam masyarakat terkait isu yang
Kesehatan dihadapi
4. Program tidak atau kurang di
komunitascukupmeningkatdaris
dukung komunitas 3. Identifikasi kekuatan dan partner
kala 1 menurunmenjadiskala 4
dalam pengembangan kesehatan
5. Komunitas kurang puas
4. Keikutsertaanasuransi/jaminan
dengan program yang 4. Identifikasi pemimpin/tokoh
Kesehatan
dijalankan dalam masyarakat
cukupmeningkatdariskala 1
6. Program tidak memiliki menurunmenjadiskala 4 Terapeutik
rencana evaluasi yang optimal 1. Berikan kesempatan kepada
5. Pemantauanstandar Kesehatan
setiap anggota masyarakat untuk
7. Program tidak memiliki data komunitascukupmeningkatdaris
berpartisipasi sesuai aset yang
hasil yang memadai kala 1 menurunmenjadiskala 4
dimiliki
8. Program tidak mengatasi 6. Angka
2. Libatkan anggota masyarakat
seluruh masalah kesehatan mortalitascukupmenurundarisk
untuk meningkatkan kesadaran
komunitas ala 1 meningkatmenjadiskala 4
terhadap isu dan masalah
Gejala dan Tanda Mayor 7. Angka kesehatan yang dihadapi
Subjektif mortiditascukupmenurundarisk
3. Libatkan masyarakat dalam
(tidak tersedia) ala 1 meningkatmenjadiskala 4
Objektif musyawarah untuk
 1. Terjadi masalah kesehatan 8. Angka mendefinisikan isu kesehatan dan
yang di alami komunitas kejadiancederacukupmenurund mengembangkan rencana kerja
ariskala 1
2. Terdapat faktor risiko fisiologis 4. Libatkan masyarakat dalam
meningkatmenjadiskala 4
dan/atau psikologis yang proses perencanaan dan
menyebabkan anggota implememtasi serta revisinya.
komunitas menjalani
5. Libatkan anggota masyarakat
perawatan
dalam mengembangkan jaringan
Gejala dan Tanda Minor masyarakat
Subkeltif
6. Pertahankan komunitas yang
(tidak tersedia)
terbuka dengan anggota
Objektif
masyarakat dan pihak-pihak yang
1. Tidak tersedia program untuk
terlibat
meningkatkan kesejahteraan
bagi komunitas 7. Perkuat komunikasi antara
individu dan kelompok untuk
2. Tidak tersedia program untuk
bermusyawarah terkait daya tarik
mencegah masalah kesehatan
yang sama
komunitas

8. Fasilitasi struktur organisasi untuk

3. Tidak tersedia program untuk
 mengurangi masalah meningkatkan kemampuan
kesehatan komunitas berkomunikasi dan bernegosiasi

4. Tidak tersedia program untuk 9. Kembangkan strategi dalam

mengatasi masalah kesehatan management konflik
komunitas
10. Persatukan anggota masyarakat
Kondisi Klinis Terkait dengan cita-cita komunitas yang
1. HIV/AIDS sama

2. Penyalahgunaan zat 11. Bangun komitmen antar anggota

masyarakat
3. Penyakit menular seksual
12. Kembangkan mekanisme
4. Kehamilan diluar nikah
keterlibatan tatanan lokal,
5. Gizi buruk regional bahkan nasional terkait
isu kesehatan komunitas.
6. ISPA

7. Severe Acute Respiratory

Syndrome (SARS)

3. Defisit pengetahuan(D.0111) Tingkat Pengetahuan Edukasi kesehatan

Definisi Definisi : Definisi:
Ketiadaan atau kurangnya informasi Kecukupaninformasikognitif yang Mengajarkan pengelolaan faktor resiko
kognitif yang berkaitan dengan topik berkaitandengantopiktertentu penyakit dan perilaku hidup bersih serta
tertentu. 1. Perilakusesuaianjurancukupmen sehat
Batasan karakteristik ingkatdariskala 1 Tindakan
1. Menanyakan masalah yang menurunmenjadiskala 4 Observasi
dihadapi 1. Identifikasi kesiapan dan
2. Verbalisasiminatdalambelajarcu
2. Menunjukan perilaku tidak kemampuan menerima informasi
kupmeningkatdariskala 1
sesuai anjuran 2. Identifikasi faktor faktor yang
menurunmenjadiskala 4
3. Menunjukan persepsi yang dapat meningkatkan dan
keliru terhadap masalah 3. Kemampuanmenjelasknapenget menurunkan motivasi perilaku
Faktor yang berhubungan ahuantentangsuatutopikcukup hidup bersih dan sehat
1. Gangguan fungsi kognitif meningkatdariskala 1 Terapeutik
2. Gangguan memori menurunmenjadiskala 4 1. Sediakan materi dan media
3. Kurang informasi pendidikan kesehatan
4. Kemampuanmenggambarkanpe
4. Kurang minat untuk belajar 2. Berikan kesempatan untuk
ngalamansebelumnya yang
5. Kurang sumber pengetahuan bertanya
sesuaidengantopikcukupmening
6. Salah pengertian terhadap Edukasi
katdariskala 1
orang lain 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
menurunmenjadiskala 4
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
5. Perilakusesuaidenganpengetahu sehat
ancukupmeningkatdariskala 1 Kolaborasi
menurunmenjadiskala 4 - Tidak tersedia

6. Menjalanipemeriksaan yang
2. Bimbingan Sistem Kesehatan
tidaktepatmenurundariskala 1
Definisi : Mengidentifikasi dan
meningkatmenjadiskala 5
mengembangkan kemampuan utnuk
mengatasi masalah kesehatan.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi masalah kesehatan
individu, keluarga dan
masyarakat.
Terapeutik
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
kesehatan.
Edukasi
- Bimbing untuk bertanggung
jawab mengidentifikasi dan
mengembangkan kemampuan
 memecahkan masalah kesehatan
secara mandiri.
Kolaborasi
Tidak tersedia
 BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Menurut ahli Onkologi Liave dan Rosa (2011, dalam Sari, 2012),mengatakan
keluarga adalah teman terbaik bagi pasien kanker dalam menghadapi
pertempuran dengan penyakitnya. Dukungan keluarga terhadap pasien kanker
sangat dibutuhkan guna mengangkat mental dan semangat hidup pasien. Kanker
merupakan penyakit keluarga dimana setiap orang yang terkena kanker akan
berpengaruh juga kepada seluruh keluarga baik berupa emosional, psikologis,
finansial maupun fisik. Menurut penelitian Supiah &Rahayu (2012) mengenai
hubungan koping dan dukungan sosial dengan body image pasien kanker
payudara post mastektomi di Poli Bedah Onkologi RSHS Bandung menjelaskan
bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara mekanisme koping dan
dukungan sosial dengan body image. Berdasarkan
hasil tersebut, promosi koping yang adaptif dan optimalisasi dukungan sosial
perlu dilakukan untuk meningkatkan kesejateraan psikologis terkait body
image.
3.2 SARAN
Saran dari penulis semoga dalam pembuatan asuhan keperawatan selanjutnya
pembaca dapat mengembangkan dan menemukan referensi terbaru lagi serta
referensi yag akurat dan efektif untuk penanganan CA mamae. Semoga asuhan
keperawatan yang kami buat ini dapat bermanfaat, terutama dapat memberikan
pemahaman walaupun hanya sedikit kepada pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Ashariati. Ami,2013. peranan onkologi medik sebagai bagian dari ‘team work’

onkologi dalam pengelolaan kanker masa kini dan masa mendatang.

Rahmad, Cahyo. (2019). Rumah sakit Kanker Dharmais.

Rasjidi Imam.(2010).kanker Serviks Dalam Buku Epidemiologi kanker pada

wanita, Jakarta, Sagung Seto, Hal 165-166.

Usman,A. G., Saleh, L. M. I., Negri, M.,mangkurat, L., Kalimantan,

P.,&Usman, A. G. (1998). Bab i pendahuluan a.latar belakang . 1-10.