PROPOSAL

“DOCTOR TRAVELING”

A. LATAR BELAKANG
Lembaga Kesehatan Mahasiswa Islam (LKMI) merupakan lembaga
otonom Himpunan Mahasiswa Islam ( HMI).Lembaga ini secara nasional telah
sudah berusia 49 tahun,itu terhitung sejak didirikan pada kongres VII HMI,14
September 1963 di Jakarta.LKMI juiga berjalan atas AD/ART dan GBHO
tersendiri dan bergerak dalam bidang sosial,medis dan non parpol. Lembaga
Kesehatan Mahasiswa Islam ( LKMI) bertujuan untuk meringankan beban
masyarakat yang membutuhkan, terutama untuk hal yang berkaitan dengan
bantuan medis.
Selain melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan sosial dan
medis,, Lembaga Kesehatan Mahasiswa Islam (LKMI) mempunyai beberapa
program kegiatan untuk mempererat persaudaraan dan sebagai ajang untuk
melepas kepenatan dari berbagai kegiatan organisasi.
Kegiatan ini diharapkan dapat menjadi wadah untuk meningkatkan rasa
persaudaraan demi kemanusiaandan memperkuat koordinasi antar anggota
LKMI,Masyarakat dan Tim Medis yang sudah ingin berbagi pengalaman.
Selanjutnya demi kelancaran kegiatan ini, diharapkan bantuan dan dukungan
dari berbagai pihak yang terkait.

B. LANDASAN KEGIATAN
Adapun dasar pelaksanaan kegiatan ini adalah program kerja Divisi
Lembaga Kesehatan Mahasiswa Islam
C. TUJUAN
Tujuan dari kegiatan ini adalah :
1. Mempererat rasa persaudaraandan kemanusiaan dalam LKMI
2. Melaksanakan program kerjadari divisi Bantuan Medis (BANMED)
3. Memberikan pelayanan kesehatan gratis kepada masyarakat

D. MANFAAT KEGIATAN
Manfaat yang didapat dari pelaksanaan kegiatan ini adalah :
1. Masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan gratis
2. Meningkatkan tali persaudaraan antar LKMI
3. Sebagai ajang berkumpulnya anggota LKMI
4. Menjalin silaturahmi dengan masyarakat

E. BENTUK KEGIATAN
1. Nama Kegiatan
Nama kegiatan ini adalah Doctor Traveling dengan tema “Langkah
Kecil Menuju SULTRA Sehat”.
2. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan Doctor Traveling Insya Allah akan dilaksanakan dari tanggal
15-17 April 2019 di Kabupaten Konawe Kecamatan Sampara di Desa
Morosi Sulawesi Tenggara.

3. Penyelenggara Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan oleh anggota Lembaga Kesehatan Mahasiswa
Islam

4. SusunanKegiatan
Uraian Waktu
Jumat, 15 April Berkumpul Dimabes 06.00 – 07.30
2019 Briefing 07.31 – 08.00
Berangkat ke Bombana 08.01 – 14.00
Briefing, Pembagian Posko 14.01 – 14.30
dan Job Desk
Ke Rumah Masing-Masing 14.31 – 15.45
dan Istirahat
Berkumpul ke Posko Utama 15.46 – 16.00
dan Briefing
Persiapan di Lokasi Masing- 16.01 – 17.30
Masing
Kembali ke Posko Utama 17.31 – 18.00
dan Briefing
Sholat 18.01 – 18.30
Makan Malam 18.31 – 19.30
Sholat Isya 19.31 – 20.00
Pembahasan Mekanisme 20.01 – 22.00
Acara
Istirahat 22.01 – 04.30
Sabtu, 16 April Sholat Subuh 04.31 – 05.30
2019 MCK 05.31 – 06.30
Sarapan 06.31 – 07.15
Briefing dan Pembagian 07.16 – 07.45
Posko
Berangkat ke Lokasi Masing- 07.46 – 08.15
Masing
Briefing di Lokasi Masing- 08.16 – 08.25
Masing
Registrasi 08.26 – 10.00
Pemkes dan Sosialisasi 08.31 – 12.00
Ishoma 12.01 – 13.00
Pemkes 13.01 – 16.00
Briefing di Lokasi Masing- 16.01 – 16.30
Masing
Kembali ke Lokasi Awal 16.31 – 17.00
Briefing 17.01 – 17.30
Istirahat, Sholat, MCK 17.31 – 19.30
Makan Malam 19.31 – 21.30
 Istirahat 21.31 – 04.30
Minggu, 17 Sholat Subuh Dan Sarapan 04.31 – 07.30
April 2019 Travelling 07.31 – 10.00
Pulang Ke Kendari 10.01 – 14. 00

5. Peserta Kegiatan
Masyarakat di Desa Lemo, Larette, Terapung dan Lamuare Sulawesi
Tenggara

F. RINCIAN ANGGARAN KEGIATAN

1. Divisi Acara
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga
1. Susu 50 buah Rp3.000,- Rp150.000,-
2. Malkis Roma 50 buah Rp5.000,- Rp250.000,-
3. Beng-Beng 50 buah Rp2.000,- Rp100.000,-
4. Kertas Kado 30 lembar Rp3.000,- Rp 90.000,-
5. Doorprize Rp300.000,-
Total Rp890.000,-

2. Divisi Konsumsi
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga
1. Nasi Ayam 100 dos Rp20.000,- Rp 2.000.000,-
2. Nasi 320 dos Rp12.000,- Rp 3.840.000,-
Tahu+Tempe
3. Air Mineral 5 dos Rp 55.000,- Rp 275.000,-
Botol
4. Air Mineral 10 dos Rp20.000,- Rp 200.000,-
Gelas
5. Teh Celup 3 dos Rp 6000,- Rp 18.000,-
6. Gula Pasir 4 kg Rp15.000,- Rp 60.000,-
7. Pisang 3 sisir Rp15.000,- Rp 45.000,-
8. Minyak 5 liter Rp65.000,- Rp 65.000,-
Goreng
9. Tepung Terigu 2 kg Rp10.000,- Rp 20.000,-
10. Tepung Beras 1 kg Rp10.000,- Rp 10.000,-
11. Garam 1 bungkus Rp 5000,- Rp 5000,-
12. Kopi ABC 5 renteng Rp12.000,- Rp 60.000,-
Mokka
Total Rp 6.598.000,-
 3. Divisi Transportasi
No Kendaraan Jumlah Harga Satuan Total Harga
.
1. Bus 4 unit Rp2.000.000,- Rp8.000.000,-
2. Bahan Bakar 40 liter Rp 10.000,- Rp 400.000,-
Mobil (2 buah
mobil)
3. Bahan Bakar 6 liter Rp 10.000,- Rp 60.000,-
Motor (2 buah
motor)
4. Mobil Open 1 unit Rp1.000.000,- Rp1.000.000,-
Cup
Total Rp9.460.000,-

4. Divisi Publikasi dan Dokumentasi

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga
.
1. Baliho(2x3m) 2 buah Rp150.000,- Rp300.000,-
2. Spanduk(2x1m 5 buah Rp 50.000,- Rp250.000,-
)
3. Kertas Jilid 100 lembar Rp 500,- Rp 50.000,-
Total Rp600.000,-

5. Divisi Perlengkapan

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga

1. Tenda 2 buah Rp150.000,- Rp300.000,-
2. Bensin 2 liter Rp 50.000,- Rp100.000,-
3. Lakban 1 buah Rp 20.000,- Rp 20.000,-
4. Tali Rafia 1 kg Rp 15.000,- Rp 15.000,-
5. Baterai 1 buah Rp 3.000,- Rp 3.000,-
6. Minyak Tanah 5 liter Rp 60.000,- Rp 60.000,-
7. Korek Api 1buah Rp 2.000,- Rp 2.000,-
8. Gelas Plastik 1 pak Rp 20.000,- Rp 20.000,-
9. Sendok Plastik 1 pak Rp 12.000,- Rp 12.000,-
10. Kertas HVS 2rim Rp 40.000,- Rp 80.000,-
11. Amplop 1 pak Rp 20.000,- Rp 20.000,-
Total Rp632.000,-

Daftar Obat-Obatan Pemeriksaan Kesehatan Gratis:

No Nama Obat Jumlah Harga Satuan Total Harga

1 Vitamin B6 15 dos Rp 30.000,- Rp 450.000,-

Betadine/iodine
2 5 botol Rp 14.000,- Rp 70.000,-
Povidone 31ml
 Alkohol 70%
3 5 botol Rp 8.000,- Rp 40.000,-
301ml

4 Loperamide 5 dos Rp 30.000,- Rp 150.000,-

5 NaCl 0,9% 5 botol Rp 11.000,- Rp 55.000,-

Hydrokortisone
6 5 dos Rp100.000,- Rp 500.000,-
Salep

Cloramphenicole
7 5 dos Rp 30.000,- Rp 150.000,-
Salep

Amoxicillin 500 30 dos Rp 30.000,-

8 Rp 900.000,-
mg

9 Amoxicillin Sirup 300 botol Rp 8.000,- Rp 2.400.000,-

Paracetamol 30 dos Rp 15.000,-

10 Rp 450.000,-
250/500 mg

Paracetamol 80 botol Rp 8.000,-

11 Rp 640.000,-
Sirup

12 Alpara 200 strip Rp 10.000,- Rp 2.000.000,-

GG (Gliseril 25 dos Rp 35.000,-

13 Guaikolat) 100 Rp 875.000,-
mg

14 Ambroxol 25 dos Rp 65.000,- Rp 1.625.000,-

Metil prednisolon 60 strip Rp 17.000,-

15 Rp 1.020.000,-
4 mg

Sefadroksil 500 70 strip Rp 11.000,-

16 Rp 770.000,-
mg

17 Salbutamol 4 mg 20 dos Rp 70.000,- Rp 1.400.000,-

Dexametason 0,5 20 dos Rp 20.000,-

18 Rp 400.000,-
mg

19 Bedak Salisil 50 bungkus Rp 7.000,- Rp 350.000,-

Betametashon 70 tube Rp 4.000,-

20 Rp 280.000,-
Salep

21 CTM 80 strip Rp 1.000,- Rp 80.000,-

22 Cetirizin 10 mg 80 strip Rp 5.000,- Rp 400.000,-

23 Captopril 25 mg 30 dos Rp 16.000,- Rp 480.000,-

24 Amlodipin 5 mg 30 dos Rp 20.000,- Rp 600.000,-

25 Furosemid 40 mg 20 dos Rp 15.000,- Rp 300.000,-

26 Antasida Tablet 30 dos Rp 30.000,- Rp 900.000,-

27 Ranitidin 150 mg 30 dos Rp 25.000,- Rp 750.000,-

Omeprazole 40 10 dos Rp 92.000,-

28 Rp 920.000,-
mg

Metoklopramid 150 strip Rp 5.000,-

29 Rp 750.000,-
10 mg

Domperidon 5 10 dos Rp 97.000,-

30 Rp 970.000,-
mg

Asam Mefenamat 30 dos Rp 30.000,-

31 Rp 900.000,-
500 mg

Natrium 25 dos Rp 35.000,-

32 Diklofenak 50 Rp 875.000,-
mg

Meloxicam 15 25 dos Rp 20.000,-

33 Rp 500.000,-
mg

34 Oralit 200 sachet Rp 1.000,- Rp 200.000,-

Zinc (zincer) 20 2 dos Rp278.000,-

35 Rp 556.000,-
mg

36 Tremenza 80 strip Rp 11.000,- Rp 880.000,-

37 Cotrimoxazole 20 dos Rp 35.000,- Rp 700.000,-

Ciprofloxacin 20 dos Rp 70.000,-

38 Rp 1.400.000,-
500 mg

Vitamin B 20 dos Rp 11.000,-

39 Rp 220.000,-
Complex

40 Vitamin C 100 strip Rp 5.000,- Rp 500.000,-

41 Neurosanbe 100 strip Rp 15.000,- Rp 1.500.000,-

42 Vitamin B12 10 dos Rp 47.000,- Rp 470.000,-

Betahistine 30 dos Rp 30.000,-

43 Rp 900.000,-
mesylate/mertigo
 Simvastatin 10 30 dos Rp 40.000,-
44 Rp 1.200.000,-
mg

45 Allopurinol 20 dos Rp 17.000,- Rp 340.000,-

Glibenklamid 5 25 dos Rp 30.000,-

46 Rp 750.000,-
mg

Metformin 500 30 dos Rp 40.000,-

47 Rp 1.200.000,-
mg

48 Asiklofir 400 mg 5 dos Rp 79.500,- Rp 397.500,-

Ketokonazole 20 dos Rp 50.000,-

49 Rp 1.000.000,-
200 mg tablet

Ketokonazole 80 tube Rp 10.500,-

50 Rp 840.000,-
Salep

Mebendazole 100 30 dos Rp 32.000,-

51 Rp 960.000,-
mg

52 Asamfolat (folak) 10 dos Rp 98.000,- Rp 980.000,-

53 Glimepiride 2 mg 20 dos Rp150.000,- Rp 3.000.000,-

54 Gentamisin salep 50 tube Rp 3.000,- Rp 150.000,-

55 Sangobion 80 strip Rp 11.000,- Rp 880.000,-

Minyak Kayu
56 15 botol Rp 7.000,- Rp 105.000,-
Putih 15 ml

TOTAL Rp41.078.500,-

Daftar Alat Yang Digunakan Dalam Pemeriksaan Kesehatan :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Harga

1 Pen Lancets 5 dos Rp 30.000,- Rp 150.000,-

2 Blood Lancets 3 dos Rp 30.000,- Rp 900.000,-

Strip Tes Asam

3 5 dos Rp200.000,- Rp 1.000.000,-
Urat

Strip Tes
4 5 dos Rp200.000,- Rp 1.000.000,-
Kolesterol

5 Strip Tes 5 dos Rp200.000,- Rp 1.000.000,-

 Glukosa

Alat Tes Gula

Darah,
6 5 dos Rp400.000,- Rp 2.000.000,-
Kolesterol Dan
Asam Urat

Plastik Klip
7 3 pack Rp 18.000,- Rp 54.000,-
Ukuran 8,7x13

Plastik Klip
8 3 pack Rp 20.000,- Rp 60.000,-
Ukuran 10 X 15

Lumpang Dan
9 5 buah Ro 75.000,- Rp 375.000,-
Alu13 Cm

10 Kertas Puyer 5 pack Rp 30.000,- Rp 150.000,-

Plester 4,5 M X
11 5 dos Rp 13.000,- Rp 65.000,-
12,5 Cm

Handscoen Non
12 5 dos Rp 50.000,- Rp 250.000,-
Steril

13 Kasakotak Kecil 10 kotak Rp 5.000,- Rp 50.000,-

14 Kapas 100 Gr 5 dos Rp 14.000,- Rp 70.000,-

15 Hypafix 2 dos Rp 75.000,- Rp 150.000,-

TOTAL Rp7.274.000,-

6. Rekapitulasi Dana

No DIVISI BIAYA
1. Acara Rp 890.000,-
2 Konsumsi Rp 6.598.000,-
3 Transportasi Rp 9.460.000,-
4 Publikasi dan Dokumentasi Rp 600.000,-
5 Perlengkapan Rp48.984.500,-
 Total Rp66.532.500,-

Terbilang : Enam Puluh Enam Juta Lima Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Lima
Ratus Rupiah

Bendahara,

Sri Arbiati
ISC 07 321

G. LEMBAR PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL DOCTOR TRAVELING

LEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA ISLAM

Kendari, 28 Maret 2019

 Panitia Pelaksana Doctor Traveling
Lembaga Kesehatan Mahasiswa Islam
KetuaPanitia Sekretaris

Siti Naiman Ayu Andi Tenri Wale

ISC 07 312 ISC 07 316

Mengetahui,

Ketua Umum LKMI Sekretris Umum

LKMI

Muhammad Fadhil Naswin

K1A1 13 036 ISC 06 303

H. SK KEPENGURUSAN
(Terlampir)

I. SUSUNAN KEPANITIAAN
(Terlampir)

J. BENTUK KERJASAMA
 (Terlampir)

K. SURAT KONTRAK KERJASAMA

(Terlampir)

L. LIST DONATUR
(Terlampir)

M. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat demi terlaksananya kegiatan Doctor
Traveling. Semoga dengan tersusunnya proposal ini kegiatan yang akan
dilaksanakan akan berjalan dengan lancar dan sukses seperti apa yang
diharapkan bersama. Kelancaran dan kesuksesan ini tidak akan tercipta tanpa
dukungan semua pihak yang terlibat dan terkait dalam kegiatan ini.

LAMPIRAN I

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 205/SK/PELANTIKAN BP TBM ISCHIADICUS/FK/UHO/XII/2016
Tentang
BADAN PENGURUS
TIM BANTUAN MEDIS ISCHIADICUS PERIODE 2016-2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS HALU OLEO

Dengan senantiasa mengharapkan ridho Allah SWT, Pelantikan Badan Pengurus Tim
Bantuan Medis Ischiadicus Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo, Setelah :
Menimbang : Bahwa untuk kelancaran jalannya roda organisasi Tim
Bantuan Medis Ischiadicus Fakultas Kedokteran Universitas
Halu Oleo, maka perlu ditetapkan Badan pengurus TBM
Ischiadicus FK UHO 2016-2017.

Mengingat : 1. Anggaran Dasar TBM Ischiadicus FK UHO

2. Anggaran Rumah Tangga TBM Ischiadicus FK UHO
3. Aturan Penjelas ART TBM Ischiadicus FK UHO
4. AD-ART BEM FK UHO
5. GBHO DPM FK UHO
6. SK Rektor Universitas Halu Oleo
No.983/UN29/SK/KM/2014

Memperhatikan : Hasil sidang pleno Musyawarah Besar VI Tim Bantuan

Medis Ischiadicus Fakultas Kedokteran Universitas Halu
Oleo
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Badan pengurus TBM Ischiadicus FK UHO periode 2016-
2017 sebagaimana terlampir
2. Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya dan akan
ditinjau kembali bilamana terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di : Kendari
Pada Tanggal : 28 Desember 2016

Dewan Tinggi TBM

Ischiadicus FK UHO Periode
2016-2017

I Putu Wira Putra Suherman

ISC 05 233

BADAN PENGURUS RAJAWALI

TIM BANTUAN MEDIS ISCHIADICUS
PERIODE 2016-2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

KETUA UMUM : NASWIN ( ISC 06 303)

SEKERTARIS : HIJRANUL ARYANTO A ( ISC O6 267)
BENDAHARA : TAJRIANA NURFADHILAH ( ISC 06 253)

DIVISI BANTUAN MEDIS

KOORDINATOR :ANDI UZNUL A ( ISC 06 289)
ANGGOTA :1. MAWAR TRISFEBRIANI (ISC 06 249)
2. SITI ISMINA SARTIKA D ( ISC 06 274)
3. IDA IRMAYANTI ( ISC 06 280)

DIVISI PENDIDIKAN dan LATIHAN

KOORDINATOR : MUHAMMAD HILMY ( ISC 06 283)
ANGGOTA : 1. FIRDA NUR RAHMI ( ISC 06 254)
2. WA ODE RIZKA ( ISC 06 276)
3. RISWANI SENDANA ( ISC 06 270)
4. BENAZIR AMRINISSA ( ISC 06 255)

DIVISI LOGISTIK
KOORDINATOR : LA ODE AHMAD MALIK ( ISC 06 260)
ANGGOTA : 1. SICI ARIFUDDIN ( ISC 06 246)
2. MARDHATILLAH A ( ISC 06 262)
3. NURUL AULIA H ( ISC 06 269)

DIVISI HUBUNGAN LUAR

KOORDINATOR : AMELIA AHMAD ( ISC 06 259)
ANGGOTA :1. KOMANG WIDYASTUTI ( ISC 06 301)
2. EPI PITRIA LA ONGKI ( ISC 06 271)
3. AGNES PUJI TRIA A ( ISC 06 244)
4. MUHAMMAD RIZAL ( ISC 06 251)

DIVISI KESEKRETARIATAN
KOORDINATOR : NUR INDAH SAGALA ( ISC 06 300)
ANGGOTA : 1. SITTI PUTRI UTAMI S ( ISC 06 265)
2. ST. NUR SANTRIAWATI (ISC 06 284)
3. SITI MUSYADA ( ISC 06 277)

DIVISI DANA dan USAHA

KOORDINATOR : ANDI SUCI JUWITA ( ISC 06 306)
ANGGOTA : 1. ZOLANANDA KURNIA ( ISC 06 285)
2. RESKY SESA RINI ( ISC 06 245)
3. NURUL ARDANI ( ISC 06 293)

DIVISI KESEJAHTERAAN ANGGOTA

KOORDINATOR : DITA CITRA PRATIWI ( ISC 06 279)
ANGGOTA : 1. AULIA ARETA RAHMA ( ISC 06 256)
2. NUR MARTINA RUFIA ( ISC 06 281)

DIVISI INFORMASI dan KOMUNIKASI

KOORDINATOR : NI NYOMAN YULITA (ISC 06 263)
ANGGOTA :1. MUH. AYATULLAH (ISC 06 302)
2. RITA RUKMIYANTI ( ISC 06 250)
3. SURYA NINGSIH ( ISC 06 261)
DIVISI SATUAN TUGAS
KOORDINATOR : APRIADIN LA ODE DANE ( ISC 06 252)
LAMPIRAN II

SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 050/SK/ PANPEL- DOCTOR TRAVELING / IX/2017

TENTANG
SUSUNAN KEPANITIAAN DOCTOR TRAVELING
Dengan Rahmat Allah SWT,
Badan Pengurus Tim BantuanMedis ISCHIADICUS FK UHO, setelah :
Menimbang : 1. Bahwa Dalam rangka merealisasikan program kerja Badan
Pengurus Tim Bantuan Medis ISCHIADICUS Fakultas
Kedokteran UHO periode 2016-2017, demi kelancaran dan
realisasi amanah organisasi maka dipandang perlu dibentuk
susunan kepanitiaan DOCTOR TRAVELING
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga TBM
ISCHIADICUS FK UHO.
2. Program kerja Badan Pengurus TBM ISCHIADICUS FK
UHO periode 2016-2017
Memperhatikan : 1. Hasil kesepakatan Badan Pengurus Tim Bantuan Medis
ISCHIADICUS Fakultas Kedokteran UHO.
2. Saran dan usul anggota TBM ISCHIADICUS FK UHO
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Susunan Panitia DOCTOR TRAVELING.
2. Keputusan ini tidak dapat ditinjau kembali kecuali jika
terdapat kekeliruan di dalam penetapannya
Ditetapkan : di Kendari
Waktu : 28 September 2017

Badan Pengurus
Tim Bantuan Medis Ischiadicus
Fakultas Kedokteran UHO
Ketua Umum

NASWIN
ISC 06 303

Tembusan :
1. Dewan Tinggi TBM ISCHIADICUS FK UHO
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

LAMPIRAN Nomor : 050/SK/ PANPEL- DOCTOR TRAVELING / IX/2017

SUSUNAN KEPANITIAAN
DOCTOR TRAVELING
TIM BANTUAN MEDISISCHIADICUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

Pelindung : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo

Penasehat :Wakil
DekanBidangKemahasiswaandanAlumniFakultasKedokte
ranUniversitasHalu Oleo
dr. Ashaeryanto, M. Med.Ed

Pembina :dr. Amiruddin Eso,M.Kes

dr. SatrioWicaksono,M.Sc
dr. Edy Khusnul Mujahid
dr. La Ode Kardin
dr. Rhenyslawaty
dr. Mario Polo Widjaya, Sp.OT.,M.Kes

Penanggung Jawab : Ketua Umum TBMIschiadicus FK U H O

Naswin ISC 06 303

Streering Committee:
Andi Uznul Alriansyah (ISC 06 289)
Hijranul Aryanto Arif (ISC 06 267)
Mawar Trisfebriani (ISC 06 249)
Ni Nyoman Yulita (ISC 06 263)
Muhammad Hilmy (ISC 06 283)
Ida Irmayanti (ISC 06 280)
La Ode Ahmad Malik. S (ISC 06 260)
Siti Ismina Sartika Dewi (ISC 06 274)
Firda Nur Rahmi (ISC 06 254)
Resky Sesa Rini (ISC 07 245)

PANITIA PELAKSANA :
Ketua : Sitti Naiman Ayu Muliana Aksa (ISC 07 312)
Sekretaris : Andi Tenri Wale (ISC 07 316)
Bendahara : Sri Arbiati (ISC 07 321)
1. DIVISI ACARA
Koordinator : Saslialarah (ISC 07 336)
Anggota :Andi Eka Febrianti (ISC 07 330)
Milisia Chintya Maria Tulenan (ISC 07 315)
Islah Amalia (ISC 07 335)
Haidar Humair (ISC 07 323)

2. DIVISI PERLENGKAPAN
Koordinator : Ika Mustika Haringi (ISC 07 334)
Anggota : Iriamana Liasyarah Marudin (ISC 07 317)
Jumadil Rahmat (ISC 07 333)
Muh. FauzanIftihar (ISC 07 319)
Andi Ilmansyah (ISC 07 310)

3. DIVISI KONSUMSI
 Koordinator : Era Utari (ISC 07 318)
Anggota :Arhami Arman (ISC 07 314)
Waode Nurfadilla Silo (ISC 07 328)
Ahmad Salim Taano (ISC 07 338)
Alfitrayana WD Khaerunisa (ISC 07 325)

4. DIVISI DANA DAN USAHA

Koordinator : Iis Ainu Rahma (ISC 07 342)
Anggota : Wa Ode Suharni (ISC 07 311)
Megawati Nur Fitri (ISC 07 317)
Nani Indriani (ISC 07 324
M. FarchanRezika WR (ISC 07 322)
Waode Hediyati Maharani (ISC 07 329)

5. DIVISI PUBLIKASI DAN DOKUMENTASI

Koordinator : Fakhrunisa Witeini Nuzul (ISC 07 313)
Anggota : Alinda Ratna S (ISC 07 331)
Nur Azizah Aulia (ISC 07 343)
Astrid Nabila (ISC 07 320)

6. DIVISI TRANSPORTASI
Koordinator :Fifin Samudra Indah Sari (ISC 07 327)
Anggota : Habri Tri Sakti (ISC 07 332)
Siti Hariyati Nur Amalia (ISC 07 308)
Dwisty Marsya (ISC 07 337)

7. HUMAS
Koordinator : Ascarina Rahyuni (ISC 07 226)
Anggota : Hasni Eki Saputri (ISC 07 145)
JuantriSuciati Kasru l (ISC 07 341)
Waode Siti Rahayu Fathana (ISC 07 339)
Nur Alfiakusumaningsih (ISC 07 309)

LAMPIRAN III

BENTUK KERJASAMA

I. JENIS SPONSOR
 1. Sponsor tunggal adalah pihak swasta yang mensponsori pelaksanaan
kegiatan ini dengan memberikan sejumlah barang/produk atau dana
senilai 75% - 100% dengan perjanjian tertentu.
2. Sponsor utama adalah pihak swasta yang mensponsori pelaksanaan
kegiatan ini dengan memberikan sejumlah produk atau dana senilai 25% -
50% dari biaya pelaksanaan.
3. Co-sponsor adalah pihak swasta yang mensponsori pelaksanaan kegiatan
ini dengan memberikan sejumlah produk atau dana senilai 5% - 25% dari
biaya pelaksanaan.
4. Pendukung adalah pihak swasta yang mensponsori pelaksanaan kegiatan
ini dengan memberikan sejumlah produk atau dana senilai 1% - 5% dari
biaya pelaksanaan.

II. PROSEDUR
1. Pihak panitia menyampaikan penawaran kerjasama sponsor kepada pihak
swasta/lembaga usaha.
2. Pihak swasta/lembaga usaha memberikan tanggapan paling lambat1
minggu setelah diterimanya surat penawaran kerjasama sponsor.
3. Kesediaan menjadi sponsor dibuktikan dengan pengisian formulir yang
telah disiapkan panitia pada bagian belakang proposal.
4. Perikatan dengan pihak sponsor dengan penandatanganan kontrak
kerjasama sponsor.
5. Apabila telah ada perusahaan, instansi atau perorangan yang menjadi
sponsor tunggal maka tidak ada lagi sponsor yang dilibatkan dalam
kegiatan ini.
6. Pencantuman logo sponsor utama pada media promosi masih dapat
diikuti oleh logo sponsor biasa.

LAMPIRAN IV

SURAT KONTRAK KERJASAMA

Memperhatikan dan mempelajari spesifikasi sponsorship, maka dengan ini kami:
1. Nama : ..................................................
2. Pekerjaan/Jabatan : ..................................................
3. Alamat : ..................................................
Bertindak sebagai wakil dari
1. Perusahaan : .................................................
2. Alamat : .................................................
3. No. Telp/HP : ..................................................
Bersedia dan sanggup melakukan kerjasama selaku sponsorship dengan mempelajari
syarat-syarat yang berlaku dalam kerjasama ini.
Adapun jenis sponsor yang kami berikan yaitu:
1. Material : .................................................
2. Jumlah Dana : ...............................................
Demikian surat kontrak kerjasama ini kami buat, semoga kerjasama di antara kedua
belah pihak yang dilakukan dapat bermanfaat bagi kita semua.

Kendari, 2017
Pihak Panitia Pihak Sponsor

(…………....…….) (....………….............)

LAMPIRAN V
LIST DONATUR
NO NAMA NOMINAL KET