Formulir Pemindahan WP
Formulir Pemindahan WP
Nomor LPHt:
(diisi oleh petugas)
B. ALAMAT BARU
Alamat Tempat Tinggal/ Tempat Kedudukan:
Jalan
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kota/ Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
, tanggal
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,