Lampiran II : CONTOH SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………….

Kepala Sekolah…………………………….(diisi nama sekolah) yang bertanda tangan dibawah

ini menyatakan bahwa semua data dalam berkas Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Jalur
Undangan Mandiri yang kami kirim ke UIN Sultan Syarif Kasim Riau :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIS/NISN :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat Rumah :
Adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti data yang kami kirimkan tersebut tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh pihak UIN Suska Riau.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.........………,……………………..2019
Kepala Sekolah,

NIP……………………………………