Weekly objective

5. Understand the principle of leukemia treatment

Radiation therapy -> karna sel-sel leukemia telah menyebar keseluruh tubuh melalui sumsum tulang
menuju organ-organ yang ada di tubuh jadi jenis radiasi yang dipilih radiasi sistemik. bahan radioaktif
sebagai sumber radiasi ditelan seperti obat atau disuntikkan, yang kemudian mengikuti aliran darah
ke seluruh tubuh. Radiasi ini digunakan untuk mengobati kanker thyroid dan non-Hodgkin’s
lymphoma.

 Targeted therapy
 Surgery (rarely) Pembedahan merupakan terapi yang sangat terbatas penggunaannya pada pasien
leukemia. Hal ini dikarenakan sel-sel leukemia telah menyebar keseluruh tubuh melalui sumsum tulang
menuju organ-organ yang ada di tubuh. Terapi pembedahan hanya dilakukan atas indikasi tertentu dan
memiliki risiko tingg
 chemotherapy

(WILLIAMS) Kemoterapi adalah terapi yang menggunakan obat anti kanker yang diberikan ke cairan
serebrospinal, atau melelui aliran darah untuk dapat mencapai ke seluruh tubuh agar terapi yang
diberikan efektif dikarenakan sel-sel leukemia menyebar keseluruh tubuh melalui sumsum tulang
menuju organ-organ yang ada di tubuh melalui aliran darah. Pengobatan dengan kemoterapi pada
leukemia mieloblastik akut diberikan dengan dosis yang tinggi dan di konsumsi dalam waktu yang
singkat. Sedangkan terapi untuk leukemia limfoblastik akut di berikan dengan dosis yang rendah dan
waktu konsumsi yang lama biasanya 2-3 tahun.

Prinsip kerja pengobatan dengan kemoterapi adalah dengan meracuni atau membunuh sel-sel kanker,
mengontrol pertumbuhan sel kanker, dan menghentikan pertumbuhannya agar tidak menyebar, atau
untuk mengurangi gejala-gejala yang disebabkan oleh kanker. Kemoterapi bersifat sistemik, berbeda
dengan radiasi atau pembedahan yang bersifat setempat, karenanya kemoterapi dapat menjangkau sel-
sel kanker yang mungkin sudah menyebar ke bagian tubuh yang lain.

Obat anti chemoteraphy

Dua atau lebih obat sering digunakan sebagai suatu kombinasi. Alasan dilakukannya terapi kombinasi
adalah untuk menggunakan obat yang bekerja pada bagian yang berbeda dari proses metabolisme sel,
sehingga akan meningkatkan kemungkinan dihancurkannya jumlah sel-sel kanker. Selain itu, efek
samping yang berbahaya dari kemoterapi dapat dikurangi jika obat dengan efek beracun yang berbeda
digabungkan, masing-masing dalam dosis yang lebih rendah dari pada dosis yang diperlukan jika obat itu
digunakan tersendiri. misalnya obat yang membunuh sel-sel tumor dikombinasikan dengan obat yang
merangsang sistem kekebalan terhadap kanker

 Alkylating agents

Alkylating memengaruhi molekul DNA, yaitu mengubah struktur atau fungsinya sehingga DNA tidak
dapat membelah. Contoh lain obat golongan ini adalah busolvon, cisplatin dan clorambusil. Obat ini
biasanya digunakan pada kasus leukemia, limfoma non-Hodgkin, myeloma multiple dan melanoma
maligna. Efek sampingnya adalah mual, muntah, rambut rontok, iritasi kandung kemih (sistitis) disertai
terdapatnya darah dalam air kemih, jumlah sel darah putih, sel darah merah, trombosit menurun, dan
jumlah sperma berkurang.

Targeted drugs therapy

The lone exception may be targeted drugs that inhibit signal transduction or angiogenesis; antibodies
such as trastuzumab or rituximab yang bisa menunjukan pembatasan terhadap aktivitas tumor tetapi
dapat juga secara signifikan meningkatkan agen sitotoksik. Individual agents yang dikombinasikan harus
dipilih berdasarkan perbedaan mechanism of action nya dan pada mekanisme resisten seperti pada
multidrug resistance (MDR)

Kalo di LECTURE dr THEO

CHEMOTERAPY REGIME :

 ADRIAMYCIN-> DOXORUBICIN, HYDROXYDAUNORUBICIN (dikenal dgn CHOP)

 BLEOMYCIN -> Bleomycin is a mixture of cytotoxic peptides produced by the fungus
Streptomyces verticillis. Because it has antitumor activity with minimal marrow toxicity, it is
commonly used as part of combination regimens (such as ABVD) to treat Hodgkin lymphoma
and with cisplatin and vinblastine to treat germ cell tumors. Bleomycin acts by causing both
single- and double-strand breaks in DNA. These breaks form as a consequence of a bleomycin–
Fe (II) complex that binds to DNA and undergoes redox cycling with molecular oxygen.
Bleomycin may be administered intravenously or intramuscularly in doses of 10 to 20 U/m2 per
week to cumulative doses of 250 U for systemic therapy, as well as intrapleurally or
 intraperitoneally for control of malignant effusions. The half-life of drug elimination from plasma
is estimated to be 2 to 3 hours. After a single intravenous injection, more than half the dose is
excreted, unchanged, in the urine within 24 hours. Bleomycin elimination may be markedly
impaired in patients with poor renal function; such patients are at risk of overwhelming skin and
lung toxicity.
 VINBLASTINE
 DACARBAZINE -> procarbazine

Selain itu ada cell cycle specific agent

Methotrexate continues to be a key drug in the induction and maintenance therapy of ALL, in the
intrathecal prophylaxis and treatment of CNS leukemia, in the primary treatment of CNS lymphomas,
and in combination therapy of high-grade lymphomas.

Methotrexate enters cells through an active uptake process mediated in most tumor cells by the
reduced folate transporter and is actively effluxed from cells by the MRP class of exporters. By virtue of
its 4-amino substitution, methotrexate potently inhibits the enzyme DHFR, which recycles oxidized
dihydrofolate to its active tetrahydrofolate state. Inhibition of DHFR leads to rapid depletion of the
intracellular tetrahydrofolate coenzymes required for thymidylate and purine biosynthesis. As a result,
DNA synthesis is blocked and cell replication stops

 Obat antimetabolit

Antimetabolit adalah sekumpulan obat yang memengaruhi sintesis DNA atau RNA dan mencegah
perkembangbiakan sel. Obat golongan ini menimbulkan efek yang sama dengan alkylating agents. Efek
samping tambahan terjadinya ruam kulit, warna kulit menjadi lebih gelap (meningkatkan pigmentasi),
atau gagal ginjal. Contoh obat ini adalah methotrexate, gemcitabine, leucovorine merkaptopurin yang
digunakan pada leukimia serta tumor payudara, ovarium dan saluran pencernaan.

 Antibiotik antitumor

Obat ini juga memengaruhi DNA dan mencegah tumor berkembang biak dan dengan cara kimiawi
mencegah produksi enzim-enzim serta mengubah membran sel. Contohnya adalah doxorubicine dan
idarubicin yang digunakan untuk berbagai macam jenis kanker. Efek sampingnya sama dengan alkylating
agents. Kepada penderita leukimia limfoblastik akut dapat diberikan asparagin diperlukan oleh leukimia
untuk melangsungkan pertumbuhannya. Efek sampingnya berupa reaksi alergi yang bisa berakibat fatal,
hilangnya nafsu makan, mual, muntah, demam, kadar gula darah tinggi.

 Mitotic spindle

Golongan obat-obat ini berikatan dengan protein mikrotubuler sehingga menyebabkan disolusi stuktur
mitotic spindle pada fase mitosis. Contoh obat ini adalah vincristine, vinblastine, plakitaxel dan
docetaxel.

 Analog platinum
Analog platinum adalah senyawa-senyawa yang mengandung unsur logam platinum. Senyawa-senyawa
ini bekerja dengan cara membentuk rantai silang antara DNA dengan platinum sehingga sel kanker tidak
dapat melakukan pembelahan dengan benar dan proses perkembangbiakannya menjadi terhambat.
Contohnya adalah carboplatin, cisplatin dan oxaliplatin.

 Hormonal

Pemberian inhibitor hormon menimbulkan ketidakseimbangan hormon- hormon dalam badan. Ternyata
hal ini dapat mempengaruhi pertumbuhan sel-sel kanker dalam jaringan-jaringan yang peka terhadap
hormon. Mekanisme kerja inhibitor hormon ini adalah hormon akan berikatan dengan reseptor protein
(estrogen, progesteron, kortikosteroid, androgen) pada sel kanker. Contohnya adalah prednisone,
hidroksiprogesteron kaproat, Medroksiprogesteron asetat dan tamoksifen
 Bone marrow transplantation or peripheral blood stem cell transplantation (also known as a stem
cell transplant) 
 Stem cell transplantation (SCT), sometimes referred to as bone marrow transplant, is a procedure in
which a patient receives healthy stem cells to replace damaged stem cells.
 Before SCT, the patient receives high doses of chemotherapy, and sometimes radiation therapy, to
prepare the body for transplantation. This is called "conditioning treatment." After the stem cells are
infused into the patient’s bloodstream, they travel to the bone marrow and begin the process of
forming new, healthy blood cells including white blood cells, red blood cells and platelets. This
process is called “engraftment.”
The main types of SCT are:

 Autologous transplantation uses the patient’s own stem cells. These cells are removed, treated
and returned to his or her own body after a conditioning regimen.
 Allogeneic transplantation uses stem cells from a donor. A donor may be a family member or
someone who is not related to the patient.
 o Reduced-intensity stem cell transplantation. Like allogeneic transplant, the stem cells
are from a healthy person (the donor), but the chemotherapy given is less intensive.
A syngeneic transplantation is much less common. Syngeneic transplantation is rare for the simple
reason that it's only used on identical twins. In addition, the donor twin and the recipient twin must
have identical genetic makeup and tissue type.

Kemoterapi pada ALL Secara tradisional, empat fase pengobatan ALL adalah induksi, konsolidasi,
pemeliharaan, dan profilaksis sistem saraf pusat. Pasien dengan ALL memerlukan perawatan di rumah
sakit untuk kemoterapi induksi, dan mereka memerlukan pendaftaran kembali untuk kemoterapi
konsolidasi atau untuk pengobatan efek toksik dari kemoterapi. Intervensi bedah mungkin diperlukan
untuk penempatan kateter vena sentral, seperti lumen tripel, kateter Broviac, atau Hickman.

Fase induksi Terapi induksi standar biasanya melibatkan rejimen empat-obat: vincristine, prednisone,
anthracycline dan L-asparaginase atau rejimen lima obat: vincristine, prednisone, anthracycline,
siklofosfamid, dan L-asparaginase diberikan selama 4-6 minggu. Menggunakan pendekatan ini, remisi
lengkap diperoleh pada 65-85% pasien. Pada fase ini juga dilakukan profilaksis pada susunan saraf pusat
yaitu berupa pemberian methotrexate. Kecepatan dimana penyakit pasien memasuki remisi lengkap
berkorelasi dengan hasil pengobatan. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pasien yang
penyakitnya remisi lengkap dalam waktu 4 minggu terapi memiliki kelangsungan hidup bebas penyakit
dan kelangsungan hidup secara keseluruhan yang lebih lama daripada mereka yang penyakitnya
memasuki remisi setelah 4 minggu pengobatan. Dalam sebuah studi besar Perancis, pasien dengan lebih
dari 5% sel blas di sumsum tulang mereka pada hari 15 memiliki tingkat respon yang lebih rendah (34%
vs 91%), kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan yang lebih
buruk daripada pasien dengan blas rendah pada hari 15.

Fase konsolidasi Segera setelah penderita mengalami pemulihan baik klinis maupun laboratories dan
mencapai remisi komplit, terapi fase intensifikasi dapat dimulai. Hal ini dilakukan atas dasar penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa apabila terapi dihentikan setelah induksi remisi maka segera terjadi
relaps. Tujuan dari tahap ini adalah menurunkan keberadaan dan menghilangkan sel pokok (stem cell)
leukemia. Obat-obatan yang digunakan antara lain, methotrexate, 6 merkaptopurin (6-MP), dan
siklofosfamid.

Fase pemeliharaan Tidak seperti keganasan yang lain pada LLA diperlukan waktu yang panjang untuk
mempertahankan kesembuhan. Hal ini ditujukan untuk membunuh sel blas dan memelihara sel sumsum
tulang yang normal disamping untuk mempertahankan respon imum penderita. Pada umumnya
pengobatan berlangsung 2 sampai 3 tahun. Fase ini dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir
dengan methotrexate dan merkaptopurin (6-MP).

Fase Reinduksi Reinduksi dimaksudkan untuk mencapai remisi yang biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan
dengan pemberian obat-obatan seperti pada induksi selama 10-14 hari. Reinduksi diberikan tiap 3 bulan
sejak pemberian vincristine terakhir. Pada fase ini obat yang diberikan adalah vincristine dan
prednisone. Profilaksis terhadap sistem saraf pusat juga diberikan berupa pemberian methotrexate

CLL – Treatment

- Chemotherapy: Purine analogs, Alkylating agents, Corticosteroids

- Monoclonal antibodies to surface epitopes anti-CD20 (Rituximab, Ofatumumab) anti-CD52

(Alemtuzumab) used in chemo-refractory CLL

- Targeted therapy Btk inhibitors (Ibrutinib) PI3K inhibitors (Idelalisib) Bcl2 antagonists (Venetoclax)

- Stem cell Transplantation

– combinations

ALL – Treatment

- Chemotherapy: Vincristine, Doxorubicin, Cytarabine etc. pediatric and adult patients

- Targeted therapy BCR-ABL inhibitors for Ph+ ALL

- Stem cell Transplantation

- combinations

AML – Treatment

- Chemotherapy: Vincristine, Doxorubicin, Cytarabine etc. pediatric and adult patients

 - Targeted therapy ATRA/Arsenic Trioxide in APL

- Stem cell Transplantation

- combinations

 Medications (to prevent or treat damage to other systems of the body caused by leukemia
treatment)
 Medications (for nausea and side effects of treatment)
 Blood transfusions (red blood cells, platelets)
 Antibiotics (to prevent or treat infections)
 Continuous follow-up care (to determine response to treatment, detect recurrent disease, and
manage late effects of treatment

6. Able to describe the biomolecular of leukemia

Cancer genetic .org

Ada 162 mutasi genetic dan abnormal protein expression dari leukemia

The number of Human Stem Cells, as with many other cell types, is also regulated by programmed cell
death or apoptosis. Preventing apoptosis by transgenic expression of the antiapoptotic protein Bcl-2 in
LT-HSCs has been shown to cause a gradual increase in LT-HSC frequency, which takes place without
malignant transformation and despite Bcl-2-mediated decrease of LT-HSC entry into the cell cycle. Jdi
karna ada si Bcl-2 di LT-HSC jadinya dia prevent apoptosis pada proses transgenic expression.

Origin of the LSC. A given leukemia can be viewed as a newly formed abnormal hematopoietic tissue
initiated by a few LSCs that undergo an aberrant and poorly regulated process of organogenesis
analogous to that of normal HSCs. LSCs can either be HSCs, which have become leukemic as the result of
accumulated mutations, or more restricted progenitors, which have reacquired the stem cell capability
of self-renewal. Regardless of their origin, both types of LSCs give rise to similar end-stage leukemias.

Deregulated pathways leading to leukemia. Although leukemias are heterogeneous in terms of

phenotypes, there are general mechanisms underlying leukemic transformation such as increased cell
survival, increased proliferation capacity, increased self-renewal capacity, genomic instability, and
prevention of differentiation. Examples of such deregulated mechanisms and/or signaling pathways that
have been found in various types of leukemias are indicated.
7. Able to describe the difference of normal leukocyte and leukemic cells

Blood smear

Normal leukemic

The normal patient's blood smear shows normal rbc platelets, although it wouldn't be abnormal to find
one or two lymphocytes in the smear. The ALL patient, by comparison, has a significant number of
purple-stained lymphoblasts in the bloodstream, each with poorly defined cell boundaries. The
appearance of lymphoblasts varies widely from patient to patient. Some ALL patients have normal-
looking lymphoblasts, whereas others have lymphoblasts with unusual nucleus/cytoplasm ratios,
misshapen nuclei, or "fuzzy" cell borders.

Normal bone marrow cell

The two images at left are from needle aspiration biopsies of human bone marrow, a medical procedure
that pierces the bone marrow with a thin needle to collect cells for examination. The cells are then
smeared on a slide for examination under a microscope. The image on the left shows normal bone
marrow cells and a moderate number of lymphocytes (the purple-stained cells) well distributed
throughout the smear. In the blood smear of an ALL patient, as seen at right, lymphoblasts and
undeveloped lymphocytes dominate and are present at unusually high concentrations. Lymphoblasts,
which give their name to acute lymphoblastic leukemia, are lymphocytes that have enlarged to fight off
antigens. In leukemic marrow, however, malignant lymphoblasts reproduce uncontrollably, even in the
absence of antigens.

ALL bone marrow

In normal bone marrow, seen center right, many different cell types are present, and the large, white
blood cells are distributed in great quantity throughout the marrow. The different cell types in marrow
can be seen at center in an illustration of bone marrow. In the marrow of an ALL patient, far right, the
cells are very dense and lymphoblasts dominate. This is especially apparent when you examine the small
number of white blood cells that remain. The consequences of lymphoblast growth is that the stem cells
needed to produce red blood cells and healthy white blood cells are squeezed out of the marrow, with
the cancerous cells consuming their nutrients and space.

Csf PASIEN ALL

Acute lymphoblastic leukemia also raises the number of lymphoblasts in the cerebrospinal fluid of
patients. In normal cerebrospinal fluid, lymphocytes and other cells are present, but only in low
numbers. In the photograph at left, the purple-stained cells again represent lymphocytes, which are
present in abnormally high levels.

8. Able to differentiate Hodkins Disease and Non Hodkins lymphoma

– Hodgkins hanya 12% of Lymphoma, One of the most curable, Presence of Reed-Sternberg cell
(Distinctive B-lymphocytes), spreads through orderly way jadi dia nyebarnya Cuma ke sekitar lymph
node atau ke jaringan/organ terdekat dari lymph node

– Non-Hodkins masuk dlm Majority of lymphoma cases dengan 14 types of B-cell , sisanya Other types
are T-cell and NK cell dan Spreads through the lymphatic system in a less orderly way nyebarnya wide
bisa spleenohepatomegaly bahkan bisa infiltrasi ke bone marrow
HODGKIN LYMPHOMA

 The incidence of HL has been linked to several factors, including environmental,social

status,infectious agent, and genetic propensity.
 Patients who have had infectious mononucleosis or have positive test for prior Epstein – Barr
virus (EBV) infection have 3 fold increased risk for the developing the disease.

Diagnosis and classification:

 HL present in isolated or mediastinal lymph nodes.

 Symptoms also occur is the B symptoms.
 And the diagnosis made by FNAB and the presence of classic Reed Sternberg Cell.
Reed stengberg cells and Lymphocytic/histocytic cell:
Learning Objectives

1. Differential diagnosis of Leukemia (dan cara bedain dengan leukemia bagaimana)

Leukemia and lymphoma

Krna lymphoma reaksi antara RS cell dgn jaringan limfa kecuali cancer selnya udah metastasis ke bone
marrow

Meskipun pada Lymphocytic Leukemia and Lymphoma keduanya hasil dari transformasi sel malignant
lymphocyte perbedaannya

• The disease started from a lymphocytic cell in a lymph node or other part of the Lymphatic System (LS)
– Lymphoma (kalo lymphoma suatu penyakit karena abnormalitas dari lymphocytic cell di lymph node
atau lymphatic system) sedangkan leukemia disebabkan oleh lymphocytic cell di yang ada di bone
marrow
• The disease started from a lymphocytic cell in Bone marrow (BM) – Leukemia

some leukemias and lymphomas are so similar, they may be considered the same disease, but are
named depending on whether they are found in the blood or in the lymph system . For instance, chronic
lymphocytic leukemia and small lymphocytic lymphoma affect the same kind of cells—small
lymphocytes—and are often considered different versions of the same disease. A definitive diagnosis
may require a bone marrow biopsy or a procedure called flow cytometry, in which cancerous cells are
analyzed with a laser

multiple myeloma vs leukemia

MM ; Keganasan sel plasma dalam sumsum tulang yang menghasilkan protein abnormal dalam plasma
atau urin.  cancer develops in the bone marrow and affects plasma cells, When plasma cells become
cancerous, they may accumulate in the marrow and damage or weaken bone and cause pain. Cancerous
plasma cells also produce faulty antibodies, which make it hard for the body to fight infections

1. pelepasan produk sel myeloma berupa :

a. Imunoglobulin monoklonal dalam serum (M-protein)
b. Free light chain, dimana :
i. Dikatabolisir dalan jaringan sehingga menimbulkan amiloid
ii. Dibuang ke urine berupa proein Bence-Jones

KALO DI MM BISA Gagal ginjal, akibat ADA FREE light chain JADINYA hiperkalsemia, hiperurikemia,
PENINGKATAN UREUM DAN KREATININ SERUM

1. Pada bone marrow aspiration, terdapat sel plasma yang lebih dari 10 % dengan inti besar,
bizzare, dan ukuran bervariasi, multinukleus
2. ESR ELEVATED DAN peripheral BLOOD SMEAR ROULEAUX

ROLEAUX BLOOD PADA SAAT SMEAR

OLD = older age

A = anemia

C = calcium elevated -> over expression RANKL penurunan Osteoprotegrin -> mningkatkan osteoclast
activity -> hipercalcemia, osteolytic bone lesion, pathologic fracture, bone pain
R = renal failure -> free light chain tadi akumulasi di tubulus ginjal -> light chain cast di tubules -> renal
insufficiency -> GFR turun

2. Membedakan L1, L2, L3 secara morphology

French-american-british classification

Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian besar LLA
mempunyai homogenitas pada fenotif permukaan sel blast dari setiap pasien. Hal ini memberi dugaan
bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Oleh karena homogenitas itu maka dibuat
klasifikasi LLA secara morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik sebagai berikut :

 L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogeny, nucleus pada umumnya tidak
tampak dan sitoplasma sempit.

 L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi , kromatin lebih kasar dengan
satu atau lebih nucleus (large nucleus).

 L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbecak banyak ditemukan nucleus
serta sitoplasma yang basofilik dan bervariasi.
3. Hematological neoplasia secara umum

4. Prognosis dari semua Leukemia (survival rate, remission, quality of life, etc.)

 Remission induction therapy. This is the first round of treatment given during the first 3 to 4
weeks after diagnosis. It is designed to destroy most of the leukemia cells, stop symptoms of the
disease, and return the blood counts to normal levels.
The specific treatments used may include:

 Daunorubicin (Cerubidine)

 Doxorubicin (Adriamycin), cyclophosphamide (Neosar), or vincristine (Vincasar), given by an

injection into a vein
 Asparaginase (Elspar) or Pegasparaginase (Oncaspar), given by injection into a muscle, under
the skin or into a vein

 Dexamethasone (multiple brand names) or prednisone (multiple brand names) by mouth

 Methotrexate (multiple brand names) or cytarabine (Cytosar-U) as an injection into the

spinal fluid

 Treatments that targeted the Philadelphia chromosome (see Targeted therapy, below)

The goal of induction therapy is a complete remission (CR). This means that the blood counts have
returned to normal, the leukemia cannot be seen when a bone marrow sample is examined under the
microscope, and the signs and symptoms of the ALL are gone. More than 95% of children and 75% to
80% of adults with ALL will have a CR.

However, small amounts of leukemia can remain after treatment even if it cannot be seen with a
microscope. For this reason, it is necessary to give additional therapy to prevent the ALL from coming
back. Techniques can be used to find small amounts of leukemia, called minimal residual disease (MRD).
These are used to help predict a patient’s prognosis and guide treatment options.

Remisi pada pasien leukemia biasanya 2-3 taun setelah start treatment

 Remission consolidation or intensification therapy. This stage of therapy involves the use of

a combination of drugs. The drugs may be different or have different doses than those used to
achieve remission. Some drugs may be the same as what was given during remission induction
therapy. Depending on the subtype of the ALL, the doctor may recommend several courses of
consolidation therapy.
 Remission maintenance or continuation therapy. Treatment is given both orally and by IV
for 2 to 3 years to keep the ALL from returning. These drugs are usually given in lower doses and
have fewer side effects.
 Central nervous system (CNS) prophylaxis (preventive treatment). This is the use of drugs
to prevent the leukemia from spreading from the blood to the brain or spinal cord. They are
given directly in the spinal fluid by spinal tap (lumbar puncture; see Diagnosis) and/or by vein.
This treatment may be used for a few patients who have leukemia in the CNS when first
diagnosed or for some patients with recurrent ALL. This treatment may be given along with
radiation therapy to the head and spine. 
 Re-induction chemotherapy. This stage is used to treat ALL if it has come back after
treatment. It is also used if a person still has signs of ALL after remission induction therapy
5. Kemungkinan penyakitnya menurun dari orang tua ke anak (genetics)

6. Approach to patients with Leukemia (perubahan gaya hidup, controlnya berapa kali, screening setelah
pemberian obat, dll.