KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN FILARIASIS

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALEKE DAN BALUASE
KABUPATEN SIGI TAHUN 2019

A. Karakteristik Responden

1. Nama Responden : ……………………………………….

2. Alamat : ……………………………………….
3. Umur : .............. tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pekerjaan : 1. Petani 5. PNS
2. Buruh tani/kebun 6. Pegawai swasta
3. Hansip 7. Pedagang sayur
4. Tidak bekerja 8. Tukang ojek
12. Lainnya, sebutkan

B. Perilaku

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara biasa keluar rumah pada malam hari?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah Bapak/Ibu/Saudara biasa menggunakan anti Nyamuk terutama

pada malam hari?
a. Menggunakan b. Tidak menggunakan

3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara menggunakan kelambu saat tidur?

b. Menggunakan b. Tidak menggunakan

4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara menggantung pakaian di dalam rumah?

c. Ya b. Tidak

C. Faktor Lingkungan Fisik

5. Pemakaian Kawat Kasa

a. Menggunakan b. Tidak menggunakan

6. Keberadaan genangan Air

a. Ya b. Tidak