FORMULIR PENYERAHAN / PENGAMBILAN / PERMINTAAN BARANG DAN MATERIAL

No. :
Tanggal : 8 Juni 2020
Nama : Galang Putra Persada
Fungsi : Petchem & Petrol NF Research
Mohon untuk dapat diserahkan/ diberikan/ disimpan (Coret salah satu) barang / material dengan
rincian sebagai berikut:

No. Nama Barang / Material / Jumlah Satuan Keterangan

Contoh Uji / Jenis Gas
5 Liter /
1 Kerosin TPPI 1 Jerrycan
Jerrycan
5 Liter /
2 LMO Raffinate 1 Jerrycan
Jerrycan
5 Liter /
3 MMO Raffinate 1 Jerrycan
Jerrycan

Note:
Mohon untuk sampel diamankan, disimpan di tempat teduh dan jauh dari panas.

Diserahkan oleh: Diterima oleh: Diketahui oleh:

Galang Putra Persada

Research Facilities & Eng. Serv Petchem & Petrol NF Research Security RTC (Optional)
Tgl : Tgl : Tgl :

Catatan : - Nomor diisi oleh Fungsi Research Facilities & Eng. Serv.
- Dokumen asli disimpan oleh Fungsi Research Facilities & Eng. Serv.
- Copy lampiran disimpan oleh Fungsi Peminta.