LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN P3013 POST PARTUM SPONTAN BELAKANG KEPALA DENGAN INDIKASI RIWAYAT
KETUBAN PECAH DINI
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan individu Praktek Profesi Ners
Departemen Keperawatan Maternitas di Ruang VK
RSUD SIDOARJO

Oleh:

Nama : Dian Permatasari

NIM : 2007.14901.293

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya/rupturnya selaput amnion sebelum dimulainya
persalinan yang sebenarnya atau pecahnya selaput amnion sebelum usia kehamilannya
mencapai 37 minggu dengan atau tanpa kontraksi (mitayani,2011.buku keperawatan
maternitas,hal:74).
Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktu nya
melahirkan,hal ini dapat terjadi pada akhirnya kehamilan maupun jauh sebelum waktunya
melahirkan (sujiyati,2009,asuhan patologi kebidanan,hal:13).
Ketuban pecah dini (KPD) merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan
dimulai,pada usia kurang dari 37 minggu (errol norwiz,dan john,obstetric dan
ginekologi,2007,hal:56).
Kesimpulan dari ketiga pengertian diatas adalah Ketuban pecah dini adalah pecah/rupturnya
selaput amnion sebelum dimulainya persalinan,dan sebelum usia kehamilan mencapai 37
minggu,dengan kontraksi atau tanpa kontraksi.

B. Etiologi
a. Persalinan prematur
b. Korioamnionitis terjadi dua kali sebanyak KPD
c. Malposisi atau malpresentasi janin
d. Faktor yang mengabitkan kerusakan serviks
1) Pemakaian alat-alat pada serviks sebelumnya (misalnya aborsi terapeutik, LEEP, dan
sebagainya
2) Peningkatan paritas yang memnungkinkan kerusakan serviks selama pelahiran
sebelumnya
3) Inkompeteni serviks
e. Riwayat KPD sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih
f. Faktor-faktor yang berhubungan dengan berat ibu
1) Kelebihan berat badan sebelum kehamilan
2) Penambahan berat badan sebelum kehamilan
g. Merokok selama kehamilan
h. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda
i. Riwayat hubungan seksual baru-baru ini (buku obstetric dan ginekologi,2009,geri morgan).

C. Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ktuban merembes melalui vagina,aroma air
ketuban berbau amis dan tidak seperti bbau amoniak,mungkin cairan tersebut masih merembes
atau menetes dengan cirri pucat dan bergaris warna darah,cairan ini tidak akan berhenti atau
kering karena terus diproduksi sampai kelahiran.tetapi bila anda duduk atau berdiri,kepala janin
yang sudah terletak dibawah biasanya “mengganjal “atau menyambut kebocoran untuk
sementara. Demam ,bercak vagina yang banyak ,nyeri perut ,denyut jantung janin bertambah
 cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi (buku asuhan patologi
kebidanan,sujiyatini,2009,hal:14).

D. Klasifikasi
Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) mengacu kepada pasien
yang melampaui usia kehamilan 37 minggu dan ditampilkan kepada pasien yang
melampaui usia kehamilan 37 minggu dan ditampilkan dengan adanya pecah ketuban
(Rupture of Membranes/ROM) sebelum awal dengan adanya pecah ketuban (Rupture of
Membranes/ROM) sebelum awal persalinan. persalinan. Ketuban Ketuban pecah pecah dini
dini preterm preterm (Preterm (Preterm Premature Premature Rupture Rupture of of
Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37
Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37minggu. Dan
pecah ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya ketuban yangminggu. Dan pecah
ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya ketuban yang berlangsung berlangsung
selama selama lebih lebih dari dari 24 24 jam jam dan dan lebih lebih dahulu dahulu pecah
pecah pada pada awal-awal persalinan (Hamilton C, 2010).

a) PROM ( Premature Rupture of Membrane)

Ketuban pecah pada saat usia kehamilan ≥ 37 minggu. Pada PROM. Pada PROM
penyebabnya penyebabnya mungkin mungkin karena karena melemahnya melemahnya
membran membran amnion secara fisiologis. Kondisi klinis seperti inkompetensi serviks dan
polihidramnion fisiologis telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang jelas dalam beberapa
kasus telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang jelas dalam beberapa kasus ketuban
pecah dini. Untuk penangananya melalui Seksio Sesarea ketuban pecah dini (Syaifuddin,
2002).
b) PPROM ( Preterm Premature Rupture of membrane)
Ketuban pecah dini premature (PPROM) mendefinisikan ruptur spontan membran janin
sebelum mencapai umur kehamilan 37 minggu spontan membran janin sebelum
mencapai umur kehamilan 37 minggu dan sebelum onset persalinan (American College
of Obstetricians, 2007). Pecah tersebut kemungkinan memiliki berbagai penyebab, namun
banyak yang percaya infeksi intrauterin salah satu predisposisi utama (Gomez dan rekan,
1997; Mercer, 2003).
Sebuah tinjauan ilmiah penyebab PPROM diidentifikasi penyebab potensial banyak dalam
kasus tertentu. Ini termasuk penurunan umum dalam kekuatan peregangan membran amnion,
cacat lokal pada membrane amnion, penurunan kolagen cairan ketuban dan perubahan dalam
struktur amnion, penurunan kolagen cairan ketuban dan perubahan dalam struktur kolagen,
iritabilitas uterus, apoptosis, degradasi kolagen, dan peregangan membran. Pada jaringan
Maternal-Fetal Medicine Unit (MFMU ) menemukan bahwa faktor risiko PPROM adalah
PPROM sebelumnya fibronektin janin positif pada kehamilan 23 minggu, dan leher
rahim pendek (<25 mm) pada umur kehamilan 23 minggu. Untuk penatalaksanaannya
dirawat di Rumah Sakit, tunda persalinan, berikan antibiotik (Manuaba, 2001).
E. Pemeriksaan Penunjungan
a. Pemeriksaan laboratorium
Cairan yang bkeluar dari vagina perlu di periksa warna konsentrasi,baud an PH nya.Cairan
yang keluar dari vagina kecuali air ketuban mungkin juga urine atu secret vagina,Sekret
vagina ibu hamil pH :4,5 dengan kertas nitrazin tidak berubah warna ,tetap kuning .1.a tes
lakmus (tes nitrazin),jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air
ketuban (alkalis).Ph air ketuban 7-7,5 darah dan infeksi vagina dapat menghaslkan tes yang
positif palsu .1b. mikroskop (tes pakis ),dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering.Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun psikis.
b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri pada
kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit .Namun sering terjadi kesalahan pada
penderita oligohidroamion.Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan
caranya ,namun pada umunya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan
pemeriksaan sederhana.(buku asuhan patologi kebidanan,sujiyatini,2009,hal:16-17)

F. Penatalaksanaan
a. Pencegahan
1) Obati infeksi gonokokus, klamidi, dan vaginosis bacterial
2) Diskusikan pengaruh merokok selama kehamilan dan dukung untuk mngurangi atau
berhenti.
3) Motivasi untuk menambah berat badan yang cukup selama hamil
4) Anjurkan pasangan agar menghentikan koitus pada trisemester akhir bila ada faktor
predisposisi.
b. Panduan mengantisipasi : jelaskan pasien yang memiliki riwayat berikut ini saat prenatal
bahwa mereka harus segera melapor bila ketuban peccah.
1) Kondisi yang menyebabkan ketuban pecah dapat mengakibatkan prolaps tali pusat
a) Letak kepala selain vertex
b) Polihdramnion
2) Herpes aktif
3) Riwayat infeksi streptokus beta hemolitiukus sebelumnya
c. Bila ketuban telah pecah
a) Anjurkan pengkajian secara saksama. Upayakan mengetahui waktu terjadinya pecahnya
ketuban
b) Bila robekan ketuban tampak kasar :
 Saat pasien berbaring terlentang , tekan fundus untuk melihat adanya semburan cairan
dari vagina.
 Basahai kapas asupan dengan cairan dan lakukan pulasan pada slide untuk mengkaji
ferning dibawah mikroskop.
  Sebagian cairan diusapkan kekertas Nitrazene. Bila positif, pertimbangkan uji diagnostik
bila pasien sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual tidak ada perdarahan dan
tidak dilakukan pemeriksaan pervagina menggunakan jeli K-Y.
d. Bila pecah ketuban dan / atau tanda kemungkinan infeksi tidak jelas, lakukan pemeriksaan
pekulum steril.
a) Kaji nilai bishop serviks (lihat Nilai Bishop, tabel 5-2).
b) Lakukan kultur serviks hanya bila ada tanda infeksi.
c) Dapatkan spesimen cairan lain dengan lidi kapas steril yang dipulaskan pada slide untuk
mengkaji ferning dubawah mikroskop.
e. Bila usia gestasi kurang dari 37 minggu atau pasien terjangkit herpes Tipe 2, rujuk ke dokter.
f. Penatalaksanaan konservatif
c) Kebanyakan persalinan dimulai dalam 24-72 jam setelah ketuban pecah.
d) Kemungkinan infeksi berkurang bila tidak ada alat yang dimasukan kevagina , kecuali
spekulum steril ; jangan melakukan pemeriksaan vagina.
e) Saat menunggu , tetap pantau pasien dengan ketat.
 Ukur suhu tubuh empat kali sehari ; bila suhu meningkatkan secara signifikan, dan /
atau mencapai 380 C , berikan macam antibiotik dan pelahiran harus diselesaikankan.
 Observasi rabas vagina : bau menyengat menyengat, purulen atau tampak kekuningan
menunjukan adanya infeksi.
 Catat bila ada nyeri tekan dan iritabilitas uterus serta laporkan perubahan apa pun
g. Penatalaksaan agresif
a) Jel prostaglandin atau misoprostol (meskipun tidak disetujui penggunaannya) dapat
diberikan setelah konsultasi dengan dokter
b) Mungkin dibutuhkan rangkaian induksi pitocin bila serviks tidak berespons
c) Beberapa ahli menunggu 12 jam untuk terjadinya persalinan. Bila tidak ada tanda, mulai
pemberian Pitocin
d) Berikan cairan per IV , pantau janin
e) Peningkatan resiko seksio sesaria bila induksi tidak efektif.
f) Bila pengambilan keputusan bergantung pada kelayakan serviks untuk di indikasi, kaji
nilai bishop (lihat label 5-2) setelah pemeriksaan spekulum. Bila diputuskan untuk
menunggu persalinan, tidak ada lagi pemeriksaan yang dilakukan, baik manipulasi
dengan tangan maupun spekulum, sampai persalinan dimulai atau induksi dimulai
g) Periksa hitung darah lengka bila ketuban pecah. Ulangi pemeriksaan pada hari berikutnya
sampai pelahiran atau lebih sering bila ada tanda infeksi
h) Lakukan NST setelah ketuban pecah ; waspada adanya takikardia janin yang merupakan
salah satu tanda infeksii
i) Mulai induksi setelah konsultasi dengan dokter bila :
 Suhu tubuh ibu meningkat signifikan
 Terjadi takikardia janin
 Lokia tampak keruh
 Iritabilitas atau nyeri tekan uterus yang signifikan
  Kultur vagina menunjukan strepkus beta hemolitikus
 Hitung darah lengkap menunjukan kenaikan sel darah putih
h. Penatalaksanaan persalinan lebih dari 24 jam setelah ketuban pecah
a) Pesalinan spontas
 Ukur ssuhu tubuh pasien setiap 2 jam, berikan antibiotik bila ada demam
 Anjurkan pemantauan janin internal
 Beritahu dokter spesialis obstetri dan spesialis anak atau praktisi perawat neonatus
 Lakukan kultur sesuai panduan
b) Indikasi persalinan
 Lakukan secara rutin setelah konsultasi dengan dokter
 Ukur suhu tubuh setiap 2 jam
 Antibiotik : pemberian antibiotik memiliki beragam panduan , banyak yang memberikan
1-2 g ampisilin per IV atau 1-2 g Mefoxin per IV ssetiap 6 jam sebagai profilakis .
Beberapa panduan lainnya menyarankan untuk mengukur suhu tubuh ibu dan
DJJ untuk menentuan kapan aantibiotik mungkin diperlukan.(buku obstetric dan
ginekologi,2009,geri morgan)

G. Patofisiologi
Ketuban Pecah Dini

Masuk rumah sakit:

 Antibiotic
 Batasi pemeriksaan dalam
 Observasi tanda infeksi dan fetal distress

Hamil Premature: Kehamilan aterm

 Observasi
Temperature
Fetal distress
 kortikosteroid Kelainan obstetri: Letak kepala
 Fetal distress
 Letak sungsangCPD Indikasi Induksi:
 Riwayat obstetric buruk  Infeksi
 Grandmultipara  waktu
 Ederly primigravida
 Persalinan obstruktif

Gagal: Berhasil:
 Reaksi uterus tidak ada  Persalinan vaginal
 Kelainan letak kepala
Seksio Sesarea
 Fetal distress
 CPD
 Fase latebn & aktif
memanjang
 H. WOC
Kala I Persalinan

His yang Gangguan pada kala I

berulang
Kanalis Kelainan letak Infeksi Serviks Gemeli,
eningkatan
servikalis selalu janin genetalia inkompetent hodramnion
ontraksi &
terbuka (sungsang)
embukaan
akibatnya Proses Dilatasi Ketegangan
rviks uteri
kelainan serviks Tidak ada biomekanik berlebihan uterus yang
uteri (abortus & bagian terendah bakteri serviks berlebihan
Mengiritasi riwayat kuretase mengeluarkan
yang menutupi
nervus enzim proteolitik
pintu atas Selaput Serviks tidak
udendalis
Mudahnya panggul yang ketuban bisa menahan
pengeluaran menghalangi Selaput menonjol & tekanan
Stimulus
air ketuban tekanan ketuban mudah pecah intrauteri
nyeri mudah pecah
terhadap
membrane
Nyeri bagian bawah
Akut

sa mulas Ketuban Pecah Dini

an ingin
engejan Air ketuban Pasien tidak Tidak ada perlindungan
terlalu mengetahui penyebab dari dunia luar dengan
banyak & akibat KPD daerah rahim
angguan
a nyaman
Distosia Defisit Mudahnya
(partus kering) Pengetahuan mikroorganisme masuk
secara asendens
Laserasi pada
jalan lahir Risiko infeks

Kecemasan ibu
terhadap keselamatan
janin dan dirinya

Ansietas
I. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2017). Pengkajian merupakan tahap
yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Pengkajian dilakukan sebelum mendapatkan
data lengkap. Data ini di perioritaskan untuk menentukan kondisi ibu dan janin.
a) Identitas pasien Melakukan pengkajian pada pasien dengan menanyakan nama, umur,
Pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku, alamat, nomer rekam 12 medis
(RM), tanggal masuk rumah sakit, (MRS), dan tanggal pengkajian, dan kaji identitas
penanggung jawab atas pasien.
b) Data kesehatan Melakukan pengkajian keluhan utama pada pasien, keluhan yang paling
dirasakan pada pasien saat dilakukan pengkajian.
c) Riwayat obstetrik dan ginekologi Melakukan pengkajian pada pasien dengan menanyakan
riwayat menstruasi, riwayat pernikahan, riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu,
riwayat kehamilannya saat ini, dan riwayat keuarga berencana.
d) Riwayat penyakit Mengkaji riwayat penyakit pada pasien dan keluarganya, apakah pasien
dan keluarganya, apakah pasien dan keluarga memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, atau dibetes melitus (DM).
e) Pola kebutuhan sehari-hari Melakukan pengkajian pola kebutuhan sehari-hari pada pasien
seperti pengkajian pada pernafasan, nutrisi (makan dan minum), eliminasi (BAB dan BAK),
gerak badan atau aktivitas, istirahat tidur, berpakaian, rasa nyaman (pasien merasakan
adanya dorongan meneran, tekanan ke anus, perinium menonjol). Kebersihan diri, rasa
aman, pola komunikasi atau hubungan pasien dengan orang lain, ibadah, produktivitas,
rekreasi, kebutuhan belajar.
f) Pemeriksaan fisik Mengkaji keadaan umum pasien terlebih dahulu seperti Glasgow Coma
Scale (GCS), tingkat kesadaran, tanda-tanda vital (TTV). Dilanjutkan dengan melakukan
pemeriksaan fisik head to toe dari:
 Kepala: pemeriksaan pada rambut, telinga, mata, mulut, dan leher. Apakah ada kelainan
pada bagian tertentu, ada benjolan atau tidak, ada edema atau tidak.
 Dada: pemeriksaan pada mamae, areola.
 Abdomen: pemeriksaan leopold, tinggi fundus uteri (TFU), detak jantung janin (DJJ).
 Genetalia dan perineum: pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher (VT), status portio,
warna air ketuban.
 Ekstremitas atas dan bawah: lihat dan raba apakah ada tanda-tanda edema, varises,
dan sebagainya.
 Data penunjang Data penunjang dilakukan atas indikasi tertentu yang digunakan untuk
memperoleh keterangan yang lebih jelas. Pemeriksaan yang dilakukan untuk
mendapatkan data penunjuang seperti pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan
ultrasonography (USG).
2. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko infeksi berhubungan dengan faktor ketidakpadekuatan pertahanan tubuh primer
dibuktikan dengan ketuban pecah sebelum waktunya.
b) Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin ditandai dengan proses
persalinan.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

a) Resiko infeksi berhubungan dengan faktor ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer
dibuktikan dengan ketuban pecah sebelum waktunya.
Pencegahan Infeksi
Observasi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
b) Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin ditandai dengan proses
persalinan.
Manajemen Nyeri
Observasi
a) Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Indentifikasi skala nyeri
c) Indentifikasi faktor ynag mempeberat nyeri dan memperingan nyeri
d) Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
b) Kontrol lingkungan yang memoerberat rasa nyeri
c) Fasilitas istrahat dan tidur
Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara online
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberiananagetik (jika perlu)
 DAFTAR PUSTAKA

Mitayani ,2009,Asuhan Keperawatan Maternitas,Jakarta : Salemba Medika

Errol norwiz,2011,anatomi dan fisiologi ,
Geri morgan ,2009,obsteri dan ginekologi panduan praktik,Jakarta EGC.
Sujiyati ,2008,asuhan patologi kebidanan,jakarta ; Numed.
http://firwanintianur93.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-ketuban-pecah-
dini.html
 FORMAT PENGKAJIAN

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 5 januari 2021 Jam masuk : 22.35

Ruang/kelas : Ruang VK/ III Kamar no. : 16
Pengkajian tanggal : 6 januari 2021 Jam pengkajian : 09.30

I. IDENTITAS
Nama klien : Ny. H Nama suami : Tn. Y
Umur : 36 tahun Umur : 41
Suku/bangsa : Jawa / WNI Suku/bangsa : Jawa / WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bungurasih 2/1Waru Alamat : Bungurasih 2/1 waru
Status perkawinan : Kawin

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

Saat MRS :
Keluar air ketuban

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri jalan lahir akibat bekas jahitan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien bersama suami datang ke IGD pada pukul 22.05 menggunakan kendaraan pribadi
dengan keluhan hamil anak ke 4 keluar cairan ketuban sejak tanggal 4 januari 2020 pukul
09.00 WIB pada tanggal 05 januari 2021 pukul 10.00 WIB pasien merasakan perut
kejang-kejang, gerak janin aktif. Pasien dirujuk keRSUD Sidoarjo dikarenakan janin
belum memasuki PAP. Pasien melahirkan pukul 08.25 WIB pada tanggal 06 januari 2021
di ruang VK RSUD Sidoarjo dengan BB 3800gram, apgar score 8, ketuban berwarna
hijau keruh dengan robekan perinium dan 8 jahitan grade II.

IV. RIWAYAT PERNIKAHAN

Status pernikahan : Menikah
Jika menikah : 1 kali lamanya 19 tahun usia 19 tahun

V. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 12 th HPHT : 12 April 2020
Banyaknya : ¹/² peembalut Siklus : teratur ( ) tidak ()
Warna : darah merah segar Lamanya : ± 5 hari
Bentuk haid : encer
Bau haid : anyir
Keluhan : Dismenorhoe, PMS
Lainnya.......................
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak Keadaan
No. Th UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perd JK BB P anak
arah J sekarang
an
1 17 9 Spt Dokter - - Tidak - P 2900 - Hidup
bln ada

2 9 Spt Dokter PKK - Tidak - P 3800 - Hidup

bln ada
3 10 3 Abort Dokter Meninggal
bln us

4 9 Bayi spt Bidan Bayi - Tidak - L 2800 Hidup

bln Besar Besar ada

Bln

0
hari

3. Riwayat Hamil Ini

Taksiran Persalinan (TP) : Januari 2021
Keluhan :
a. Trimester I : mual muntah, mudah lelah dan letih
b. Trimester II : nyeri uluhati dan mulai sakit pinggang
c. Trimester III : kaki bengkak, sedikit jalan sudah merasa capek
Perawatan antenatal : di bidan praktek dan RS berapa kali 3 kali
Gerakan janin : Aktif
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Bayi Besar
Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang

Tipe Persalinan : Spontan
Tgl & Jam Persalinan : Tanggal 4 januari 2021 pukul 08:00
Lama Persalinan : Kala I 2 jam Kala III 5 menit
Kala II 10 menit Kala IV 3 jam
BB Lahir Anak : 3.800
Jenis Kelamin Anak : Laki-laki
Apgar Score :78
Jumlah Perdarahan : ± 250 ml
Data Lain-lain : cacat bawaan tidak ada

5. Riwayat Nifas
Tanggal 06 januari 2021 Jam 10.15
Involutio :
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : baik
Lochea :
- Warna : merah segar
- Jumlah : kurang lebih 1 pembaut besar
- Jenis : lochea rubia
Laktasi :
- Kolostrum : sudah keluar
- ASI : Keluar
Keluhan Lain : tidak ada

6. Rencana Perawatan Bayi

a. Sendiri/orang tua/lain-lain (sendiri)
 b. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast Care : ibu mengatakan sudah mampu merawat bayi
- Perineal Care : ibu mengatakan sudah mampu merawat bayi dengan baik
- Nutrisi : ibu memahami nutrisi yang baik untuk ibu menyusui
- Senam nifas : ibu mengatakan tidak pernah melakukan senam nifas
- KB : ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB
- Menyusui : ibu sudah mengetahui cara menyusui yang baik dan benar

7. Riwayat KB
Melaksanakan KB : ( ) ya (  ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .............................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .............................................................
Masalah yang terjadi : ..............................................................

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Keturunan kembar : tidak
2. Penyakit menular / keturunan : tidak ada
3. Genogram :
Keterangan:
X
= laki-laki
X
X = Perempuan

= Meninggal

= pasien
X = Tinggal serumah

VII. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah dialami: penyakit hipertensi
Pengobatan yang pernah didapat: Tidak ada
Riwayat operasi yang pernah dialami (jenis, tempat dan waktu) : tidak ada

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi : normal
2. Keadaan emosional :
() kooperatif ( ) depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri ( ) cemas ( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga :
(  ) akrab ( ) terganggu ( )lainnya......................................
4. Hubungan dengan orang lain :
(  ) akrab ( ) terganggu ( ) lainnya .......................................
5. Proses berfikir :
(  ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi
6. Ibadah / spriritual :
Ibadah tetap dijalan sesuai dengan agama yang dianut
7. Respon ibu terhadap kondisi saat ini : berharap cepat pulih
8. Dukungan keluarga : dukungan keluarga baik dalam kelahiran anak ke 4
 9. Pengambilan keputusan dalam keluarga: Suami
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : ibu rumah tangga
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Rumah Sakit
12. Riwayat Psikososial Post Partum :
- Taking in : ibu merasa tidak nyaman seperti kelelahan dan nyeri jahitan
yang membuat ibu bergantung dan membutuhkan perlindungan dan perawatan
dari orang lain
- Taking Hold : fase ini adalah dimana psikologis ibu sudah mulai bisa
menerima keadaan, pendamping dan keluarga harus memberikan dukungan
dan komunikasi yang baik agar ibu mampu melewati fase ini
- Letting Go : fase ini dimana ibu sudah menerima tanggung jawab dan peran
baru sebagai seorang ibu, dimana ibu mampu melakukan perawatan diri sendiri
dan bayi baru lahir dan sudah mampu menyesuaikan diri

IX. POLA DASAR KHUSUS

a. Pola Nutrisi Rumah Rumah Sakit
1) Frekuensi makan : 3  /hari 3  /hari
2) Nafsu makan : baik baik
3) Jenis makanan : nasi nasi
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi Rumah Rumah Sakit
BAK
1) Frekwensi : 2-4  /hari Tidak Terkaji
2) Warna : kuning kuning
3) Keluhan : tidak ada tidak ada
BAB
1) Frekwensi : 1  /hari Tidak Terkaji
2) Warna : khas
3) Bau : khas
4) Konsistensi : padat
5) Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene Rumah Rumah Sakit
1) Mandi Diseka
 Frekuensi : 2  /hari 2  /hari
 Sabun : () ya ( ) tidak ( ) ya () tidak
2) Oral hygiene
 Frekuensi : 2  /hari
 Waktu : () pagi () sore () pagi () sore
( ) setelah makan ( ) setelah makan
3) Cuci rambut
 Frekuensi : 2  /minggu Tidak terkaji
 Shampoo : () ya ( ) tidak
4) Keluhan : tidak ada
d. Pola Istirahat Tidur Rumah Rumah Sakit
1. Lama tidur : siang 2 jam Siang 3 jam
malam 6-8 jam malam 7 jam
2. Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada tidak ada
3. Keluhan : tidak ada tidak ada
e. Pola Aktivitas dan Latihan Rumah Rumah Sakit
1. Kegiatan dalam pekerjaan: Ibu rumah tangga Pasien hanya bisa
berbaring ditempat
tidur
2. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
3. Olahraga : ( ) ya (  ) tidak
Jenisnya : ................................................................
Frekwensi : ................................................................
 4. Kegiatan waktu luang : bersih-bersih dan mengurus anak-anak
5. Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
1. Merokok : tidak
2. Minuman keras : tidak
3. Ketergantungan obat : tidak ada

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik Kesadaran : CM
Berat badan : 68 kg Tinggi badan : 154cm

a. Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,8 ° C
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 18 x/m
- N : 87x/m
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
- Kepala-rambut: dalam batas normal, tidak rontok dan bersih
- Wajah : dalam batas normal, tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada wajah
- Mata : simetris, reflek mata baik, kongtiva anemis, sclera anikterik
- Telinga: telinga simetris, bentuk telinga dalam batas normal, lubang telinga
terbuka, dan merespon terhadap suara dengan baik
- Mulut/faring : posisi mulut simetris, gerakan bibir simetris
- Leher : tidak ada pembengkakan, dalam batas normal
c. Pemeriksaan Integumen :
- Warna : sawo matang
- Turgor : baik
- Tekstur/kekenyalan : baik
- Kelembaban : baik
- Kelainan pada kulit : tidak ada
d. Dada/thorax :
- Paru :
 Inspeksi
Bentuk dada simetris,
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi
Dalam batas normal
 Auskultasi
Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan,
- Jantung :
 Inspeksi
Tidak ada pembengkakan vena jugularis
 Palpasi
Tidak ada kelaian pada jantung, detak jantung dalam batas normal, tidak
ada pembengkakan
 Perkusi
Dalam batas normal
 Auskultasi
Dalam batas normal
e. Payudara :
- Inspeksi : dalam batas normal
- Palpasi : dalam batas normal
- Produksi ASI (kolostrum) : keluar
- Keluhan : tidak ada
 f. Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : tidak ada distensi, tidak ada benjolan
- Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus teraba
keras.
- Auskultasi : bising usus 15x/menit dan dalam batas normal
- Keluhan : tidak ada
g. Pemeriksaan genetalia :
- Inspeksi : terdapat luka jahitan pada perinium, tidak bengkak,
tidak kemerahan
- Palpasi : dalam batas normal

- Lochea/perdarahan : 1 pembalut besar

- Keadaan rektum : tidak terdapat hemoroid
- Keluhan : nyeri pada perineum
h. Pemeriksaan muskuloskeletal :
Dalam batas normal, gerakan sendi baik

II. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : -WBC Flowcymetri 17,17 4.50-11.50
-NEUT% 78.5 50.0-70.0
-LYMPH% 15,6 25.0-40.0
-NEUT 13,5 2.0-7.7

2. NST,CST : -
3. USG : -
4. Rontgen : -
5. Terapi yang didapat : cairan infus RL+drip oksitosin 20amp (20tpm), terapi oral asam
mefenamat 3x1 500mg + sf 2x1 tablet

III. DATA TAMBAHAN

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......

Malang, .....................

Pemeriksa
(...............................)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Nyeri akut

Partus normal
berhubungan agen
- Klien mengatakan nyeri pada
pencedera fisik
jalan lahir akibat bekas jahitan Trauma jalan lahir
ditandai dengan
Jahitan pada robekan kondisi
DO: perinium pembedahan.

- k/u : Lemas Nyeri Akut

- TTV:
TD: 140/90 mmHg

N: 82x/menit

RR: 18 x/menit

- Klien tampak meringis

- Terdapat luka jahitan pada
perinium
2 Ds: Risiko infeksi
Ketuban Pecah Dini
berhubungan
- Klien mengatakan nyeri pada
jalan lahir akibat bekas jahitan dengan
Tidak ada perlindungan
dari dunia luar dengan ketidakadekuatan
daerah rahim pertahanan tubuh
DO:
Mudahnya primer ditandai
- k/u : Lemas mikroorganisme masuk dengan KPSW
- TTV: secara asendens

TD: 140/90 mmHg

Risiko infeks

N: 82x/menit

RR: 18 x/menit

S: 36,8 C

- Klien tampak meringis

- Lochea merah
- Keluar darah merah segar
- Air ketuban warna hijau keruh
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. S

NO REG :

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1 06 Januari 2021 Nyeri akut 07 Januari 2021

berhubungan
agen pencedera
fisik ditandai
dengan kondisi
pembedahan.

2 06 Januari 2021 Risiko infeksi 07 Januari 2021

berhubungan
dengan
ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
primer ditandai
dengan KPSW
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan

1 06 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

januari berhubungan keperawatan selama 1x24 jam Observasi
2021
agen pencedera diharapkan nyeri pasien 1) Indentifikasi lokasi,
fisik ditandai berkurang. karakteristik, durasi,
dengan kondisi frekuensi, kualitas,
pembedahan. intensitas nyeri
2) Indentifikasi skala nyeri
3) Indentifikasi faktor ynag
Kriteria 1 2 3 4 5
mempeberat nyeri dan
hasil
memperingan nyeri
Keluhan 4) Monitor efek samping
nyeri penggunaan analgetik.
Terapeutik
Meringis
1) Berikan teknik
Sikap
nonfarmakologis untuk
protektif
mengurangi rasa nyeri.
Gelisah 2) Kontrol lingkungan yang
memoerberat rasa nyeri
3) Fasilitas istrahat dan tidur
Ket: Edukasi
1 meningkat
1) Jelaskan penyebab,
2 cukup meningkat
periode, dan pemicu nyeri
3 sedang
2) Jelaskan strategi
4 cukup menurun
meredakan nyeri
5 menurun
3) Anjurkan memonitor nyeri
secara online
4) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi

5) Kolaborasi
pemberiananagetik (jika
perlu)
2 06 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
januari berhubungan keperawatan selama 1x24 jam Observasi
2021
dengan diharapkan kondisi pasien 1) Monitor tanda dan gejala
ketidakadekuatan tidak mengalami infeksi. infeksi lokal dan sistemik
pertahanan tubuh Terapeutik
primer ditandai 1) Pertahankan teknik aseptik

dengan KPSW pada pasien berisiko tinggi

2) Cuci tangan sebelum dan
Kriteria 1 2 3 4 5 sesudah kontak dengan
hasil pasien dan lingkungan
pasien
Demam
Edukasi
Kemerahan 1) Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Nyeri 2) Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Bengkak
3) Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4) Anjurkan meningkatkan
Ket:
asupan cairan
1 meningkat

2 cukup meningkat

3 sedang

4 cukup menurun

5 menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnose Implementasi Respon TTD

keperawatan

1 06 Nyeri akut - Mengindentifikasi lokasi, - Pasien kooperatif dalam

januari berhubungan karakteristik, durasi, pelaksanaan
2021 agen pencedera frekuensi, kualitas, implementasi dengan
fisik ditandai intensitas nyeri menjawab pertanyaan
dengan kondisi - Mengindentifikasi skala - Skala nyeri pasien 6 dari
pembedahan. nyeri 1 - 10
- Mengindentifikasi faktor - Pasien memahami
ynag mempeberat nyeri penjelasan yang diberikan
dan memperingan nyeri oleh perawat
- Memonitor efek samping - Tidak ada efek samping
penggunaan analgetik. dari obat analgetik
- Memberikan teknik - Pasien mampu mengikuti
nonfarmakologis untuk dengan baik
mengurangi rasa nyeri.
- Mengontrol lingkungan
- Pasien bersedia
yang memoerberat rasa
mendengarkan saran atau
nyeri
edukasi yang diberikan
- Menfasilitas istrahat dan
oleh perawat
tidur
- Pasien bersedia mengatur
- Menjelaskan penyebab,
waktu tidur
periode, dan pemicu nyeri
- Pasien mengerti dan
- Menjelaskan strategi
mampu menjawab
meredakan nyeri
pertanyaan setelah
- Menganjurkan memonitor
diberikan edukasi oleh
nyeri secara online
perawat.
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Melakukan kolaborasi
pemberian anagetik (jika
perlu)
2 06 Risiko infeksi - Memonitor tanda dan - Pasien kooperatif dalam
januari berhubungan gejala infeksi lokal dan pelaksanaan
2021 dengan sistemik implementasi
ketidakadekuatan - Mempertahankan teknik - Pasien bersedia menjaga
pertahanan tubuh aseptik pada pasien kebersihan dan sering
primer ditandai berisiko tinggi mengganti pembalut /
dengan KPSW - Mencuci tangan sebelum underpad
dan sesudah kontak - Perawat melakukan cuci
dengan pasien dan tangan sebelum dan
lingkungan pasien sesudah kontak dengan
- Menjelaskan tanda dan pasien
gejala infeksi - Pasien mampu menjawab
- Mengajarkan cara pertanyaan yang
mencuci tangan dengan diberikan oleh perawat
benar - Pasien mampu mengikuti
- Menganjurkan dengan baik
meningkatkan asupan - Pasien bersedia
nutrisi dan cairan mendengarkan saran atau
edukasi yang diberikan
oleh perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD

KEPERAWATAN

1 07 Nyeri akut 08.30 S: Pasien mengatakan nyeri

januari berhubungan agen bekas jalan lahir sudah
pencedera fisik ditandai berkurang
2021
dengan kondisi
P: bekas jahitan dijalan lahir
pembedahan.
Q: seperti tertusuk-tusuk

R: genetalia

S: 3

T: setiap bergerak miring kiri

dan kanan

O: k/u cukup

Kes: compos mentis

TD: 130/90 mmHg

N: 82x/m

S: 36,6 °C

RR: 18x/m

TFU 2 jam dibawah pusat, nyeri

jahitan di genetalia sudah
berkurang

A: masalah teratasi sebagian

P: setelah dilakukan yindakan

keperawatan 1x24 jam nyeri
berkurang

2 07 Risiko infeksi 08.30 S: Pasien mengatakan nyeri

berhubungan dengan jalan lahir sudah berkurang,
januari ketidakadekuatan badan tidak terasa demam.
pertahanan tubuh
2021
primer ditandai dengan
KPSW O: k/u cukup

Kes: compos mentis

TD: 130/90 mmHg

N: 82x/m

S: 36,6 °C

RR: 18x/m

TFU 2 jam dibawah pusat

Perdarahan dalam batas normal

Terpasang infus RL 20tpm

A: masalah teratasi sebagian

P: setelah dilakukan yindakan

keperawatan 1x3 jam tidak ada
tanda infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No No DX TGL S O A P I E

1 1 06 Pasien k/u cukup Nyeri Setelah dilakukan - Mengindentifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan
januari mengatakan akut tindakan keperawatan karakteristik, durasi, nyeri bekas jalan lahir
2021 Kes: compos 1x3 jam tidak ada
nyeri bekas berhub frekuensi, kualitas, sudah berkurang
mentis tanda infeksi dengan
jalan lahir ungan kriteria hasil intensitas nyeri
P: bekas jahitan dijalan
sudah TD: 130/90 agen - Mengindentifikasi skala
1. Keluhan nyeri lahir
berkurang. mmHg penced (menurun) nyeri
2. Meringis
era fisik - Mengindentifikasi faktor Q: seperti tertusuk-
N: 82x/m (menurun)
ditandai 3. Sikap protektif ynag mempeberat nyeri tusuk
(menurun)
S: 36,6 °C dengan dan memperingan nyeri
4. Gelisah (menurun) R: genetalia
kondisi - Memonitor efek samping
RR: 18x/m
pembe penggunaan analgetik. S: 3
1. 4
TFU 2 jam dahan. - Memberikan teknik
p T: setiap bergerak
dibawah pusat, nonfarmakologis untuk
e miring kiri dan kanan
nyeri jahitan di mengurangi
r rasa nyeri.

genetalia sudah i
- Mengontrol lingkungan
n
berkurang yang memoerberat rasa
e
O: k/u cukup
Perdarahan nyeri
u
m
- Menfasilitas istrahat dan
dalam batas
normal t
tidur Kes: compos mentis
e
- Menjelaskan penyebab,
Terpasang infus r TD: 130/90 mmHg
RL 20tpm periode,
a dan pemicu nyeri
s
- Menjelaskan strategi N: 82x/m
a
meredakan nyeri
S: 36,6 °C
t
- Menganjurkan memonitor
e
nyeri secara online RR: 18x/m
r
- Mengajarkan
t teknik
e TFU 2 jam dibawah
nonfarmakologis untuk
k pusat, nyeri jahitan di
mengurangi
a nyeri
n genetalia sudah
- Melakukan kolaborasi
pemberian anagetik (jika berkurang
(
perlu)
m
e
n A: masalah teratasi
u
r sebagian
u
n

P: setelah dilakukan
yindakan keperawatan
1x24 jam nyeri
 berkurang

2 2 06 Pasien k/u cukup Risiko Setelah dilakukan - Memonitor tanda dan S: Pasien mengatakan
januari mengatakan infeksi tindakan keperawatan gejala infeksi lokal dan nyeri jalan lahir sudah
2021 nyeri jalan lahir Kes: compos 1x3 jam tidak ada
berhub sistemik berkurang, badan tidak
sudah mentis tanda infeksi dengan
berkurang, ungan kriteria hasil - Mempertahankan teknik terasa demam.
badan tidak TD: 140/90 dengan aseptik pada pasien
terasa demam. 5. Demam (menurun)
mmHg ketidak 6. Kemerahan berisiko tinggi
(menurun)
adekua - Mencuci tangan sebelum O: k/u cukup
N: 84x/m 7. Nyeri berkurang
tan (menurun) dan sesudah kontak
8. Bengkak Kes: compos mentis
S: 36,7 °C pertaha dengan pasien dan
(menurun)
nan lingkungan pasien TD: 140/90 mmHg
RR: 18x/m
tubuh - Menjelaskan tanda dan
2. 4
N: 84x/m
TFU 2 jam primer gejala infeksi
p
ditandai - Mengajarkan cara
e
dibawah pusat dengan mencuci
r tangan dengan S: 36,7 °C
i
KPSW benar
Perdarahan n RR: 18x/m
e
- Menganjurkan
dalam batas u
meningkatkan asupan
m dan cairan TFU 2 jam dibawah
normal nutrisi
pusat
t
Terpasang infus e Perdarahan dalam batas
RL 20tpm r
a normal
s
a Terpasang infus RL

t 20tpm
e
r
t
e A: masalah teratasi
k
a sebagian
n
P: setelah dilakukan
(
yindakan keperawatan
m
e 1x3 jam tidak ada tanda
n
infeksi
u
r
u
n