I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

I. Pencipta :
1. Nama : Haidar Imaduddin
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Jl. Syeh Manglayang No.60A RT/RW 01/01 Desa/Kecamatan
Kadugede Kabupaten Kuningan Jawa Barat

4. Kode Pos : 45561

5. Telepon : -
6. No. HP & E-mail : 081221772002 | haidar216@rocketmail.com

1. Nama : Lia Warlina

2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Komp. Cipaganti Rahayu E-42 Rt/Rw 007/002 Kel. Mekarjaya Kec.
Rancasari

4. Kode Pos : 40286

5. Telepon : -
6. No. HP & E-mail : +62 812-2118-879 |

II. Jenis dari judul ciptaan yang

dimohonkan : Karya Tulis Tugas Akhir

III. Tanggal dan tempat di-

umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia : (dikosongkan dulu)

IV. Uraian ciptaan : Persepsi dan Preferensi Pengunjung Desa Wisata Cibuntu Kecamatan
Pasawahan Kabupaten Kuningan