ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

U DENGAN CHF
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG ICU RSUD RA KARTINI JEPARA

DisusunOleh :

Arie Rahmawati

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART
FAILURE) DI RUANG ICU RSUD RA KARTINI JEPARA

Hari / Tanggal : Senin / 30 April 2018

Pukul               : 13.00
Ruang              : ICU
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien            
Nama                             : Ny. U
Umur                             : 65 tahun
Jenis Kelamin                : Perempuan
Diagnosa Medis             : CHF
No. RM                         : 000531xxx
Tanggal masuk RS         : 27 April 2018
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa keluarga ke RS sore ± pukul 18.00. pasien mengatakan sesak nafas
dirasakan terus menerus, membaik jika pasien duduk, kedua kaki pasien bengkak. Pasien
mempunyai Riwayat DM sudah 15 tahun selalu rutin kontrol di RS. Saat di IGD
dilakukan pemeriksaan awal TD 140/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%,
RR:28x/mnt, suhu 360C diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit inj lasik 20mg/24j.
Setelah itu pasien pindah di ruang ICU.
3. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airways
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
2) Breathing
RR  28 x/menit, irama teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot
intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi,
reflek batuk ada, terpasang O2 5 Liter / menit dengan nasal kanul
3) Circulation
Tekanan darah 144/96 mmHg, N 98 x/menit, teratur, kuat, suhu 36, 0 C, akral
hangat, gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill > 3 detik,
terdapat nyeri dada kiri ringan, seperti tertindih.
4) Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M5V6
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Penyakit dahulu
pasien mempunyai riwayat penyakit DM, dan baru ini dirawat di ICU.
2) Riwayat Penyakit Keluarga
anggota keluarga pasien ada yang mengalami penyakit hipertensi dan keluarga pasien
tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti Hepatitis, DLL
3) Pola Fungsional
a) Kebutuhan Pernapasan
pasien tampak sesak RR : 28x/menit, terpasang O2 kanul 5 liter/menit
 b) Kebutuhan Nutrisi
pasien tidak terpasang NGT, makan normal lewat mulut, mampu makan dengan
porsi sedang, dan minum
c) Pola Eliminasi
paseien BAK terpasang DC 500 cc/ 8 jam, berwarna kuning keruh
pasien BAB terpasang pempres, 1x BAB /hari
d) Kebutuhan Istirahat Tidur
pasien terlihat tidur dengan tenang
e) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
pasien terlihat tidak nyaman karena sesak nafas, dan gelisah tidak ada keluarga
yang menunggui
f) Kebutuhan Berpakaian
Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh perawat.
g) Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi
Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.
h) Kebutuhan personal hygiene
Pasien hanya disibin oleh perawat
i) Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Pola Aktivitas Selama Sakit
0 1 2 3 4
Makan √
Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √
Keterangan :
= Mandiri
= Memerlukan Alat
= Memerlukan Bantuan
= Memerlukan alat dan bantuan
= Tergantung
j) Kebutuhan Berkomunikasi Dengan Orang Lain
Pasien dapat berkomunikasi tanpa adanya hambatan.
k) Kebutuhan Spiritual
Pasien tidak melaksanakan aktivitas spiritual.
l) Kebutuhan Bermain dan Berkreasi
Pasien hanya berbaring dirumah sakit.
4) Pemerksaan Pengkajian Fisik
a. Pengkajian Fisik
 Keadaan umum        : lemah
 Kesadaran                : Composmentis
 Vital Sign TD          : 144/96 mmHg
 HR           : 98 x/menit
S              : 36’ C
RR           : 28 x/menit
SPO2       : 94 %
 GCS                         : E 4 V 6 M 5
b. Pemerksaan Fisik
 Kepala         : bersih, rambut cepak, rambut bersih, dan kepala tidak ada luka
 Mata            : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
dan bersih
 Telinga        : Simetris, tidak ada serumen dan bersih.
 Hidung        : Hidung simetris, tidak ada polip, dan bersih.
 Leher           : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka, dan bersih
 Thorax
Jantung
I      : ictus cordis tidak terlihat
P      : ictus cordis teraba di interkasta 4-5
P      : sonor
A     : reguler ( lup.dup )
Paru
I      : Bentuk simetris
P      : tidak ada nyeri tekan
P      : pekak
A     : vesikuler
 Abdomen
I      : Simetris
A     : Terdengar bising usus 12x/menit
P      : Tidak ada nyeri tekan
P      : Timpani
 Ekstermitas
Atas : pergerakan baik, tidak ada luka, kekuatan otot baik, tangan kanan
terpasang infus Rl 10 Tpm, tidak ada edema
Bawah : pergerakan baik, tidak ada luka, kekuatan otot baik, tidak ada farises,
dan terdapat edema kedua kaki
 Genetalia
Genetalia bersih dan Terpasang DC

5) Pemeriksaan Penunjang
 Tanggal 27 April 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 250 Mg/dl 70-110
Ureum 49.4 Mg/dl 19-44
Creatinin 1.6 Mg/dl 0.6-1.3
SGOT 51 u/l 0-50
SGPT 40 u/l 0-50
Natrium 144,0 mmol/L 135-155
Kalium 1 Potasium 3,85 mmol/L 3.5-5.5
Calsium 8,2 mg % 8.1-10.4
Magnesium 2,01 mmol/L 1.9-2.5
Chlorida 109,4 mmol/L 95-105
CKMB 47 <25 U/L
Tanggal 29 April 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11.8 g/dl 14.0-18.0
Eritrosit 5.22 Jt/ul 4.5-5.4
Hematokrit 49.4 % 40-52
Trombosit 183 10^3/ul 150-400
HBSAG Negatif (-) Negatif (-)

Terapai Tanggal 27 April 2018

Inf RL 20 tpm
Inj ondansentron 4mg/8j
Ranitidin 50mg/12j
Ambacim 1gr/12j
Lasik 20mg/24j
P.O spironolakton 1tab/ 24j

A. Analisis Data
No Tanggal Data Fokus ( Problem ) ( Etiologi)
1 30 April DS : Ganguan Perubahan membran
2018 pasien mengatakan sesak pertukaran alveolar kapiler
DO : gas
TD : 144/96 mmHg, HR : 98
x/m, S : 36’ C, RR: 28 x/m,
SPO2 : 94 %
gelisah
Terpasang O2 5 liter
 2 30 April DS: Kelebihan Gangguan
2018 Pasien mengatakan bengkak volume mekanisme regulasi
pada kedua kaki cairan
DO:
Edema kedua kaki,
capillary refill > 3 detik,
3 30 April DS : Intoleransi ketidakseimbangan
2018 Pasien mengatakan aktivitas aktivitas antara suplai dan
pasien terganggu karena sesak kebutuhan oksigen
nafas
DO :
semua aktivitas pasien dibantu
keluarga dan perawat
Aktivitas skor
0 1 2 3 4
Makan/ √
minum
Berpakaia √
n
Mandi √
Toiletting √
Mobilisasi √
Berpindah √

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

C. Intervensi
No Diagnosa Rencana Keperawatan
. Keperawa NOC NIC
tan
1 Ganguan Setelah   dilakukan Airway management
pertukaran tindakan keperawatan -       Buka jalan, gunakan teknik chin lift atau
gas selama 3 x 24 jam jaw thurst bila perlu
berhubung diharapkan Gangguan -       Posisikan pasien untuk memaksimalkan
an dengan pertukaran gas ventilasi
Perubahan terpenuhi dengan -       Identifikasi pasien perlunya pemasangan
membran Kriteria Hasil : alat jalan nafas
alveolar - Mendemonstrasikan -       Pasang mayo bila perlu
kapiler peningkatan ventilasi -       Lakukan fisioterapi dada bila perlu
dan oksigenasi yang -       Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 adekuat -       Auskultasi suara nafas catat adanya suara
- Memelihara tambahan
kebersihan paru dan -       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
bebas dari tanda keseimbangan
distress pernapasan -       Monitor respirasi dan status O2
- Mendemonstrasikan Respiratory monitoring
batuk efektif dan -       Monitor rata – rata kedalaman, irama dan
suara nafas yang usaha respirasi
bersih, tidak ada -       Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
sianosis dan dyspneu penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- Tanda – tanda vital supraclavicular dan intercostals
dalam rentang normal -       Monitor suara nafas seperti dengkur
-       Monitor pola nafas : bradipena, takipena,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
2 Kelebihan Setelah dilakukan  Fluid management
volume tindakan keperawatan -       Timbang popok/pembalut jika diperlukan
cairan selama 3x 24 jam -       Pertahankan intake dan output yang akurat
berhubung diharapkan Kelebihan -       Pasang urine kateter jika diperlukan
an dengan volume cairan teratasi -       Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
Gangguan dengan Kriteria Hasil : cairan (BUN, Hmt, osmolitas, urin)
mekanism -  terbebas dari edema, -       Monitor vital sign
e regulasi efusi, anasarka -       Kaji lokasi dan luas edema
-  bunyi nafas bersih, -       Monitor masukan makanan/cairan dan
tidak ada hitung intake kalori
dyspneu/ortopneu -       Monitor status nutrisi
-  terbebas dari distensi -       Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
vena jugularis, reflex interuksi
hepatojugular (+) -       Batasi masukan cairan pada keadaan
- memelihara tekanan hiponatermi dilusi dengan serum Na < 130
vena sentral, tekanan mEq/l
kapiler paru, output -       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
jantung dan vital sign muncul memburuk
dalam batas normal Fluid monitoring
-  terbebas dari -       Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
kelelahan kecemasan cairan dan eliminasi
atau kebingungan -       Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
-  menjelaskan indikator ketidak seimbangan cairan (hipertermia,
kelebihan cairan terapi diuretic, kelainan renal, gagal jantung,
diaphoresis, disfungsi hati, dll).
-       Monitor berat badan
-       Monitor serum dan elektrolit urin
-       Monitor serum dan osmolitas urine
-       Catat secara akurat intake dan output
-       Monitor adanya distensi leher, rinchi,
 oedema perifer dan penambahan BB
-       Monitor tanda dan gejala dari oedema.
3 Intoleransi Setelah dilakukan Activity therapy
aktivitas tindakan keperawatan -       Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
berhubung selama 3x 24 jam medik dalam merencanakan program terapi
an dengan diharapkan Intoleransi yang tepat
ketidaksei aktivitas teratasi dengan -       Bantu klien untuk mengidentifikasikan
mbangan Kriteria Hasil : aktivitas yang mampu dilakukan
antara -  Berpartisipasi dalam -       Bantu klien untuk memilih aktivitas
suplai dan aktivitas fisik tanpa konsisten yang sesuai dengan kemampuan
kebutuhan disertai peningkatan fisik, psikologi dan sosial
oksigen tekanan darah nadi -       Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
dan RR aktivitas seperti kursi roda, krek
-  Mampu melakukan -       Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas sehari – hari disukai
-  Tanda – tanda vital -       Bantu pasien untuk mengembangkan
normal motivasi diri dan penguatan
-  Mampu berpindah -       Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
dengan atau tanpa spiritual.
bantuan alat
-  Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.

D. Implementasi
Tgl No Dx Implementasi Respon Pasien Ttd
1 Memonitor respirasi dan Ds :pasien mengatakan sesak nafas
30 status O2 Respiratory Do:RR 28 x/ menit
April monitoring pasien tampak gelisah
2018 tepasang oksigen 5 liter
1 Memberikan posisi yang Ds:pasien mengatakan sedikit
nyaman nyaman dengan posisi setengah
duduk
Do:pasien terposisikan setengan
duduk, dengan oksigen kanul 5
liter
2 Mengkaji lokasi dan luas Ds:pasien mengatakan bengkak
edema pada kaki
Do:edema kedua kaki
capillary refill >3 detik,
3 Membantu pasien untuk  Ds:pasien mengatakan sesak nafas
mengembangkan ketika beraktivitas
memotivasi diri dan Do:pasien termotivasi untuk cepat
penguatan sembuh dan mampu menyesuaikan
 memonitor respon fisik, lingkungan rumah sakit
emosi, sosial dan
spiritual.
1,2,3 melaksanakan advice  Ds : -
dokter pemberian obat Do : obat masuk lewat lewat IV
1,2,3 Memonitor tanda – tanda  Ds :pasien mengatakan masih
vital sesak
Do : TTV
-   TD :144/96mmHg
-   S    : 36C
-    N    : 98x/menit
-    RR  : 28x/menit
01 1 Memonitor respirasi dan Ds :pasien mengatakan sesak nafas
Mei status O2 Respiratory Do:RR 26 x/ menit
2018 monitoring pasien tampak gelisah
tepasang oksigen 5 liter
1 Memonitor suara nafas Ds :-
tambahan, auskultasi Do :tidak ada bunyi nafas
bunyi nafas tambahan, suara paru sonor
2 Membatasi masukan cairan Ds : pasien mengatakan minum
sedikit sedikit
Do :terpasang infuse RL 10
tts/mnt, pasien makan minum dari
rumah sakit
2 Mengkaji lokasi dan luas Ds:pasien mengatakan bengkak
edema pada kaki
Do:edema kedua kaki
capillary refill >3 detik,
1,2,3 Melaksanakan advice Ds :pasien mengatakan bersedia
dokter pemberian obat Do :obat masuk lewat IV
1,2,3 Memonitor tanda – tanda Ds : pasien mengatakan masih
vital agak sesak
Do : TTV
-  TD :136/92 mmHg
-  S    : 36 C
-  N    : 91x/menit
-  RR  :26x/menit
3 Membantu pasien  Ds :Keluarga pasien mengatakan
membuat jadwal latihan mau mengikuti jadwal latihan
diwaktu luang  Do :Jadwal latihan
meliputi,latihan duduk dan miring
kanan kiri
3 Membantu pasien untuk  Ds :Pasien mengatakan ingin lebih
mengembangkan motivasi giat melakukan aktivitas
 diri dan penguatan  Do :Pasien tampak melakukan
dengan sungguh sungguh
02 1 Memonitor respirasi dan  Ds :keluarga mengatakan sesak
Mei status O2 Respiratory berkurang, pasien sudah tenang
2018 monitoring dan beristirahat
Do:
RR 24 x/ menit
pasien tampak tenang
tepasang oksigen 4 liter
2 Mengkaji lokasi dan luas  Ds :pasien mengatakan kakinya
edema masih bengkak
Do :
Edema kedua kaki, capillary refill
> 3 detik,
sesak berkurang, pasien sudah
terkadang melepas O2
1,2,3 Melaksanakan advice  Ds :pasien mengatakan bersedia
dokter Do :obat masuk lewat IV
1,2,3 Memonitor tanda – tanda  Ds :pasien mengatakan sesak
vital berkurang
Do : TTV
-  TD :130/64mmHg
-   S    : 36C
-  N    : 80x/menit
-  RR  : 24x/menit
3 Membantu pasien untuk  Ds:Pasien mengatakan,sudah
mengidentifikasi aktivitas mulai latihan miring kanan kiri
yang mampu dilakukan  Do:Semua aktivitas dilakukan
diatas ranjang dibantu oleh
keluarganya
3 Membantu pasien  Ds:Pasien mengatakan sudah
memilih aktivitas keadaan mulai belajar mandiri aktivitas
yang sesuai dengan yang ringan dengan pengawasan
kemampuan keluarganya
fisik,psikologi dan sosial  Do :Pasien tampak melakukan
sendiri aktivitas miring kanan kiri
dengan pengawasan keluarganya

E. Evaluasi
No Dx Tgl Respon Perkembangan ttv
Ganguan 30 April S : pasien mengatakan sesak
pertukaran gas 2018 O : pasien tampak gelisah tepasang oksigenasi 5
berhubungan liter
dengan Perubahan TTV :
membran alveolar -   TD :144/96mmHg
kapiler -   S    : 36C
-    N    : 98x/menit
-    RR  : 28x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
Respiratory monitoring
monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Kelebihan volume 30 April S : pasien mengatakan kedua kakinya bengkak
cairan 2018 O : Edema kedua kaki, capillary refill > 3 detik,
berhubungan TTV :
dengan Gangguan -   TD :144/96mmHg
mekanisme -   S    : 36C
regulasi -    N    : 98x/menit
-    RR  : 28x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
kaji lokasi dan luas edema
batasi masukan cairan
Intoleransi 30 April S : pasien mengatakan lemes, tambah sesak saat
aktivitas 2018 banyak aktifitas
berhubungan O : pasien tampak berbaring di tempat tidur
dengan TTV :
ketidakseimbanga -   TD :144/96mmHg
n antara suplai dan -   S    : 36C
kebutuhan oksigen -    N    : 98x/menit
-    RR  : 28x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Ganguan 01 Mai S : pasien mengatakan masih agak sesak
pertukaran gas 2018 O : pasien tampak gelisah tepasang oksigenasi 5
berhubungan liter
dengan Perubahan TTV :
membran alveolar -  TD :136/92 mmHg
kapiler -  S    : 36 C
-  N    : 91x/menit
-  RR  :26x/menit
 A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
Respiratory monitoring
monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Kelebihan volume 01 Mai S : paien mengatakan kedua kakinya bengkak
cairan 2018 O : Edema kedua kaki, capillary refill > 3 detik,
berhubungan TTV :
dengan Gangguan -  TD :136/92 mmHg
mekanisme -  S    : 36 C
regulasi -  N    : 91x/menit
-  RR  :26x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
kaji lokasi dan luas edema
batasi masukan cairan
Intoleransi 01 Mai S : paien mengatakan lemes, tambah sesak saat
aktivitas 2018 banyak aktifitas
berhubungan O : pasien mengatakan sudah beraktifitas ringan
dengan di bantu keluarga
ketidakseimbanga TTV :
n antara suplai dan -  TD :136/92 mmHg
kebutuhan oksigen -  S    : 36 C
-  N    : 91x/menit
-  RR  :26x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
Membantu pasien membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Ganguan 02 Mai S : pasien mengatakan sesak berkurang
pertukaran gas 2018 O : pasien tampak gelisah tepasang oksigenasi 4
berhubungan liter
dengan Perubahan TTV :
membran alveolar -  TD :130/64mmHg
kapiler -   S    : 36C
-  N    : 80x/menit
-  RR  : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
 monitor TTV dan status O2
Respiratory monitoring
Kelebihan volume 02 Mai S : paien mengatakan kedua kakinya masih
cairan 2018 bengkak
berhubungan O : Edema kedua kaki, capillary refill > 3 detik,
dengan Gangguan TTV :
mekanisme -  TD :130/64mmHg
regulasi -   S    : 36C
-  N    : 80x/menit
-  RR  : 24x/menit
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
kaji lokasi dan luas edema
batasi masukan cairan
Intoleransi 02 Mai S : paien mengatakan sudah membaik
aktivitas 2018 O : pasien mengatakan sudah miring kanan kiri
berhubungan dan kadang duduk di bantu keluarga
dengan TTV :
ketidakseimbanga -  TD :130/64mmHg
n antara suplai dan -   S    : 36C
kebutuhan oksigen -  N    : 80x/menit
-  RR  : 24x/menit
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjut intervensi
monitor TTV dan status O2
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan