PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG 1
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon (0280) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SYARAT PENDAFTARAN PASIEN / PELANGGAN

1. PASIEN BARU

a. UMUM : IDENTITAS DIRI (KTP / KARTU PELAJAR / KK)

b. ASKES, BPJS, JAMKESMAS, KIS :

 IDENTITAS DIRI ( KTP/SIM/KARTU PELAJAR)

 KARTU ASKES, BPJS, JAMKESMAS, KIS ASLI

2. PASIEN LAMA ( BAGI YANG SUDAH PERNAH PERIKSA)

a. UMUM :

 KARTU TANDA BEROBAT

 IDENTITAS DIRI (KTP / KARTU PELAJAR / KK)

b. ASKES, BPJS, JAMKESMAS, KIS :

 KARTU TANDA BEROBAT

 IDENTITAS DIRI ( KTP/SIM/KARTU PELAJAR)

 KARTU ASKES, BPJS, JAMKESMAS, KIS ASLI

KETERANGAN :
KARTU TANDA BEROBAT DIGUNAKAN UNTUK SATU KELUARGA

Majenang, 04 Januari 2016

Kepala UPT. Puskesmas
Majenang 1

SRI WAHYUNI, SKM.

NIP. 19671209 199103 2 005