FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN ANAK

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : By Fr Tgl Masuk : 09-11-2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 10-11-2020
No. Register : 8979*** Diagnosa Medis : Hisprung
TTL : 09-11-2020 Alamat : Jl. Sikawang 8 Malang
Usia : 1 hari PenanggungJwb : Perawat D

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Tidak dapat BAB, muntah cairan berwarna coklat ke
hijauan, perut acites
2. Riw. Penyakit Persalinan normal 38 minggu,BB 2kg, TB 47cm, APGAR
Sekarang 6

3. Riw. Penyakit Dahulu

4. Riw. Penyakit Kakek meninggal karena sakit jantung

Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) RR 70x/mnt, terdapat retraksi dinding dada dan tidak
terdapat pernafasan cuping hidung
2. B2 (Blood) Denyut jantung 105 x/mnt
RD 85/55 Mmhg
3. B3 (Brain) Pasien bereaksi dengan rangsangan cahaya, reflek
morrow +
4. B4 (Bladder) Pasien memakai diapers, diganti setiap 3jam sekali
5. B5 (Bowel) Pasien belum BAB sejak dilahirkan kemarin, muntah
cairan berwarna coklat kehijauan setiap kali meminum
susu menggunakan botol sebanyak 0.25cc/2 jam, perut
terlihat buncit/asites
6. B6 (Bone) Pasien bergerak aktif

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan dengan barium enema dan Foto rontgen
abdomen
Adanya Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di
bagian usus yang menyempit
Pada pemeriksaan foto polos abdomen akan ditemukan
usus melebar / gambaran obstruksi usus letak rendah.

E. Terapi
Terapi Cairan - Susu formula 0,25cc/2jam melalui selang OGT
- Infus D 10% sebanyak 100cc/24 jam

Medikasi

Lain-lain
S O A P I E
- Tanda-tanda 1. SDKI (D. 0019) 1. SLKI: Status Nutrisi (L. 0030) S: -
08.00 Memantau TTV:
Vital: Kategori: Fisiologis No Indikator 1 2 3 4 5 Nadi
TD: 85/55 Subkategori: Nutrisi 1 Membran √ √ √ √ √ O: Pasien menggunakan OGT, suara
- mmHg dan Cairan mukosa Tekanan Darah
peristaltik 25
DJ: 105x/menit Defisit Cairan b.d 2 Frekuensi √ √ √ √ √ Pernafasan
S: 36,4 °C Ketidakmampuan Makan - DJ: 115x/menit
3 Berat √ √ √ √ √ Suhu
RR: 70x/menit mengabsorbsi - TD: 80/50 mmHg
- Tidak dapat nutrien d.d Kondisi badan 08.15 Mengidentifikasi status
4 Bising √ √ √ √ √
- Suhu: 36,30C
BAB Penyakit Crohn’s. nutrisi - RR: 59x/menit
usus
2. SDKI (D. 0048)
- Muntah cairan Keterangan penilaian : 08.20 Mengidentifikasi alergi
Kategori: Fisiologis 1. Memburuk
berwarna coklat Subkategori: dan intoleransi makanan SLKI: Status Nutrisi (L. 0030)
2. Cukup memburuk
ke hijauan Eliminasi 3. Sedang 08.35 Mengidentifikasi No Indikator 1 2 3 4 5
Konstipasi b.d 4. Cukup Membaik 1 Membran √ √ √ √ √
- Perut acites kebutuhan kalori dan jenis
Aganglionik 5. Membaik mukosa
- Retraksi (Penyakit nutrisi 2 Frekuensi √ √ √ √
SIKI: Manajemen Nutrisi (I. 08245) Makan
dinding dada Hircsprung) d.d 08.55 Mengidentifikasi faktor
Observasi: 3 Berat √ √ √ √
Penyakit yang mempengaruhi badan
- Pernafasan 1. Identifikasi status nutrisi
Hircsprung. 4 Bising √ √ √ √ √
cuping hidung asupan gizi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi usus
- Gambaran 09.10 Mengidentifikasi
makanan
kontraksi usus perubahan berat badan SLKI: Eliminasi Fekal (L. 04033)
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan
yang tidak 09.15 Menfgidentifikasi kelainan N Indikator 1 2 3 4 5
jenis nutrisi
eliminasi o
teratur di 4. Identifikasi perlunya 1 Konsistensi √ √ √ √
bagian usus Mengidentifikasi perlunya Feses
penggunaan selang nasogastrik
yang penggunaan selang 2 Frekuensi √ √ √ √
5. Monitor asupan makanan defekasi
menyempit 09.25 nasogastrik
- Pada 6. Monitor berat badan Mengidentifikasi faktor 3 Peristaltik √ √ √ √ √
Usus
pemeriksaan 7. Monitor hasil pemeriksaan risiko konstipasi
foto polos laboratorium 09.35 Memonitor asupan
A: Masalah belum teratasi
abdomen akan Terapeutik: makanan
P: Lanjutkan intervensi
ditemukan usus 1. 09.45 Memonitor berat badan
(Manajemen Nutrisi (I. 08245),
melebar / selang nasogatrik jika asupa oral Memonitor hasil
Pemantauan Nutrisi (I. 03123),
gambaran dapat ditoleransi 10.00 pemeriksaan laboratorium
Manajemen Eliminasi Fekal (I. 04151)
obstruksi usus Kolaborasi: 10.10 Memonitor mual dan
& Manajemen Konstipasi (I. 04155))
letak rendah. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk muntah
menentukan jumlah kalori dan jenis 10.20 Memonitor tanda dan
nutrien yang dibutuhkan. gejala konstiasi
10.30 Memonitor tanda dan
SIKI: Pemantauan Nutrisi (I. 03123)
gejala ruptur usus /
Observasi:
10.35 peritoniis
1. Identifikasi faktor yang
Melakukan masase
mempengaruhi asupan gizi
abdomen, jika perlu
2. Identifikasi perubahan berat
10.45 Melakukann evakuasi
badan
feses secara manual, jika
3. Identifikasi kelainan eliminasi
10.55 perlu
4. Monitor mual dan muntah
Memberikan enema atau
5. Monitor hasil laboratorium
irigasi, jika perlu
Terapeutik:
11.00 Menjelaskan etiologi
Timbang berat badan
masalah dan alasan
Edukasi:
tindakan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
11.20 Menjelaskan tujuan dan
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika prosedur pemantauan
perlu Melakukan konsultasi
11.30 dengan tim medis tentang
2. penurunan frekuensi
N Indikator 1 2 3 4 5 11.40 suara usus
o
Melakukan kolaborasi
1Konsistensi √ √ √ √ √
Feses penggunaan obat
2 Frekuensi √ √ √ √ √ pencahar
defekasi
3 Peristaltik √ √ √ √ √ 11.50 Mengukur TTV:
Usus - DJ: 115x/menit
Keterangan penilaian : - TD: 80/50 mmHg
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk - Suhu: 36,30C
12.00
3. Sedang - RR: 59x/menit
4. Cukup Membaik
5. Membaik

SIKI: Manajemen Eliminasi Fekal (I.

04151)
Observasi:
1. Identifikasi masalah usus dan
penggunaan obat pencahar
2. Monitor tanda dan gejala
konstiasi
Edukasi:
1. Anjurkan mencatat warna,
frekuensi, konsistensi, volume
feses.
2. Anjurkan meningkatkan asupan
 cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal jika perlu

SIKI: Manajemen Konstipasi (I.

04155)
Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
2. Periksa pergerakan usus,
karakteristik feses (konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
3. Identifikasi faktor risiko konstipasi
4. Moonitor tanda dan gejala ruptur
usus / peritoniis
Terapeutik:
1. Lakukan masase abdomen, jika
perlu
2. Lakukann evakuasi feses secara
manual, jika perlu
3. Berikan enema atau irigasi, jika
perlu
Edukasi:
1. Jelaskan etiologi masalah dan
alasan tindakan
2. Anjurkan peningkatan asupan
 cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi :
1.
penurunan frekuensi suara usus
2.
pencahar