3.

Rencana Asuhan Keperawatan dan Evaluasi

NO DIAGNOSE TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL EVALUASI

CRITERIA HASIL
1 Kelebihan volume Setelah diberikan asuhan NIC Label: Fluid management Subjektif: -
cairan berhubungan keperawatan selama ... x Fluid management a. peningkatan berat badan Objektif:
dengan melemahnya 24jam diharapkan a. Timbang berat badan setiap dapat mengindikasikan o Tekanan darah
mekanisme tercapai keseimbangan hari. terjadinya edema. normal (120/80
pengaturan ginjal, antara asupan dan b. Pertahankan keakuratan b. untuk mempertahankan mmHg
ditandai dengan haluaran cairan, dengan intake dan output. keseimbangan cairan tubuh. o Denyut nadi normal
klien mengalami kriteria hasil: c. Monitor hasil lab yang c. menunjukkan adanya retensi (60-100x/menit)
edema, terjadi NOC Label berhubungan dengan retensi cairan dan dapat o Tercapai
peningkatan berat Fluid balance cairan (peningkatan BUN, menunjukkan derajat edema keseimbangan intake
badan dengan cepat,  Tekanan darah normal peningkatan hematokrit, sehingga dapat menentukan dan output cairan
distensi vena (120/80 mmHg) (skala peningkatan osmolaritas intervensi selanjutnya o Turgor kulit elastis
jugularis, oliguria. 5=not compromised) urine) d. kelebihan volume cairan o Membran mukosa
 Denyut nadi normal d. Monitor tanda-tanda vital dapat menyebabkan lembab
(60-100x/menit) (skala e. Monitor indikasi dari perubahan tanda-tanda vital o Hematokrit normal
5= not compromised) kelebihan volume seperti peningkatan TD, nadi,
o Tidak ada asites
 Tercapai cairan/retensi seperti dan respirasi rate.
o Tidak ada hipotensi
keseimbangan intake peningkatan CVP, edema, e. tanda-tanda seperti
orthostatik
dan output cairan distensi vena jugularis. peningkatan CVP, edema,
o Tidak ada distensi
(skala 5= not f. Kaji lokasi dan faktor distensi vena jugularis dapat
vena jugularis
compromised) pemicu edema. mengindikasikan terjadinya
o Tidak ada edema
 Turgor kulit elastis kelebihan volume cairan.
perifer
(skala 5= not f. untuk mengetahui kondisi
A: tujuan tercapai
compromised) edema dan factor pemicunya
P: pantau kondisi klien
 Membran mukosa sehingga dapat memberikan
lembab (skala 5= not intervensi selanjutnya
compromised) Hypervolemia management Hypervolemia management
 Hematokrit normal a. Monitor perubahan pada a. untuk mengetahui status
(skala 5= not edema perifer edema sehingga dapat
compromised) b. Elevasi tungkai yang menentukan intervensi
 Tidak ada asites (skala mengalami edema selanjutnya.
5= none) c. Kolaborasi pemberian diet b. untuk melancarkan aliran

 Tidak ada hipotensi rendah garam. darah balik dari tungkai

orthostatik (skala 5= d. Anjurkan klien untuk sehingga mengurangi edema.

none) meningkatkan istirahat. c. diet rendah garam untuk

 Tidak ada distensi e. Lakukan kompresi pada mengurangi retensi cairan

vena jugularis (skala bagian tubuh yang edema. sehingga mengurangi edema.

5= none) d. untuk mengurangi penekanan

 Tidak ada edema pada tungkai.

perifer (skala 5= none) e. untuk mengurangi risiko

Cardiopulmonary status peningkatan volume edema.

 Tekanan darah sistolik

normal (120 mmHg)
(skala 5= no deviation
from normal range)
 Tekanan darah
diastolik normal (80
mmHg) (skala 5= no
deviation from normal
 range)
 Respiratory rate
normal (16-20x/mnt)
(skala 5= no deviation
from normal range)
 Kedalaman dari
inspirasi normal (skala
5= no deviation from
normal range)
 Haluaran urine
seimbang dengan
input (skala 5= no
deviation from normal
range)
 Tidak terjadi
intoleransi aktivitas
(skala 5= none)
 Tidak ada sianosis
(skala 5= none)
 Tidak ada edema
perifer (skala 5= none)
2 Ketidakseimbangan Setelah diberikan askep NIC Label: Nutrition management S : klien mengatakan
nutrisi kurang dari selama … x 24 jam, Nutrition Management a. Menghindari pemberian nafsu makannya
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhan a. Kaji adanya alergi makanan makanan yang dapat meningkat.
berhubungan nutrisi klien dapat b. Kolaborasi dengan ahli gizi menyebabkan alergi O:
dengan tidak terpenuhi, dengan kriteria untuk menentukan jumlah b. Memenuhi nutrisi sesuai  Kulit/membran
adekuatnya asupan hasil: kalori dan nutrisi yang dengan kebutuhan dalam mukosa klien lembab
akibat iritasi NOC label : dibutuhkan pasien. tubuh klien  BB klien tetap/tidak
gastrointestinal Nutritional status c. Berikan makanan yang c. Makanan yang diberikan terjadi penurunan
ditandai dengan  Intake nutrisi terpilih (sudah sesuai dengan jumlah kalori berat badan
klien mengeluh tercukupi (skala 5) dikonsultasikan dengan ahli yang dibutuhkan klien.  Intake dan output
mual muntah,  Intake makanan gizi) d. Mengetahui perkembangan cairan dalam
penurunan BB tercukupi (skala 5) d. Monitor jumlah nutrisi dan nutrisi klien keadaan normal
>20%, kadar  Intake cairan kandungan kalori e. Memberikan keleluasaan A : Tujuan tercapai
albumin serum < 3,4 tercukupi (skala 5) e. Berikan informasi tentang keluarga untuk memberikan sebagian
g/dl, terjadi  Energi adekuat (skala kebutuhan nutrisi makan yang sesuai dengan P : Pertahankan kondisi
penurunan intake 5) f. Berikan diit tinggi kalori, hasil konsultasi dengan ahli klien dan lanjutkan
makanan, nafsu  BB klien tetap/tidak rendah lemak gizi intervensi
makan menurun, terjadi penurunan f. glukosa dalam karbohidrat
kelemahan. berat badan (mencapai Nutrition Monitoring cukup efektif untuk

skala 5). a. BB pasien dalam batas pemenuhan energi,

normal sedangkan lemak sulit untuk

Nutritional Status : b. Monitor adanya penurunan diserap/dimetabolisme

Food and fluid intake berat badan sehingga akan membebani

 Asupan makanan c. Monitor tipe dan jumlah hepar.

melalui oral tercukupi aktivitas yang biasa Nutrition monitoring

(skala 5) dilakukan a. Mengkaji adanya penurunan

d. Monitor kulit kering dan berat badan klien
 Asupan cairan melalui
perubahan pigmentasi b. Mengetahui status
oral tercukupi (skala
e. Monitor mual dan muntah perkembangan nutrisi klien
5)Intake dan output
 dalam 24 jam f. Monitor kadar albumin, total c. Mengetahui berapa energy
seimbang / not protein, Hb, dan kadar Ht yang habis untuk melakukan
compromised (skala g. Monitor kalori dan intake aktivitas sehari-hari
5). nutrisi d. Mengkaji adanya
 Kulit/membran kekurangan cairan
mukosa klien lembab / e. Memonitoring status
not compromised keseimbangan cairan dalam
(skala 5). tubuh klien
f. Kadar albumin
menunjukkan status nutrisi
klien
g. Untuk menghindari
terjadinya kelebihan ataupun
kekurangan intake dari
kalori dan nutrisi
3 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan NIC Label skin care : topical treatments S:
kulit berhubungan keperawatan selama…. x skin care : topical treatmets a. Agar kulit menjadi lebih - Klien mengatakan
dengan kondisi 24 jam diharapkan a. Anjurkan klien bersih sudah tidak merasa
gangguan metabolik integritas kulit klien membersihkan kulit dengan b. Untuk menghilangkan jamur gatal pada daerah kulit
ditandai dengan kembali normal dengan sabun antibacterial jika c. Untuk mencegah terkena - Klien melaporkan lesi
gangguan kriteria hasil : diindikasikan jamur pada kulit sudah
permukaan kulit NOC Label: b. Terapkan agen topical anti berkurang
Tissue integrity: skin funginal skin surveillance O:
and mucous membranes c. Anjurkan klien untuk a. Untuk mengetahui keadaan - Lesi pada kulit klien
 Integritas kulit klien menjaga kebersihan pada kulit tampak berkurang
 normal kulit b. Untuk mengetahui keadaan - Klien terlihat sudah
 Tidak adanya lesi NIC label : skin surveillance kulit serta memantau tanda- tidak menggaruk-
pada kulit klien a. Inspeksi kondisi kulit tanda inflamasi garuk kulitnya
 Tidak terjadi b. Observasi warna, bengkak, A :Tujuan tercapai
jaringan parut pada denyut nadi, tekstur, edeme Wound Management P :Pertahankan kondisi
kulit klien dan ada tidaknya ulcerasi a. Mengetahui derajat luka klien
 Tidak terdapat klien serta menentukan
eritema pada kulit Wound Management perawatan luka yang tepat
klien a. Identifikasi karakter luka, untuk klien
warna luka, ukuran luka b. Untuk mengajarkan klien
Wound Healing: b. Instruksikan klien dan dan keluarga klien mengenai
Primary Intention keluarga klien untuk ikut perawatan luka klien

 Tidak terbentuk serta dalam prosedur sehingga dapat diterapkan di

jaringan parut perawatan luka rumah

 Tidak ada purulen c. Informasikan klien dan c. Memberikan informasi yang

 Eritema disekitar keluarga klien tentang tanda- tepat kepada klien mengenai

luka hilang tanda adanya infeksi penyakitnya

d. Bersihkan luka dengan d. Membantu
 Edema (-)
normal saline atau pembersih penyembuhan luka
 Lesi (-)
nontoxic
e. Anjurkan klien untuk mandi
dengan menggunakan air
hangat

4 PK: Hipertensi Setelah diberikan asuhan a. Monitor tanda-tanda vital a. untuk mengetahui keadaan S : -
keperawatan selama ... x klien meliputi: TD, nadi, RR umum klien khususnya O : TTV dalam batas
24 jam diharapkan dan suhu. tekanan darah. Pemantauan normal
perawat dapat b. Anjurkan klien diet rendah tekanan darah penting untuk A: Intervensi tercapai
meminimalkan natrium deteksi dini komplikasi dari P: Pertahankan kondisi
komplikasi dari c. Anjurkan klien hipertensi.
hipertensi dengan kriteria mengonsumsi makanan b. kadar natrium yang tinggi
hasil: yang dapat menurunkan akan menyebabkan
 TTV dalam batas tekanan darah, seperti terjadinya retensi air
normal (TD= 120/80 melon, mentimun, terong, sehingga meningkatkan
mmHg, suhu 36- kangkung. osmolalitas darah yang pada
37,5oC, nadi = 60-100 d. Kolaborasi obat-obat akhirnya akan semakin
kali/menit, RR= 12- antihipertensi sesuai indikasi meningkatkan tekanan
20 x/menit) darah.
 Tidak ada tanda- c. untuk menurunkan tekanan
tanda komplikasi dari darah secara
hipertensi seperti nonfarmakologik.
mual, sakit kepala, d. membantu vasodilatasi
pandangan kabur, pembuluh darah sehingga
muntah, hingga menurunkan tekanan darah.
tanda-tanda stroke.