Anda di halaman 1dari 214

FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)

PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH


TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu Kenanga 1


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tah
L P 1 2 3 Fase 1
1 Hafiz 1 5/16/2016 4 tahun 9 bulan 24 24/03/18
2 Amira 1 6/30/2016 4 tahun 8 bulan 10 24/03/18
3 Reisha 1 6/5/2016 4 tahun 9 bulan 7 24/03/18
4 Salwa 1 6/22/2016 4 tahun 8 bulan 18 24/03/18
5 Raihan 1 8/26/2016 4 tahun 6 bulan 14 19/04/18
6 Sanja 1 7/28/2016 4 tahun 7 bulan 12 16/04/18
7 Elda 1 10/12/2016 4 tahun 5 bulan 0 24/03/18
8 Al Faqih 1 10/6/2016 4 tahun 5 bulan 6 16/04/18
9 Abijar 1 11/6/2016 4 tahun 4 bulan 6
10 Maudi 1 1/31/2017 4 tahun 1 bulan 9 24/03/18
11 Selfi 1 1/4/2017 4 tahun 2 bulan 8 19/04/18
12 Vania Putri 1 2/14/2017 4 tahun 0 bulan 26
13 Mazka 1 6/6/2014 6 tahun 9 bulan 6 19/04/18
14 M. Raki Taufik 1 3/17/2014 6 tahun 11 bulan 23
15 M. Luki Sopyan 1 4/18/2015 5 tahun 10 bulan 22 24/03/18
16 Sidik 1 6/22/2013 7 tahun 8 bulan 18 24/03/18
17 Azira 1 6/13/2013 7 tahun 8 bulan 27 16/04/18
18 Prima 1 6/4/2013 7 tahun 9 bulan 8 16/04/18
19 Bilkis 1 8/29/2013 7 tahun 6 bulan 11 24/03/18
20 Yusa 1 8/30/2013 7 tahun 6 bulan 10 16/04/18
21 Siti Hana 1 8/24/2013 7 tahun 6 bulan 16 24/03/18
22 Siti Jahwa 1 10/18/2013 7 tahun 4 bulan 22
23 Salsabila 1 7/1/2013 7 tahun 8 bulan 11 24/03/18
24 M. Bintang 1 12/3/2013 7 tahun 3 bulan 9 16/04/18
25 M. Aditia 1 12/1/2013 7 tahun 3 bulan 11 24/03/18
26 Dalva 1 11/13/2013 7 tahun 3 bulan 27 16/04/18
27 Ziham 1 1/17/2014 7 tahun 1 bulan 23 24/03/18
28 Ruslan 1 3/13/2014 6 tahun 11 bulan 27 16/04/18
29 Iqbal Saputra 1 6/27/2013 7 tahun 8 bulan 13
30 Naira Sakira Azahra 1 5/21/2014 6 tahun 9 bulan 19 19/04/18
31 Nadia 1 5/21/2014 6 tahun 9 bulan 19 19/04/18
32 Siti Aisah Fauzia 1 6/8/2014 6 tahun 9 bulan 4 16/04/18
33 Haipa 1 6/27/2014 6 tahun 8 bulan 13 24/03/18
34 M. Fikri 1 7/6/2014 6 tahun 8 bulan 6 19/04/18
35 Nabila Ulpatun 1 9/6/2014 6 tahun 6 bulan 6 24/03/18
36 Nazmi Maharani 1 10/31/2014 6 tahun 4 bulan 9 16/04/18
37 M. Hilmi 1 11/14/2014 6 tahun 3 bulan 26 24/03/18
38 M. Aditia 1 11/7/2014 6 tahun 4 bulan 5 24/03/18
39 M. Nijar 1 11/11/2014 6 tahun 4 bulan 1 24/03/18
40 Purmala 1 12/11/2014 6 tahun 3 bulan 1 24/03/18
41 Aulia Putri 1 1/26/2014 7 tahun 1 bulan 14 24/03/18
42 M. Ali 1 10/4/2014 6 tahun 5 bulan 8 19/04/18
43 Pebimarlinda 1 2/14/2015 6 tahun 0 bulan 26
44 Sofia 1 3/14/2015 5 tahun 11 bulan 26 19/04/18
45 M. Mi'raj 1 5/14/2015 5 tahun 9 bulan 26 24/03/18
46 M. Ahtar 1 4/22/2015 5 tahun 10 bulan 18 19/04/18
47 Erlita 1 4/30/2015 5 tahun 10 bulan 10 16/04/18
48 Mutia 1 4/19/2015 5 tahun 10 bulan 21 24/03/18
49 Gesan 1 5/2/2015 5 tahun 10 bulan 10 16/04/18
50 Amanda 1 8/16/2015 5 tahun 6 bulan 24 19/04/18
51 Kenjia 1 8/7/2015 5 tahun 7 bulan 5 19/04/18
52 M. Nijam 1 8/20/2015 5 tahun 6 bulan 20 19/04/18
53 Alvian 1 4/19/2014 6 tahun 10 bulan 21 24/03/18
54 Lusi Halipah 1 9/15/2015 5 tahun 5 bulan 25
55 Khalip 1 10/15/2015 5 tahun 4 bulan 25 19/04/18
56 Husna 1 11/16/2015 5 tahun 3 bulan 24
57 Albilah 1 11/20/2015 5 tahun 3 bulan 20 24/03/18
58 Hapali 1 12/15/2016 4 tahun 2 bulan 25 24/03/18
59 Ginia 1 1/20/2016 5 tahun 1 bulan 20 24/03/18
60 Ilma 1 1/19/2016 5 tahun 1 bulan 21 24/03/18
61 Saik 1 1/15/2016 5 tahun 1 bulan 25 16/04/18
62 Muhtar 1 1/21/2016 5 tahun 1 bulan 19 16/04/18
63 Sakinah 1 12/16/2016 4 tahun 2 bulan 24
64 M. Ismail L 1 4/10/2014 6 tahun 11 bulan 2 24/03/18
65 Intan Ulfatun 1 12/2/2014 6 tahun 3 bulan 10 24/03/18
66 Ceuceu Sofia 1 8/10/2001 19 tahun 7 bulan 2
67 Rinrin 1 24/03/18
68 Zahra 1 12/5/2011 9 tahun 3 bulan 7
69 Aris 1 11/3/2014 6 tahun 4 bulan 9 24/03/18
70 Raka 1 5/23/2013 7 tahun 9 bulan 17 24/03/18
71 Nafisa 1 2/26/2017 4 tahun 0 bulan 14 24/03/18
72 Siti Patonah 1 24/03/18
73 Raka 1 1/25/2015 6 tahun 1 bulan 15 24/03/18
74 M. Ruslan 1 6/2/2004 16 tahun 9 bulan 10
75 Arin Meisa 1 5/18/2016 4 tahun 9 bulan 22 24/03/18
76 Aldira 1 8/16/2015 5 tahun 6 bulan 24 24/03/18
77 Siti Nur 1 6/25/2005 15 tahun 8 bulan 15
78 Rizkiantara 1 12/5/2015 5 tahun 3 bulan 7 24/03/18
79 Silvia 1 11/18/2012 8 tahun 3 bulan 22 24/03/18
TOTAL 38 41
N ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
G KECAMATAN KARANGTENGAH
AHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
24/03/18

24/03/18

24/03/18

24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Kenanga 2


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd <
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1
1 Aliya Zeze 1 2/10/2017 4 tahun 1 bulan 2 24/03/18
2 Almahira 1 2/1/2017 4 tahun 1 bulan 11 24/03/18
3 Salma 1 1/13/2017 4 tahun 1 bulan 27 24/03/18
4 Khayla 1 2/18/2017 4 tahun 0 bulan 22
5 M. Dafa 1 1/3/2017 4 tahun 2 bulan 9 31/03/18
6 M. Fajar 1 12/9/2016 4 tahun 3 bulan 3 24/03/18
7 Siti Salma 1 10/10/2016 4 tahun 5 bulan 2
8 Isani 1 9/9/2016 4 tahun 6 bulan 3 24/03/18
9 Samsul Arif 1 9/1/2016 4 tahun 6 bulan 11 24/03/18
10 M. Azil 1 10/14/2016 4 tahun 4 bulan 26 24/03/18
11 Nadila 1 8/23/2016 4 tahun 6 bulan 17 24/03/18
12 M. Yusril 1 6/4/2016 4 tahun 9 bulan 8 24/03/18
13 M. Rafvan 1 6/17/2016 4 tahun 8 bulan 23 24/03/18
14 Azmy 1 6/27/2016 4 tahun 8 bulan 13 24/03/18
15 Emilia 1 5/25/2016 4 tahun 9 bulan 15 24/03/18
16 Anisa Meilani 1 5/19/2016 4 tahun 9 bulan 21 24/03/18
17 Afnan 1 5/30/2016 4 tahun 9 bulan 10 31/03/18
18 M. Ripky 1 3/31/2016 4 tahun
4 tahun 11
11 bulan
bulan 9
19 Zhafira 1 4/2/2016 10
4 tahun 10 bulan 24/03/18
20 Alya Rahma 1 4/15/2016 25 31/03/18
21 M. Fikri 1 6/27/2016 4 tahun 8 bulan 13 24/03/18
22 M. Akhdan 1 9/10/2014 6 tahun 6 bulan 2 24/03/18
23 M. Malkan 1 10/10/2014 6 tahun 5 bulan 2
24 Alfia Rahmah 1 12/19/2014 6 tahun 2 bulan 21 24/03/18
25 M. Miqdad 1 1/14/2014 7 tahun 1 bulan 26 31/03/18
26 M. Rijal 1 2/14/2014 7 tahun
6 tahun 10
0 bulan
bulan26 24/03/18
27 M. Akmal 1 4/19/2014 21 25/03/18
28 Anisa 1 6/20/2014 6 tahun 8 bulan 20 24/03/18
29 Rahma 1 7/20/2014 6 tahun 7 bulan 20 31/03/18
30 Kinan 1 8/30/2014 6 tahun 6 bulan 10 24/03/18
31 Faqih 1 7/14/2014 6 tahun 11
5 tahun 7 bulan
bulan26 24/03/18
32 M. Rizki F 1 3/25/2015 15 24/03/18
33 Nuraeni 1 6/30/2013 7 tahun 8 bulan 10 24/03/18
34 Rasyid 1 8/11/2013 7 tahun 7 bulan 1 31/03/18
35 Ibnu Hadi 1 9/9/2013 7 tahun 6 bulan 3 31/03/18
36 Devina 1 10/2/2013 7 tahun 5 bulan 10 24/03/18
37 Samhan 1 10/4/2013 7 tahun 5 bulan 8
38 Rangga 1 11/19/2013 7 tahun 3 bulan 21 31/03/18
39 N. Ajeung 1 11/1/2013 7 tahun 4 bulan 11 31/03/18
40 M. Arsu 1 1/31/2015 6 tahun 1 bulan 9 24/03/18
41 Rasti 1 5/10/2015 5 tahun 10 bulan 2 24/03/18
42 Sultan 1 5/12/2015 5 tahun 10 bulan 0
43 Akila 1 12/25/2015 5 tahun 2 bulan 15 24/03/18
44 AL Baehaki 1 9/12/2015 5 tahun 6 bulan 0
45 Aulia 1 10/17/2013 7 tahun 4 bulan 23 24/03/18
46 Rizkia 1 5/6/2014 6 tahun 10 bulan 6 24/03/18
47 Faiha 1 6/28/2013 7 tahun 8 bulan 12 24/03/18
48 Wafda 1 11/5/2015 5 tahun 4 bulan 7 24/03/18
49 Faiha Ainun A 1 6/28/2013 7 tahun 8 bulan 12 24/03/18
50 Devina Anwar O 1 10/2/2013 7 tahun 5 bulan 10 24/03/18
51 M. Rizki Fauzan 1 6/25/2013 7 tahun 8 bulan 15 24/03/18
52 M. Rafsyan 1 1/3/2013 8 tahun 2 bulan 9
53 Safa Aulia Azahra 1 7/9/2011 9 tahun 8 bulan 3 24/03/18
54 Regina 1 11/11/2011 9 tahun 4 bulan 1 24/03/18
### M. Revfan Maulidan 1 2/20/2012 9 tahun 0 bulan 20
56 Faiz Ahmad K 1 9/30/2011 9 tahun 5 bulan 10 31/03/18
57 Wilman Al Insani R 1 2/24/2012 9 tahun 0 bulan 16 24/03/18
58 M. Arif Zulkarnaen 1 4/12/2011 9 tahun 11 bulan 0 24/03/18
59 Annisa Kirana O 1 10/7/2011 9 tahun 5 bulan 5 24/03/18
60 Annisa Siti Aisah 1 6/19/2011 9 tahun 8 bulan 21 24/03/18
61 Hani Sofiyatunnufus 1 7/21/2011 9 tahun 7 bulan 19 31/03/18
62 Adila Rahmani 1 9/5/2011 9 tahun 6 bulan 7 24/03/18
63 Seli Susila Pratiwi 1 2/26/2012 9 tahun 0 bulan 14 24/03/18
64 Putri Aulia 1 5/21/2012 8 tahun 9 bulan 19 24/03/18
65 Eura Al Farizi 1 6/25/2012 8 tahun 8 bulan 15 24/03/18
66 M. Nurul Fadly 1 8/10/2011 9 tahun 7 bulan 2 24/03/18
67 Kirani 1 6/3/2011 9 tahun
8 tahun 10
9 bulan
bulan9 24/03/18
68 Siti Fauziah 1 4/18/2012 22 24/03/18
69 M. Sidqi Mutfi 1 12/1/2012 8 tahun 3 bulan 11 24/03/18
70 Ezar Aditiya 1 6/15/2011 9 tahun 8 bulan 25 24/03/18
71 Alina Hasanah 1 8/10/2011 9 tahun 7 bulan 2 31/03/18
72 M. Fauzi 1 7/13/2011 9 tahun 7 bulan 27 24/03/18
73 M. Ilyas 1 11/28/2011 9 tahun 3 bulan 12 24/03/18
74 M. Ilham 1 6/3/2011 9 tahun 9 bulan 9 24/03/18
75 M. Ridwan 1 10/1/2012 8 tahun 5 bulan 11 24/03/18
76 Sita Khoirunnisa 1 9/11/2012 8 tahun 11
9 tahun 6 bulan
bulan1 24/03/18
77 Raditia 1 4/1/2011 11 24/03/18
78 Sipa Silpia 1 6/1/2012 8 tahun 9 bulan 11 31/03/18
79 Nurkamila Agustin 1 8/24/2012 8 tahun 6 bulan 16 31/03/18
80 M. Darul Fikri R 1 9/7/2011 9 tahun 6 bulan 5 24/03/18
81 Salsa Nuraeni 1 10/27/2012 8 tahun 4 bulan 13 25/03/18
82 Davina 1 11/4/2012 8 tahun 4 bulan 8 24/03/18
83 Rizky Anugrah 1 9/20/2011 9 tahun 5 bulan 20 31/03/18
84 Nazwar M. Rizki 1 3/9/2011 10 tahun 10 bulan
10 tahun bulan 3
85 Arga Nurfauzan 1 2/1/2011 11
86 Putri Siti R 1 9/9/2003 17 tahun 6 bulan 3
19 tahun 3 bulan
87 Isma Nuraeni 1 11/29/2001 11
88 Endang 1 7/4/2001 19 tahun 08 bulan
20 tahun bulan 8
89 Jalaludin S 1 2/20/2001 20
17 tahun 3 bulan
90 Rojak Fauzi 1 11/29/2003 11
16 tahun 10 bulan
91 Fitri Nuraeni 1 4/24/2004 16
92 M. Ari Setiawan 1 7/4/2003 17 tahun 58 bulan
19 tahun bulan 8
93 Raisya Ramdani 1 9/20/2001 20
94 M. Deden 1 12/4/2002 18 tahun
18 tahun 13 bulan
bulan 8
95 Nurdin Taufiq 1 1/13/2003 27
11 tahun 2 bulan
96 Melani N F 1 12/14/2009 26
18 tahun 10 bulan
97 Indriani 1 4/22/2002 18
98 Ina Siti F 1 12/8/2001 19 tahun 23 bulan
20 tahun bulan 4
99 Afza Nurul Z 1 12/19/2000 21
16 tahun 4 bulan
100 Nadia Oktavia 1 10/18/2004 22
101 Nazwa Zulfa F 1 7/4/2005 15 tahun 38 bulan
18 tahun bulan 8
102 M.Syahrul 1 11/29/2002 11
103 Siti Nuraeni 1 8/6/1998 22 tahun 7 bulan 6
104 Leni Rosidah 1 1/5/2000 21 tahun 10
21 tahun 2 bulan
bulan7
105 N. Siska A F 1 4/22/1999 18
18 tahun 10 bulan
106 Sista Sri R 1 4/25/2002 15
19 tahun 11 bulan
107 M. Syamsul A 1 3/18/2001 22
108 M. Mulya M 1 11/8/2001 19 tahun 04 bulan
20 tahun bulan 4
109 Manda Farika 1 2/19/2001 21
22 tahun 0 bulan
110 Firman 1 2/27/1999 13
18 tahun 10 bulan
111 M. Al Rafie 1 4/28/2002 12
21 tahun 10 bulan
112 Rin-rin M 1 4/28/1999 12
113 M. Arip N 1 10/6/2003 17 tahun 10
17 tahun 5 bulan
bulan6
114 Noor Asyifa EY 1 4/14/2003 26
17 tahun 9 bulan
115 M. Rohman 1 5/21/2003 19
116 Akbar Sanusi 1 11/12/2000 20 tahun 4 bulan 0
117 Sandi Budiaji 1 9/4/2001 19 tahun 11
18 tahun 6 bulan
bulan8
118 Miftahudin 1 4/10/2002 2
18 tahun 11 bulan
119 M. Riswan RP 1 3/22/2002 18
120 Toto Sugiarto 1 7/5/2004 16 tahun 11
20 tahun 8 bulan
bulan7
121 M. Ramdani 1 4/1/2000 11
16 tahun 4 bulan
122 Siti Nur Hotimah 1 10/20/2004 20
20 tahun 3 bulan
123 Vira Y 1 11/15/2000 25
124 Mukti A Warga 1 9/5/2001 19 tahun
18 tahun 26 bulan
bulan 7
125 Dini Aulia Z 1 12/14/2002 26
18 tahun 7 bulan
126 M. Ilyas 1 7/20/2002 20
18 tahun 5 bulan
127 M. Sidik 1 9/20/2002 20
20 tahun 5 bulan
128 M. Mukglis 1 9/16/2000 24
129 Nabila Khoirul Z 1 12/6/2003 17 tahun 83 bulan
17 tahun bulan 6
130 M. Akmaludin 1 6/29/2003 11
20 tahun 2 bulan
131 Salis Safital 1 12/26/2000 14
16 tahun 8 bulan
132 Abdul Roup 1 6/16/2004 24
18 tahun 9 bulan
133 Jimi Ali S 1 5/21/2002 19
21 tahun 1 bulan
134 Salwa Putri M 1 1/20/2000 20
16 tahun 9 bulan
135 Diki Komarudin 1 6/2/2004 10
TOTAL 71 64
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
24/03/18
24/03/18
24/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Dahlia


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Rival Mulyadi 1 2/6/2016 5 tahun 1 bulan 6
2 Nadia Alisa 1 3/16/2016 4 tahun 11 bulan 24 24/03/18
3 Riska Habidah 1 3/28/2016 4 tahun 11 bulan 12 24/03/18
4 M. Adkhar H 1 4/10/2016 4 tahun 11 bulan 2 24/03/18
5 M. Maliki 1 4/4/2016 4 tahun 11 bulan 8 24/03/18
6 Damar 1 7/2/2016 4 tahun 8 bulan 10 19/04/18
7 Qinara 1 5/28/2016 4 tahun 9 bulan 12 24/03/18
8 Anassya 1 7/11/2016 4 tahun 8 bulan 1 24/03/18
9 Sultan Firas 1 8/16/2016 4 tahun 6 bulan 24 19/04/18
10 Aditia Al Mahya H 1 8/4/2016 4 tahun 7 bulan 8 24/03/18
11 Arip M R 1 8/15/2016 4 tahun 6 bulan 25 24/03/18
12 Khaila Nursamsiah 1 4/1/2016 4 tahun 11 bulan 11
13 Rio Fauza 1 9/13/2016 4 tahun 5 bulan 27 19/04/18
14 Alrescha Biltoon 1 10/13/2016 4 tahun 4 bulan 27 19/04/18
15 Arip Sutiawan 1 8/1/2016 4 tahun 7 bulan 11
16 Santi Susanti 1 8/28/2016 4 tahun 6 bulan 12 24/03/18
17 M. Rafa sadima 1 3/29/2013 7 tahun 11 bulan 11 24/03/18
18 Anaqi 1 4/7/2013 7 tahun 11 bulan 5
19 Revan I 1 7/5/2013 7 tahun 8 bulan 7 24/03/18
20 Fitri 1 7/6/2013 7 tahun 8 bulan 6 24/03/18
21 Erika 1 10/12/2013 7 tahun 5 bulan 0 24/03/18
22 Sitidqia 1 12/14/2013 7 tahun 2 bulan 26
23 Raka 1 12/2/2013 7 tahun 3 bulan 10
24 Algra 1 2/12/2014 7 tahun 1 bulan 0 24/03/18
25 Evi Avian 1 4/3/2014 6 tahun 11 bulan 9 19/04/18
26 Firyaalifah/Nada 1 4/3/2014 6 tahun 11 bulan 9 24/03/18
27 Melga 1 7/2/2015 5 tahun 8 bulan 10 24/03/18
28 Rindu 1 7/3/2014 6 tahun 8 bulan 9 19/04/18
29 M. Arziqi 1 8/8/2014 6 tahun 7 bulan 4
30 Indira Azzahra 1 8/10/2014 6 tahun 7 bulan 2 24/03/18
31 Putri 1 9/7/2014 6 tahun 6 bulan 5
32 M. Alfahri 1 9/20/2014 6 tahun 5 bulan 20 30/03/18
33 Ahmad Azam 1 10/7/2014 6 tahun 5 bulan 5 24/03/18
34 Naila 1 11/17/2014 6 tahun 3 bulan 23 19/04/18
35 M. Imam D 1 12/18/2014 6 tahun 2 bulan 22 24/03/18
36 Fahri Zam zam 1 2/6/2015 6 tahun 1 bulan 6 19/04/18
37 Darel Adelio 1 2/13/2015 6 tahun 0 bulan 27 24/03/18
38 Difka 1 2/6/2015 6 tahun 1 bulan 6
39 Galadril 1 3/19/2015 5 tahun 11 bulan 21 24/03/18
40 Inaya Siti Azmi 1 4/25/2015 5 tahun 10 bulan 15 24/03/18
41 Aisyah Aulia 1 1/26/2015 6 tahun 1 bulan 14
42 M. Rafa Iskandar 1 4/3/2015 5 tahun 11 bulan 9 30/03/18
43 Hilmi Al Roup 1 5/16/2015 5 tahun 9 bulan 24
44 M. Umar Al Fatih 1 5/2/2015 5 tahun 10 bulan 10 30/03/18
45 M. Alzahran 1 8/13/2015 5 tahun 6 bulan 27 18/04/18
46 Nafisa 1 3/3/2013 8 tahun 0 bulan 9
47 Alderaga 1 8/22/2015 5 tahun 6 bulan 18
48 Tasya Fitri 1 7/10/2015 5 tahun 8 bulan 2
49 Abrizan 1 8/2/2015 5 tahun 7 bulan 10 24/03/18
50 M. Revan Setiawan 1 10/2/2015 5 tahun 5 bulan 10 30/03/18
51 M. Fanlan 1 10/27/2015 5 tahun 4 bulan 13 24/03/18
52 Shehan R 1 12/20/2015 5 tahun 2 bulan 20
53 Khesya 1 1/16/2016 5 tahun 1 bulan 24 24/03/18
54 Yuni Raisya 1 6/10/2013 7 tahun 9 bulan 2 19/04/18
55 Fauzi Halim 1 12/25/2015 5 tahun 2 bulan 15 19/04/18
56 Mumtam B 1 10/7/2016 4 tahun 5 bulan 5
57 M. Sabit 1 1/12/2015 6 tahun 2 bulan 0 24/03/18
58 Filza 1 12/23/2012 8 tahun 2 bulan 17
59 Alaeka 1 9/21/2013 7 tahun 5 bulan 19 24/03/18
60 Alaena 1 9/21/2013 7 tahun 5 bulan 19 24/03/18
61 Tasya Andriana 1 12/7/2015 5 tahun 3 bulan 5 24/03/18
62 M. Adinata R 1 6/3/2014 6 tahun 9 bulan 9 24/03/18
63 Eva 1
TOTAL 38 25
N ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
KECAMATAN KARANGTENGAH
AHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

24/03/18
24/03/18

19/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Dahlia


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUN


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 Dafa Shidoi P 1 6/5/2002 18 tahun 9 bulan 7
2 Alifa D 1 5/9/2001 19 tahun 10 bulan 3
3 Tirta W 1 12/4/1999 21 tahun 3 bulan 8
4 Evita O 1 10/9/2001 19 tahun 5 bulan 3
5 Putri Pebriani S 1 2/17/2000 21 tahun 0 bulan 23
6 Dendi Pratama P 1 7/10/2002 18 tahun 8 bulan 2
7 Azmi Nusyamsi 1 12/9/1999 21 tahun 3 bulan 3
8 Ka'bah El Kaidir 1 1/25/2002 19 tahun 1 bulan 15
9 Lina Yulianti 1 7/1/2002 18 tahun 8 bulan 11
10 Rimba Rizki P 1 6/2/2000 20 tahun 9 bulan 10
11 Prima Saputra C 1 5/18/2000 20 tahun 9 bulan 22
12 M. Hilma 1 6/20/2000 20 tahun 8 bulan 20
13 Peresa Sihotang 1 8/4/2000 20 tahun 7 bulan 8
14 Reinda 1 12/8/1999 21 tahun 3 bulan 4
15 Nurul Anisa 1 11/18/2000 20 tahun 3
20 tahun 10bulan
bulan22
16 Reza Dwi 1 4/16/2000 24
17 Rahma R 1 11/7/2002 18 tahun 4 bulan 5
18 Raihan 1 11/6/2002 18 tahun 4 bulan 6
19 Nata Fajar D 1 9/13/2001 19 tahun 5 bulan 27
20 Rian 1 7/1/1999 21 tahun 8 bulan 11
21 Ashvaqihal Haqi 1 5/30/2001 19 tahun 9 bulan 10
22 Rifki S 1 9/4/2002 18 tahun 6 bulan 8
23 Safnah R 1 8/6/2001 19 tahun 7 bulan 6
24 M. Ikrar 1 11/16/1999 21 tahun 3 bulan 24
25 Raty Devy 1 6/17/2001 19 tahun 8 bulan 23
26 Tazkiya Azaliya 1 8/31/2002 18 tahun 6 bulan 9
27 Marsyanda M 1 5/26/2001 19 tahun 9 bulan 14
28 TB. Ahmad A 1 11/13/1999 21 tahun 3 bulan 27
29 Tesalonika N S 1 12/30/2000 20 tahun 2 bulan 10
30 Jefri Kristian T 1 12/17/1999 21 tahun 2 bulan 23
31 Pernando T 1 6/1/2002 18 tahun 9 bulan 11
32 Restu 1 4/6/2001 19 tahun 11 bulan 6
33 Nurwalidaini 1 7/7/2002 18 tahun 8
18 tahun 10bulan
bulan5
34 Amalia Lingga M 1 4/25/2002 15
35 Dimas Bayu 1 9/25/2000 20 tahun 5 bulan 15
36 Putri 1 5/18/2001 19 tahun 9 bulan 22
37 Audri Meisya R 1 5/31/1999 21 tahun 9 bulan 9
38 Aurum Oktarefani 1 10/30/2002 18 tahun 4 bulan 10
39 Aldi Andika 1 3/8/1999 22 tahun 0
19 tahun 11bulan
bulan4
40 Nida Nuraida 1 3/17/2001 23
41 Rahma Nidya 1 10/27/2002 18 tahun 4 bulan 13
42 Shalma S 1 1/19/1999 22 tahun 1 bulan 21
43 M. Rifki 1 8/20/1999 21 tahun 6 bulan 20
44 M. Vikram 1 6/4/2002 18 tahun 9 bulan 8
45 Alya Rosida 1 7/11/2002 18 tahun 8 bulan 1
46 M. Arsya M 1 12/24/2001 19 tahun 2 bulan 16
47 Desifa Halmatus 1 8/18/2000 20 tahun 6 bulan 22
48 Ardi Fajar 1 12/20/2001 19 tahun 2 bulan 20
49 Sandi 1 7/6/2002 18 tahun
19 tahun 8
10bulan
bulan6
50 Eneng Lisnawati 1 4/15/2001 25
51 Ihsan S 1 5/15/2002 18 tahun 9 bulan 25
52 Ajijah 1 10/14/2000 20 tahun 4 bulan 26
53 Sahrul G 1 9/5/2000 20 tahun 6 bulan 7
54 M. Rojali 1 10/20/2001 19 tahun 4 bulan 20
55 M. Rizal 1 7/16/1999 21 tahun 7 bulan 24
56 Japar 1 8/28/2001 19 tahun 6 bulan 12
57 Ruslan 1 7/3/1999 21 tahun 8 bulan 9
58 Dita Kasmitasari 1 9/29/2002 18 tahun 5 bulan 11
59 Feri Gunawan 1 8/4/1999 21 tahun 7 bulan 8
60 Mutiara 1 2/7/2007 14 tahun 1 bulan 5
61 Nurul 1 10/16/2000 20 tahun 4 bulan 24
62 Sipa 1 6/12/2004 16 tahun 9 bulan 0
66 TOTAL 33 29
ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
KECAMATAN KARANGTENGAH
HUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
24/03/18
24/03/18

sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
30/03/18
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah

sekolah
sekolah

sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah

sekolah
sekolah

sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah

24/03/18
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah

sekolah

24/03/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Aster


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 Yasmin Khaleda 1 12/15/2013 7 tahun 2 bulan 25 24/03/18
2 Adli Yahya S 1 11/7/2013 7
6 tahun
tahun 410bulan
bulan5 24/03/18
3 Firyal Alifah Q 1 4/30/2014 10 19/04/18
4 Siti Farizzarah 1 10/28/2013 7 tahun 4 bulan 12 24/03/18
5 Nadira Azahra 1 9/18/2016 4 tahun 5 bulan 22 03/04/18
6 Qory Fuji R 1 9/18/2016 4
4 tahun
tahun 511bulan
bulan22 24/03/18
7 M. Al Azri 1 3/25/2016 15 24/03/18
8 Nauval Azzaky 1 7/22/2016 4 tahun 7 bulan 18 24/03/18
9 Syakila Nayyana 1 6/16/2016 4 tahun 8 bulan 24 03/04/18
10 Dzakianra Athaya 1 6/23/2016 4 tahun 8 bulan 17 19/04/18
11 Yamin Ramadhani 1 6/12/2016 4 tahun 9 bulan 0
12 Adhyatma Yeran 1 11/23/2016 4 tahun 3 bulan 17 24/03/18
13 M. Dafin 1 12/5/2016 4 tahun 3 bulan 7 19/04/18
14 Sahira 1 1/2/2017 4
7 tahun
tahun 211bulan
bulan10 03/04/18
15 Aresky Triyanto 1 3/24/2013 16 24/03/18
16 Tasya Elisa P 1 6/12/2013 7
7 tahun
tahun 910bulan
bulan0 24/03/18
17 Putra Munawir 1 4/13/2013 27 24/03/18
18 M. Dimas Anggara 1 6/3/2013 7 tahun 9 bulan 9 03/04/18
19 Alka Grifari 1 9/15/2013 7 tahun 5 bulan 25 19/04/18
20 Wida Septiani 1 9/21/2013 7 tahun 5 bulan 19 24/03/18
21 Iren Hasibuan 1 11/6/2013 7 tahun 4 bulan 6 24/03/18
22 Rafli Ahmad R 1 11/2/2013 7 tahun 4 bulan 10 24/03/18
23 M. Farhan 1 2/15/2014 7 tahun 0 bulan 25 24/03/18
24 Siti Nazwatussadiah 1 3/1/2014 7 tahun 0 bulan 11 24/03/18
25 Dzakira Talita 1 6/5/2014 6 tahun 9 bulan 7 24/03/18
26 Annisa Meika R 1 5/26/2014 6 tahun 9 bulan 14 24/03/18
27 Rendi M S 1 5/11/2014 6 tahun 10 bulan 1 24/03/18
28 M. Lukman 1 5/27/2014 6 tahun 9 bulan 13 24/03/18
29 M. Syaban S 1 6/13/2014 6 tahun 8 bulan 27 24/03/18
30 Aisyah Khumaira 1 6/13/2014 6 tahun 8 bulan 27 24/03/18
31 Danis Dewanata 1 6/21/2014 6 tahun 8 bulan 19 24/03/18
32 M. Salman 1 7/18/2014 6 tahun 7 bulan 22 24/03/18
33 M. Dzakwan 1 6/10/2014 6 tahun 9 bulan 2
34 Nugie Aripin 1 8/5/2014 6 tahun 7 bulan 7 24/03/18
35 Sarah Laila A 1 9/10/2014 6 tahun 6 bulan 2 24/03/18
36 Widya Almaira 1 9/27/2014 6 tahun 5 bulan 13 24/03/18
37 Askari Al amin 1 9/15/2014 6 tahun 5 bulan 25 19/04/18
38 Nadila Yuliana 1 11/7/2014 6 tahun 4 bulan 5 24/03/18
39 Adhyasta Ahlam 1 2/17/2014 7 tahun 0 bulan 23 24/03/18
40 Vania Moiselle 1 9/9/2014 6
5 tahun
tahun 611bulan
bulan3
41 M. Hafid Annaapi 1 4/1/2015 11 19/04/18
42 Fikri 1 2/3/2014 7 tahun 1 bulan 9 19/04/18
43 Hasna 1 3/9/2014 7 tahun 0 bulan 3 24/03/18
44 Pabian AL Sidqi 1 5/12/2015 5 tahun 10 bulan 0 24/03/18
45 Cesillia Arrahman 1 5/12/2015 5 tahun 10 bulan 0 24/03/18
46 Gheadinda A 1 5/12/2015 5 tahun
5 tahun 10 bulan 0
10 bulan 24/03/18
47 Indi Ainun H 1 5/1/2015 11 24/03/18
48 Zahra Rahmawati 1 1/30/2015 6 tahun 1 bulan 10 03/04/18
49 Aditya Rifki 1 6/24/2015 5 tahun 8 bulan 16 03/04/18
50 Nadya Wahyu 1 6/15/2015 5 tahun 8 bulan 25 24/03/18
51 Nazla Melani 1 8/28/2015 5 tahun 6 bulan 12 24/03/18
52 Maragareta Alexa 1 9/23/2015 5 tahun 5 bulan 17 03/04/18
53 Clara Delia A 1 11/24/2015 5 tahun 3 bulan 16 24/03/18
54 Ahmad Arkhan 1 11/30/2015 5 tahun 3 bulan 10 19/04/18
55 Azka Khumaira 1 7/4/2014 6 tahun 8 bulan 8
56 M. Septian 1 5/10/2012 8 tahun 10 bulan 2
57 Syaina Fatimah 1 10/4/2012 8 tahun 5 bulan 8
58 M. Paris 1 8/2/2011 9
9 tahun
tahun 710bulan
bulan10
59 Siti Nursita 1 4/26/2011 14
8 tahun 10 bulan
60 M. Rapael 1 4/14/2012 26
61 Salsabila Yusiana 1 11/15/2011 9
9 tahun
tahun 310bulan
bulan25
62 Adelia Risma 1 4/15/2011 25
63 Astri Tyas 1 5/23/2012 8 tahun 9 bulan 17
64 Salfa Anjani 1 1/13/2012 9 tahun 1 bulan 27
65 Meyza Febrian 1 8/18/2011 9 tahun 6 bulan 22
66 Ressa Andriani 1 1/14/2013 8 tahun 1 bulan 26
67 Alfin Jamaludin 1 24/6/2002 #VALUE!
68 Sandi 1 29/09/2002 #VALUE!
69 Siti Nurrahmah 1 1/6/1999 22 tahun
21 tahun 72 bulan
bulan 6
70 Milantri Juliantri 1 7/16/1999 24
21 tahun 9 bulan
71 Nadila Indah P 1 5/18/1999 22
20 tahun 9 bulan
72 Safitri Puji L 1 5/27/2000 13
21 tahun 1 bulan
74 Hilmi Halilah 1 1/14/2000 26
18 tahun 5 bulan
75 Nisaul Hopipah 1 9/19/2002 21
76 Septiany 1 9/10/2012 8 tahun 6 bulan 2
77 M. Azzam 1 8/9/2012 8 tahun 7 bulan 3
78 Yandi S 1 7/3/1999 21 tahun 8 bulan 9
79 Alkansa Alika 1 6/25/2012 8 tahun 8 bulan 15
80 M. Idrus 1 6/4/2002 18
17 tahun
tahun 49 bulan
bulan 8
81 Siti Shafira 1 11/1/2003 11
TOTAL 32 48
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
03/04/18
24/03/18

24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Melati 1


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Siti Maryam 1 11/1/2016 4 tahun 4 bulan 11 18/04/18
2 Tita 1 3/13/2016 4 tahun 11 bulan 27 24/03/18
3 Tsurya 1 5/17/2016 4 tahun 9 bulan 23 24/03/18
4 Neli Ida T 1 12/25/2015 5 tahun 2 bulan 15 24/03/18
5 M. Tuhfatul 1 10/6/2016 4 tahun 5 bulan 6 18/04/18
6 Kirana 1 8/21/2016 4 tahun 6 bulan 19 24/03/18
7 Mega 1 10/5/2016 4 tahun 5 bulan 7 24/03/18
8 Aska 1 6/26/2016 4 tahun 8 bulan 14 18/04/18
9 Hana 1 8/28/2016 4 tahun 6 bulan 12 24/03/18
10 Habi 1 1/14/2017 4 tahun 1 bulan 26
11 M. Ali Akbar 1 1/18/2016 5 tahun 1 bulan 22 18/04/18
12 M. Wendi 1 1/7/2016 5 tahun 2 bulan 5 18/04/18
13 Sakila Cahya 1 2/9/2016 5 tahun 1 bulan 3 24/03/18
14 M. Galih 1 2/19/2016 5 tahun 0 bulan 21 24/03/18
15 M. Razilo 1 3/23/2016 4 tahun 11 bulan 17 18/04/18
16 M. Alfi 1 10/23/2016 4 tahun 4 bulan 17 18/04/18
17 M. Husni 1 7/17/2015 5 tahun 7 bulan 23 24/03/18
18 Alex Septian S 1 12/1/2015 5 tahun 3 bulan 11 24/03/18
19 Desta Alamsyah 1 10/20/2015 5 tahun 4 bulan 20 18/04/18
20 Aglila 1 2/14/2015 6 tahun 0 bulan 26 18/04/18
21 Balqis Fadila 1 2/20/2015 6 tahun 0 bulan 20
22 Wirda Firdaus 1 3/21/2015 5 tahun 11 bulan 19 24/03/18
23 Rifki Zakin 1 5/1/2015 5 tahun 10 bulan 11 24/03/18
24 M. Ikmal 1 10/10/2015 5 tahun 5 bulan 2 18/04/18
25 Ilhamudin 1 1/27/2015 6 tahun 1 bulan 13 24/03/18
26 Rivana 1 1/18/2015 6 tahun 1 bulan 22 18/04/18
27 Alghani 1 1/1/2015 6 tahun 2 bulan 11 18/04/18
28 Hisam 1 3/30/2015 5 tahun 11 bulan 10 18/04/18
29 Putri Aisyah 1 2/4/2015 6 tahun 1 bulan 8 24/03/18
30 Syakila 1 2/4/2015 6 tahun 1 bulan 8 24/03/18
31 Erlita 1 4/8/2014 6 tahun 11 bulan 4 18/04/18
32 M. Hoerudin 1 5/23/2014 6 tahun 9 bulan 17 24/03/18
33 Reva Fajriah 1 5/5/2014 6 tahun 10 bulan 7 24/03/18
34 Asifa 1 9/2/2014 6 tahun 6 bulan 10 24/03/18
35 Alisa Siti Afifah 1 11/7/2014 6 tahun 4 bulan 5 24/03/18
36 Nafisa K 1 11/7/2014 6 tahun 4 bulan 5 24/03/18
37 Vasmial KH 1 11/5/2014 6 tahun 4 bulan 7 24/03/18
38 Novi Selia Putri 1 11/24/2014 6 tahun 3 bulan 16 24/03/18
39 Ahmad Maulana 1 12/21/2014 6 tahun 2 bulan 19 18/04/18
40 Siti Nurjanah 1 1/25/2014 7 tahun 1 bulan 15 24/03/18
41 Hasna 1 6/17/2014 6 tahun 8 bulan 23 24/03/18
42 Siti Salma 1 10/5/2014 6 tahun 5 bulan 7 24/03/18
43 Syeril Maulina 1 12/17/2014 6 tahun 2 bulan 23 24/03/18
44 Yuda 1 10/21/2014 6 tahun 4 bulan 19 24/03/18
45 M. Nazril Ilham 1 3/21/2013 7 tahun 11 bulan 19
46 Amani 1 8/22/2013 7 tahun 6 bulan 18 18/04/18
47 Alia N 1 8/23/2013 7 tahun 6 bulan 17 24/03/18
48 N. Fitri S 1 9/22/2013 7 tahun 5 bulan 18 24/03/18
49 M. Noval 1 8/26/2013 7 tahun 6 bulan 14 24/03/18
50 M. Sahal 1 12/14/2013 7 tahun 2 bulan 26 24/03/18
51 Riana Putri 1 12/16/2013 7 tahun 2 bulan 24 24/03/18
52 Rada Sopian 1 4/7/2016 4 tahun 11 bulan 5 24/03/18
53 Febri A 1 2/16/2016 5 tahun 0 bulan 24 24/03/18
54 Nasri 1 10/17/2015 5 tahun 4 bulan 23 24/03/18
55 Aliah 1 5/10/2014 6 tahun 10 bulan 2 24/03/18
56 Faqih 1 1/20/2014 7 tahun 1 bulan 20 18/04/18
57 Argetha 1 11/21/2013 7 tahun 3 bulan 19 24/03/18
58 Imam Jajuli 1 11/14/2013 7 tahun 3 bulan 26 24/03/18
59 Siti Darin 1 5/30/2014 6 tahun 9 bulan 10 24/03/18
60 Siti Aliah 1 10/31/2014 6 tahun 4 bulan 9 24/03/18
61 Nazira 1 6/15/2015 5 tahun 8 bulan 25 24/03/18
62 Rafi 1 9/14/2015 5 tahun 5 bulan 26 24/03/18
63 M. Alif A 1 9/9/2012 8 tahun 6 bulan 3
64 Syara 1 1/21/2013 8 tahun 1 bulan 19
65 Nur Syifa Aulia 1 3/13/2013 7 tahun 11 bulan 27
66 Herdi Aljabar 1 2/25/2013 8 tahun 0 bulan 15
67 Siti Aisah 1 10/12/2012 8 tahun 5 bulan 0
68 Asril 1 4/6/2011 9 tahun 11 bulan 6
69 Neng Ayu 1 2/24/2012 9 tahun 0 bulan 16
70 Syifa N H 1 1/20/2013 8 tahun 1 bulan 20
71 Ilham Nazril 1 1/21/2013 8 tahun 1 bulan 19
72 M. Saipul Rizki 1 2/24/2012 9 tahun 0 bulan 16
73 M. Rifai 1 10/25/2011 9 tahun 4 bulan 15
74 Rina 1 11/10/2011 9 tahun 4 bulan 2
75 Randhika 1 5/16/2011 9 tahun 9 bulan 24
76 Siti Umayah 1 9/27/2012 8 tahun 5 bulan 13
77 Salsabila R 1 6/25/2011 9 tahun 8 bulan 15
78 M. Razkiandra 1 1/5/2013 8 tahun 2 bulan 7
79 M. Galih 1 10/25/2011 9 tahun 4 bulan 15
80 Dinar Maulida 1 2/16/2012 9 tahun 0 bulan 24
81 Siti Sania 1 11/26/2012 8 tahun 3 bulan 14
82 Haya Azmi 1 6/12/2012 8 tahun 9 bulan 0
83 M.Paisal 1 1/27/2012 9 tahun 1 bulan 13
84 Oktavia N 1 10/3/2011 9 tahun 5 bulan 9
85 Siti Sulistiawati 1 11/30/2011 9 tahun 3 bulan 10
86 M. Maulana Sahal 1 5/14/2012 8 tahun 9 bulan 26
87 Khalfan I 1 1/8/2012 9 tahun 2 bulan 4
88 Nia Rahayu 1 10/9/2012 8 tahun 5 bulan 3
89 Nazma 1 10/24/2012 8 tahun 4 bulan 16
90 M. Haikal 1 11/23/2011 9 tahun 3 bulan 17
91 Asri Dwi C 1 3/16/2012 8 tahun 11 bulan 24
92 Kenza 1 6/3/2012 8 tahun 9 bulan 9
93 Ardiansyah 1 6/14/2011 9 tahun 8 bulan 26
94 Aditia 1 6/10/2011 9 tahun 9 bulan 2
95 Ilham 1 8/27/2010 10 tahun 6 bulan 13
96 Saripuhanan 1 3/15/2011 9 tahun 11 bulan 25
97 Naufa 1
98 Keukeu A 1 11/13/2013 7 tahun 3 bulan 27 24/03/18
99 Reva R Ramdani 1 6/25/2016 4 tahun 8 bulan 15 24/03/18
100 Anisa 1 10/16/2013 7 tahun 4 bulan 24 24/03/18
101 Rangga 1 12/17/2012 8 tahun 2 bulan 23
102 Aditia 1 6/22/2012 8 tahun 8 bulan 18
103 Reno 1 6/17/2006 14 tahun 8 bulan 23
104 Herawati 1 6/28/2000 20 tahun 8 bulan 12
105 Cherrya 1 1/5/2011 10 tahun 2 bulan 7
106 M. Raul DA 1 3/13/2003 17 tahun 11 bulan 27
107 Afifah 1 9/24/2002 18 tahun 5 bulan 16
108 Mela M 1 3/22/2003 17 tahun 11 bulan 18
109 Padli 1 7/29/2000 20 tahun 7 bulan 11
110 Siti Rohmah 1 1/15/2000 21 tahun 1 bulan 25
111 Susi 1 5/5/1999 21 tahun 10 bulan 7
112 Nur Azizah 1 1/3/2001 20 tahun 2 bulan 9
113 Lina Marlina 1 5/26/1999 21 tahun 9 bulan 14
TOTAL 54 59
NAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18

24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Melati 2


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tah
L P 1 2 3 Fase 1
1 Febi Ainur Ismi 1 2/20/2016 5 tahun 0 bulan 20 18/04/18
2 M. Apriliandi 1 4/9/2016 4 tahun 11 bulan 3 24/03/18
3 Haris Prayoga 1 5/7/2016 4 tahun 10 bulan 5 24/03/18
4 M. Agustian 1 8/8/2016 4 tahun 7 bulan 4 18/04/18
5 Siti Marwah 1 8/6/2016 4 tahun 7 bulan 6 24/03/18
6 Nizar 1 6/30/2016 4 tahun 8 bulan 10 18/04/18
7 Siti Rahmatul D 1 11/1/2016 4 tahun 4 bulan 11 18/04/18
8 Siti Rahma S 1 11/3/2016 4 tahun 4 bulan 9 24/03/18
9 Bilqis S 1 12/10/2016 4 tahun 3 bulan 2 24/03/18
10 Faizar 1 8/4/2013 7 tahun 7 bulan 8 24/03/18
11 Fikri 1 8/14/2013 7 tahun 6 bulan 26 24/03/18
12 Andini 1 3/29/2013 7 tahun 11 bulan 11
13 M. Dika 1 2/12/2014 7 tahun 1 bulan 0 24/03/18
14 Zihan 1 1/29/2015 6 tahun 1 bulan 11 24/03/18
15 Ananda 1 2/5/2014 7 tahun 1 bulan 7 24/03/18
16 Nazma 1 11/15/2013 7 tahun 3 bulan 25 18/04/18
17 Helmi 1 11/27/2013 7 tahun 3 bulan 13 24/03/18
18 Ayu Siti Rohmah 1 11/21/2013 7 tahun 3 bulan 19 24/03/18
19 M. Afrizal 1 7/12/2014 6 tahun 8 bulan 0 24/03/18
20 Siti Zahra 1 7/9/2014 6 tahun 8 bulan 3 18/04/18
21 Siska 1 9/6/2014 6 tahun 6 bulan 6 24/03/18
22 Joswara 1 9/21/2014 6 tahun 5 bulan 19 24/03/18
23 Randita 1 10/8/2014 6 tahun 5 bulan 4 24/03/18
24 Mantina 1 11/28/2014 6 tahun 3 bulan 12 24/03/18
25 M. Faisal 1 1/28/2015 6 tahun 1 bulan 12 24/03/18
26 M. Abdul 1 12/20/2014 6 tahun 2 bulan 20 24/03/18
27 M. Fahmi 1 11/3/2015 5 tahun 4 bulan 9 24/03/18
28 Siti Khopipah 1 11/21/2014 6 tahun 3 bulan 19 24/03/18
29 Ridwan 1 11/2/2014 6 tahun 4 bulan 10 24/03/18
30 Nazmi 1 1/23/2014 7 tahun 1 bulan 17 24/03/18
31 Siti Juwita 1 2/21/2015 6 tahun 0 bulan 19 24/03/18
32 Hilman 1 1/24/2015 6 tahun 1 bulan 16 24/03/18
33 M. Alfath 1 4/4/2015 5 tahun 11 bulan 8 24/03/18
34 M. Rafia 1 4/9/2015 5 tahun 11 bulan 3 24/03/18
35 M. Zidan 1 4/26/2015 5 tahun 10 bulan 14 24/03/18
36 Diana 1 4/24/2015 5 tahun 10 bulan 16 18/04/18
37 Mila 1 1/19/2014 7 tahun 1 bulan 21 24/03/18
38 Rizki 1 7/4/2014 6 tahun 8 bulan 8 24/03/18
39 Irwansyah 1 7/16/2015 5 tahun 7 bulan 24 24/03/18
40 Zaki 1 9/29/2015 5 tahun 5 bulan 11 24/03/18
41 Galih 1 9/12/2015 5 tahun 6 bulan 0 24/03/18
42 Riska A 1 4/8/2014 6 tahun 11 bulan 4 24/03/18
43 Gilang 1 11/17/2015 5 tahun 3 bulan 23 24/03/18
44 Rivki 1 11/21/2015 5 tahun 3 bulan 19 24/03/18
45 Kaisa 1 2/27/2016 5 tahun 0 bulan 13 24/03/18
46 Feby Siti Jamilah 1 7/27/2016 4 tahun 7 bulan 13 24/03/18
47 Salma 1 9/7/2014 6 tahun 6 bulan 5 24/03/18
48 M. Rafa 1 11/20/2015 5 tahun 3 bulan 20 24/03/18
49 Siti Sarifah 1 5/25/2012 8 tahun 9 bulan 15
50 Syahira P 1 2/19/2013 8 tahun 0 bulan 21
51 Jefri 1 11/4/2011 9 tahun 4 bulan 8
52 Dinda 1 11/16/2012 8 tahun 3 bulan 24
53 Abizar 1 5/7/2016 4 tahun 10 bulan 5 24/03/18
54 Handi 1 6/1/2012 8 tahun 9 bulan 11
55 Anisa 1 1/12/2013 8 tahun 2 bulan 0
56 Anggraeni 1 5/4/2011 9 tahun 10 bulan 8
57 Siti Zaqiah 1 11/9/2012 8 tahun 4 bulan 3
58 Fitri 1 8/19/2012 8 tahun 6 bulan 21
59 Sifa 1 11/24/2012 8 tahun 3 bulan 16
60 Pebrian 1 2/25/2012 9 tahun 0 bulan 15
61 Akmal 1 3/31/2011 9 tahun 11 bulan 9
62 Risma 1 6/4/2013 7 tahun 9 bulan 8 24/03/18
63 Ihsanudin 1 1/3/2011 10 tahun 2 bulan 9
64 Alya 1 18/04/18
65 Zidan 1 18/04/18
66 Nazar M 1 18/04/18
TOTAL 31 32
LAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
S CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18

24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18

24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Melati 2


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JE
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Nurjanah Alamah 1 8/29/2002 18 tahun 6 bulan 11
2 Mariah 1 1/6/2002 19 tahun 2 bulan 6
3 Siti Maryani 1 7/17/2001 19 tahun 7 bulan 23
4 Arika Faila 1 8/16/2001 19 tahun 6 bulan 24
5 Ratna 1 8/17/1999 21 tahun 6 bulan 23
6 M. Julianto 1 7/29/2002 18 tahun 7 bulan 11
7 M. Rahman 1 11/16/2002 18 tahun 3 bulan 24
8 Rini Nuraeni 1 6/12/2002 18 tahun 9 bulan 0
9 Mulyadi 1 6/27/2000 20 tahun 8 bulan 13
10 Abdul Majid 1 7/14/2000 20 tahun 7 bulan 26
11 N. Siti Hayati 1 8/5/1999 21 tahun 7 bulan 7
12 Ajeng Risni 1 11/29/1999 21 tahun 3 bulan 11
13 Ari Rustandi 1 4/26/2000 20 tahun 10 bulan 14
14 Nepi Mustika I 1 7/21/2000 20 tahun 7 bulan 19
15 Siti Listiawati 1 7/13/2000 20 tahun 7 bulan 27
16 Cislawati Oktaviani 1 10/8/1999 21 tahun 5 bulan 4
17 Farida Sartika D 1 12/4/2000 20 tahun 3 bulan 8
18 Yusep Firman 1 5/10/1999 21 tahun 10 bulan 2
19 Ilyas 1 6/17/1999 21 tahun 8 bulan 23
20 Darda 1 10/19/2001 19 tahun 4 bulan 21
21 Dela Sartika 1 8/14/2000 20 tahun 6 bulan 26
22 Sania Nur Sipa 1 6/8/2002 18 tahun 9 bulan 4
23 Opik Hidayat 1 9/9/1999 21 tahun 6 bulan 3
24 Ani Nuraeni 1 9/21/2000 20 tahun 5 bulan 19
25 Siti Nuraeni 1 7/8/2001 19 tahun 8 bulan 4
26 M. Ramadani 1 11/11/2001 19 tahun 4 bulan 1
27 Tia Sintia 1 7/29/2001 19 tahun 7 bulan 11
28 Saepul Hermansyah 1 12/19/2002 18 tahun 2 bulan 21
29 Mira 1 5/24/2001 19 tahun 9 bulan 16
30 Dera Hermalian 1 10/8/1999 21 tahun 5 bulan 4
31 Windi 1 4/2/2000 20 tahun 11 bulan 10
32 Sindi 1 2/7/2001 20 tahun 1 bulan 5
33 Tedi Haryadi 1 8/12/1999 21 tahun 7 bulan 0
34 M. Rizal 1 8/8/1999 21 tahun 7 bulan 4
35 Tatang 1 5/3/2001 19 tahun 10 bulan 9
36 Siti Aisah 1 9/12/2000 20 tahun 6 bulan 0
37 Intan 1 9/23/2002 18 tahun 5 bulan 17
38 Siti Saidah 1 7/7/1999 21 tahun 8 bulan 5
39 Dede Siti S 1 8/10/2002 18 tahun 7 bulan 2
40 M. Ramdan 1 11/28/2000 20 tahun 3 bulan 12
41 Dese Sri A 1 2/4/2000 21 tahun 1 bulan 8
42 Azis Afandi 1 6/4/2000 20 tahun 9 bulan 8
43 Jidan 1 7/18/2000 20 tahun 7 bulan 22
44 Nurdiana 1 7/6/2001 19 tahun 8 bulan 6
45 M. Yusuf 1 7/7/2000 20 tahun 8 bulan 5
46 Siti Rahmana 1 8/17/1999 21 tahun 6 bulan 23
47 Siti Sadiah 1 5/6/1999 21 tahun 10 bulan 6
TOTAL 20 27
EAK RESPON IMUNIZATION)
N KARANGTENGAH

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
24/03/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi Posyandu Melati 3


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNIS


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 Risma 1 6/19/2016 4 tahun 8 bulan 21 18/04/18
2 M. Ilham syah 1 11/14/2016 4 tahun 3 bulan 26 18/04/18
3 Yuanita Lestari 1 1/31/2015 6 tahun 1 bulan 9 24/03/18
4 Fatih Mada 1 1/18/2016 5 tahun 1 bulan 22 18/04/18
5 Siti Alzahra N P 1 2/19/2016 5 tahun 0 bulan 21 24/03/18
6 Syakila A Futri 1 2/22/2016 5 tahun 0 bulan 18 18/04/18
7 Siti Rahmawati 1 3/16/2016 4 tahun
121 112bulan
tahun bulan24
8 Ayu Silva 1 12/30/1899 10 24/03/18
9 Nauli 1 5/6/2016 4 tahun 10 bulan 6 24/03/18
10 Kafin Saepuloh 1 4/24/2016 4 tahun 10 bulan 16 18/04/18
11 M. Rizki 1 5/22/2016 4 tahun 9 bulan 18 24/03/18
12 N. Siti Maesaroh 1 6/23/2016 4 tahun 8 bulan 17 18/04/18
13 Azmi Nur F 1 8/13/2016 4 tahun 6 bulan 27 24/03/18
14 M. Arfan 1 7/27/2016 4 tahun 7 bulan 13 18/04/18
15 M. Hilman 1 8/16/2016 4 tahun 6 bulan 24 24/03/18
16 Asyifa Dwi P 1 10/21/2016 4 tahun 4 bulan 19 18/04/18
17 Siti Saptiah 1 10/1/2016 4 tahun 5 bulan 11
18 Putri Aulia 1 1/21/2017 4 tahun 1 bulan 19 18/04/18
19 Rizki 1 1/27/2017 4 tahun 1 bulan 13 24/03/18
20 Syeril Awaliana 1 1/20/2016 5 tahun 1 bulan 20 24/03/18
21 Delisa A P 1 12/10/2016 4 tahun 3 bulan 2 18/04/18
22 M. Maulana 1 12/23/2016 4 tahun 2 bulan 17 24/03/18
23 M. Irgi P 1 12/14/2016 4 tahun 2 bulan 26 24/03/18
24 M. Salman Alpa 1 12/14/2016 4 tahun 2 bulan 26 18/04/18
25 Rachel 1 2/9/2017 4 tahun 1 bulan 3 18/04/18
26 Asipa Maelani 1 5/21/2016 4 tahun 9 bulan 19 18/04/18
27 M. Alby A 1 8/10/2015 5 tahun 7 bulan 2 18/04/18
28 M. Rasya A 1 10/20/2015 5 tahun 4 bulan 20 24/03/18
29 Raka Maliq D 1 9/30/2015 5 tahun 5 bulan 10 18/04/18
30 Siti Alpiah 1 10/28/2015 5 tahun 4 bulan 12 24/03/18
31 Nai Siti Sarpita 1 10/28/2015 5 tahun 4 bulan 12
32 M. Ilhsan A 1 11/30/2013 7 tahun 3 bulan 10 18/04/18
33 Mumtazar Azahra 1 6/3/2013 7 tahun 9 bulan 9 18/04/18
34 Siti Nurjanah 1 6/28/2013 7 tahun 8 bulan 12 24/03/18
35 Siti Rahma 1 6/18/2013 7 tahun 8 bulan 22 24/03/18
36 M. Isnan Pauzan 1 5/20/2013 7 tahun 9 bulan 20 24/03/18
37 Dini Alawiyah 1 9/29/2013 7 tahun 5 bulan 11 24/03/18
38 Mirsa 1 1/19/2014 7 tahun 1 bulan 21 18/04/18
39 Alka M Mildan 1 1/26/2014 7 tahun 1 bulan 14 18/04/18
40 M. Bayudina 1 1/19/2014 7 tahun 1 bulan 21
41 Marsya Mandala P 1 3/8/2014 7 tahun 0 bulan 4 18/04/18
42 Siti Rahma 1 6/9/2014 6 tahun 9 bulan 3 18/04/18
43 Putri Aulia 1 3/17/2014 6 tahun 11 bulan 23 24/03/18
44 Siti Oktaviani 1 10/25/2014 6 tahun 4 bulan 15 24/03/18
45 Rizki Ismail 1 11/2/2014 6 tahun 4 bulan 10 24/03/18
46 Nawa Nadilatul N 1 11/14/2014 6 tahun 3 bulan 26 24/03/18
47 Nabila 1 11/14/2014 6 tahun 3 bulan 26 18/04/18
48 Safa Cahaya P 1 12/20/2014 6 tahun 2 bulan 20 24/03/18
49 Risda 1 7/29/2014 6 tahun 7 bulan 11 24/03/18
50 Zahra Julianti 1 7/12/2014 6 tahun 8 bulan 0 24/03/18
51 Sifa Khaerunnisa 1 9/8/2014 6 tahun 6 bulan 4 18/04/18
52 Dimas 1 9/19/2014 6 tahun 5 bulan 21 18/04/18
53 Maria Ulpa 1 1/10/2015 6 tahun 2 bulan 2 24/03/18
54 M. Yunus N 1 1/27/2015 6 tahun 1 bulan 13 18/04/18
55 Bilqis Maharani 1 2/8/2015 6 tahun 1 bulan 4 24/03/18
56 Asyifa Nawa Z 1 2/19/2015 6 tahun 0 bulan 21 24/03/18
57 Dahlia Rahmawati 1 3/5/2015 6 tahun 0 bulan 7 24/03/18
58 Sehabudin 1 3/16/2015 5 tahun 11 bulan 24 18/04/18
59 M. Raka M 1 4/12/2015 5 tahun 11 bulan 0 24/03/18
60 Ariqa Fatina 1 4/18/2015 5 tahun 10 bulan 22 24/03/18
61 Nurul Zahwa Aulia 1 4/7/2015 5 tahun 11 bulan 5 18/04/18
62 Galih 1 6/4/2015 5 tahun 9 bulan 8 18/04/18
63 Kaila Rahma 1 6/25/2015 5 tahun 8 bulan 15 24/03/18
64 Ayuninda 1 6/27/2015 5 tahun 8 bulan 13 18/04/18
65 Abijar 1 7/19/2015 5 tahun 7 bulan 21 24/03/18
66 Siti Nurjahira 1 7/7/2015 5 tahun 8 bulan 5 24/03/18
67 Neni Nuraeni 1 9/21/2015 5 tahun 5 bulan 19 24/03/18
68 Rapasya Aldari 1 9/10/2015 5 tahun 6 bulan 2
69 Irvan M Salim 1 10/30/2015 5 tahun 4 bulan 10 24/03/18
70 M. Ramzi Julkipli 1 10/31/2014 6 tahun 4 bulan 9 24/03/18
71 M. Nazriel S 1 2/2/2015 6 tahun 1 bulan 10
72 Nidaul 1 4/25/2015 5 tahun 10 bulan 15 24/03/18
73 Delisa 1 10/26/2015 5 tahun 4 bulan 14 18/04/18
74 M. Ihsan 1 8/13/2016 4 tahun 6 bulan 27 24/03/18
75 Tamamudin 1 1/29/2013 8 tahun 1 bulan 11
76 Siti Nurul Hasanah 1 3/2/2012 9 tahun 0 bulan 10
TOTAL 30 46
ANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
RANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
18/04/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi RA NURUSSIBYAN
Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Rafi 1 9/14/2015 5 tahun 5 bulan 26 19/04/18
2 Siti Maryam 1 11/1/2016 4 tahun 4 bulan 11 19/04/18
3 Tita 1 3/13/2016 4 tahun 11 bulan 27 19/04/18
4 Tsurya 1 5/17/2016 4 tahun 9 bulan 23 19/04/18
5 Neli Ida T 1 12/25/2015 5 tahun 2 bulan 15 19/04/18
6 M. Tuhfatul 1 10/6/2016 4 tahun 5 bulan 6 19/04/18
7 Kirana 1 8/21/2016 4 tahun 6 bulan 19 19/04/18
8 Mega 1 10/5/2016 4 tahun 5 bulan 7 19/04/18
9 Aska 1 6/26/2016 4 tahun 8 bulan 14 19/04/18
10 Hana 1 8/28/2016 4 tahun 6 bulan 12 19/04/18
11 Habi 1 1/14/2017 4 tahun 1 bulan 26 19/04/18
12 M. Ali Akbar 1 1/18/2016 5 tahun 1 bulan 22 19/04/18
13 M. Wendi 1 1/7/2016 5 tahun 2 bulan 5 19/04/18
14 Sakila Cahya 1 2/9/2016 5 tahun 1 bulan 3 19/04/18
15 M. Galih 1 2/19/2016 5 tahun 0 bulan 21 19/04/18
16 M. Razilo 1 3/23/2016 4 tahun 11 bulan 17 19/04/18
17 M. Alfi 1 10/23/2016 4 tahun 4 bulan 17 19/04/18
18 M. Husni 1 7/17/2015 5 tahun 7 bulan 23 19/04/18
19 Alex Septian S 1 12/1/2015 5 tahun 3 bulan 11 19/04/18
20 Desta Alamsyah 1 10/20/2015 5 tahun 4 bulan 20 19/04/18
21 Aglila 1 2/14/2015 6 tahun 0 bulan 26 19/04/18
22 Balqis Fadila 1 2/20/2015 6 tahun 0 bulan 20 19/04/18
23 Wirda Firdaus 1 3/21/2015 5 tahun 11 bulan 19 19/04/18
24 Rifki Zakin 1 5/1/2015 5 tahun 10 bulan 11 19/04/18
25 M. Ikmal 1 10/10/2015 5 tahun 5 bulan 2 19/04/18
26 Ilhamudin 1 1/27/2015 6 tahun 1 bulan 13 19/04/18
27 Rivana 1 1/18/2015 6 tahun 1 bulan 22 19/04/18
28 Alghani 1 1/1/2015 6 tahun 2 bulan 11 19/04/18
29 Hisam 1 3/30/2015 5 tahun 11 bulan 10 19/04/18
30 Putri Aisyah 1 2/4/2015 6 tahun 1 bulan 8 19/04/18
31 Syakila 1 2/4/2015 6 tahun 1 bulan 8 19/04/18
32 Erlita 1 4/8/2014 6 tahun 11 bulan 4 19/04/18
33 M. Ihsan 1 8/13/2016 4 tahun 6 bulan 27 19/04/18
34 M. Alif A 1 9/9/2012 8 tahun 6 bulan 3
35 Adnan Fauzi 1 10/10/2002 18 tahun 5 bulan 2
36 Anugrah Kurniawan 1 7/12/2002 18 tahun 8 bulan 0
37 Kahla Fathia Salsabila 1 9/1/2002 18 tahun 6 bulan 11
38 Zakia Solina 1 5/2/2002 18 tahun 10 bulan 10
39 Yana Sofyana 1 2/17/2002 19 tahun 0 bulan 23
40 Fitriani 1 1/15/2004 17 tahun 1 bulan 25
41 Ranti Warsih 1 7/11/2000 20 tahun 8 bulan 1
42 M. Geovani 1 12/29/2001 19 tahun 2 bulan 11
43 Susi Susilawati 1 6/15/2003 17 tahun 8 bulan 25
44 Lukman Nurhakim 1 8/18/2002 18 tahun 6 bulan 22
45 Siti Ahdawiyah 1 7/2/2004 16 tahun 8 bulan 10
46 Sinta Silfia 1 7/1/2001 19 tahun 8 bulan 11
47 Mita Siti Stepani 1 8/14/2002 18 tahun 6 bulan 26
48 Anwar Halim 1 1/18/2004 17 tahun 1 bulan 22
49 Ima Saadah 1 7/1/2000 20 tahun 8 bulan 11
50 Lela Julaeha 1 6/28/2004 16 tahun 8 bulan 12
51 Neng Nina 1 4/29/2002 18 tahun 10 bulan 11
52 Ai Salsiah 1 10/2/2001 19 tahun 5 bulan 10
53 Resti Sulastri 1 12/18/2002 18 tahun 2 bulan 22
54 Sifa Nurlaela 1 3/6/2000 21 tahun 0 bulan 6
55 M. Rifki Ramadan 1 1/26/2004 17 tahun 1 bulan 14
56 Fitri Sumiati 1 1/6/2004 17 tahun 2 bulan 6
57 M. Naufal Rafi T 1 1/20/2002 19 tahun 1 bulan 20
58 Siti Alyah 1 11/27/2001 19 tahun 3 bulan 13
59 M. Sahal 1 6/23/2004 16 tahun 8 bulan 17
60 Joena Permata A 1 6/8/2000 20 tahun 9 bulan 4
61 M. Erlangga P 1 6/23/2003 17 tahun 8 bulan 17
62 Devi Febryanti 1 1/6/2003 18 tahun 2 bulan 6
63 Faqih Hilmi 1 8/30/2000 20 tahun 6 bulan 10
64 M. Athar Agum G 1 2/23/2001 20 tahun 0 bulan 17
65 Ahmad Ramdani 1 11/14/2002 18 tahun 3 bulan 26
66 Nazmi Aulia 1 6/16/2003 17 tahun 8 bulan 24
67 Nur Elisa 1 10/10/2002 18 tahun 5 bulan 2
68 Ahmad Sopyan 1 6/12/2004 16 tahun 9 bulan 0
69 Adriansyah Sukarya S 1 11/8/2001 19 tahun 4 bulan 4
70 Devi Lestari A 1 11/7/2000 20 tahun 4 bulan 5
71 Faisal Maulana 1 5/2/2004 16 tahun 10 bulan 10
72 M. Reza 1 6/25/2000 20 tahun 8 bulan 15
73 Siti Nurani Rahma 1 12/7/2004 16 tahun 3 bulan 5
74 Arip Salman Alfarizi 1 5/29/2004 16 tahun 9 bulan 11
75 Silpa Siti Puspita 1 3/23/2003 17 tahun 11 bulan 17
76 Alya Seftiani 1 8/10/2004 16 tahun 7 bulan 2
77 Salman Alfarizi 1 5/18/2001 19 tahun 9 bulan 22
78 Siti Paridah 1 9/5/2003 17 tahun 6 bulan 7
79 M. Muksin Nawawi 1 6/20/2002 18 tahun 8 bulan 20
80 M. Yusril Paridudin 1 6/16/2004 16 tahun 8 bulan 24
81 Hani Sukmawati 1 1/18/2004 17 tahun 1 bulan 22
82 Siti Nuriah 1 12/24/2001 19 tahun 2 bulan 16
83 Siti Nurrisa 1 10/20/2002 18 tahun 4 bulan 20
84 Ardiansyah 1 1/14/2002 19 tahun 1 bulan 26
85 M. Iklas S 1 9/22/2002 18 tahun 5 bulan 18
86 Herlina 1 9/19/2000 20 tahun 5 bulan 21
87 Hamzah 1 1/29/2004 17 tahun 1 bulan 11
88 Hani Hanisah 1 3/5/2004 17 tahun 0 bulan 7
89 Resti Homsah 1 10/7/2004 16 tahun 5 bulan 5
90 Faisal Adnan S 1 4/27/2004 16 tahun 10 bulan 13
91 M. Ridwan 1 5/8/2002 18 tahun 10 bulan 4
92 Dede Hasanudin 1 10/10/2000 20 tahun 5 bulan 2
93 Salman Farizi 1 1/15/2004 17 tahun 1 bulan 25
94 Ananda Dwi S 1 1/28/2003 18 tahun 1 bulan 12
95 Siti Nurfitria 1 12/12/2002 18 tahun 3 bulan 0
96 Ashabul Yamin 1 4/2/2003 17 tahun 11 bulan 10
97 Aninda Ulhasanah 1 4/14/2003 17 tahun 10 bulan 26
98 Rifan Firmansyah 1 4/8/2004 16 tahun 11 bulan 4
99 Riska Apriyanti 1 4/13/2004 16 tahun 10 bulan 27
100 Refi Wulansari 1 8/31/2003 17 tahun 6 bulan 9
101 M. Azis R 1 11/23/2002 18 tahun 3 bulan 17
102 Ilham Maulana 1 11/29/2003 17 tahun 3 bulan 11
103 Agung Misbahudin 1 3/9/2000 21 tahun 0 bulan 3
104 Rika Oktaviani 1 10/23/2002 18 tahun 4 bulan 17
105 M. Nasrullah 1 4/1/2000 20 tahun 11 bulan 11
106 M. Ihsan H 1 6/23/2003 17 tahun 8 bulan 17
107 Annisa Maemunah 1 12/6/2001 19 tahun 3 bulan 6
108 Anissa Maesaroh 1 12/6/2001 19 tahun 3 bulan 6
109 Siti Salsa 1 9/6/2001 19 tahun 6 bulan 6
110 Dewi Agustin 1 8/18/2000 20 tahun 6 bulan 22
111 M. Ilyas E 1 5/25/2000 20 tahun 9 bulan 15
112 Nazwa Nurul A 1 12/18/2004 16 tahun 2 bulan 22
113 Qori Siti N 1 11/4/2002 18 tahun 4 bulan 8
114 Ramdan 1 11/12/2004 16 tahun 4 bulan 0
115 M. Dimas J 1 8/25/2001 19 tahun 6 bulan 15
116 Siti Nurohmah 1 6/25/2004 16 tahun 8 bulan 15
117 M. Rizqi Alhaqi 1 2/28/2004 17 tahun 0 bulan 12
118 Salsabila 1 8/31/2001 19 tahun 6 bulan 9
119 M. Fabian Adam 1 5/5/2004 16 tahun 10 bulan 7
120 Inri 1 12/30/2004 16 tahun 2 bulan 10
121 Putri Natalia 1 12/18/2004 16 tahun 2 bulan 22
122 Irma Aprilia 1 4/28/2002 18 tahun 10 bulan 12
123 Fitri 1 9/9/2000 20 tahun 6 bulan 3
124 Ramdan 1 2/11/2003 18 tahun 1 bulan 1
125 Shalman Sulaeman 1 6/17/2004 16 tahun 8 bulan 23
126 Andi Supriatna 1 5/26/2002 18 tahun 9 bulan 14
127 Nursamsiah 1 11/2/2002 18 tahun 4 bulan 10
128 M. Rimba F 1 5/16/2001 19 tahun 9 bulan 24
129 Eva Dila R 1 10/15/2003 17 tahun 4 bulan 25
130 Malik Maulana 1 7/27/2000 20 tahun 7 bulan 13
TOTAL 67 63
NAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
RANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi SMKKES BHAKTI MEDIKA


Kelas : X ANK
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Ajeng Dzullarsillah M A 1 11/8/2001 19 tahun 4 bulan 4
2 Amelia Mauludina 1 6/11/2002 18 tahun 9 bulan 1
3 Dendi Herdiansyah 1 4/19/2002 18 tahun 10 bulan 21
4 Denisa Agustin 1 8/10/2002 18 tahun 7 bulan 2
5 Dewanto Yudistira Putra 1 7/10/2002 18 tahun 8 bulan 2
6 Intan Ariani Aqilah 1 8/28/2002 18 tahun 6 bulan 12
7 Meila Krismayanti 1 5/6/2002 18 tahun 10 bulan 6
8 Mia Maemunah 1 8/21/2001 19 tahun 6 bulan 19
9 M. Nasir Lesmana 1 8/3/2002 18 tahun 7 bulan 9
10 Nursyaidah 1 6/14/2002 18 tahun 8 bulan 26
11 Rahma Laila Ruhul Jamil 1 4/29/2002 18 tahun 10 bulan 11
12 Rosi Rosdiana Nur Cahya 1 7/28/2002 18 tahun 7 bulan 12
13 Salsa Billa Elvaria 1 7/3/2001 19 tahun 8 bulan 9
14 Sinta Puspita Dewi 1 7/3/2002 18 tahun 8 bulan 9
15 Tsaltsa Noor Laily 1 9/19/2001 19 tahun 5 bulan 21
16 Ucu Rahmawati 1 3/30/2001 19 tahun 11 bulan 10
TOTAL 3 13

Lokasi SMKKES BHAKTI MEDIKA


Kelas : X FB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Al Devi Qanaila G 1 8/31/2002 18 tahun 6 bulan 9
2 Aline Aprilia R 1 4/15/2002 18 tahun 10 bulan 25
3 Annisa Nur S 1 1/27/2002 19 tahun 1 bulan 13
4 Aulia Puspa sari 1 3/11/2003 18 tahun 0 bulan 1
5 Bazar Uzmatullah 1 12/8/2001 19 tahun 3 bulan 4
6 Diki Triana 1 7/29/2002 18 tahun 7 bulan 11
7 Farhan Fauzan 1 9/13/2002 18 tahun 5 bulan 27
8 Fitri Handiyani 1 5/11/2002 18 tahun 10 bulan 1
9 Khanif Fahidin 1 7/9/2002 18 tahun 8 bulan 3
10 M. Iklas Septian 1 9/22/2002 18 tahun 5 bulan 18
11 M. Mulyana M 1 8/11/2001 19 tahun 7 bulan 1
12 Melvin Gery Pratama P 1 7/23/2003 17 tahun 7 bulan 17
13 Miansyah 1 2/2/2002 19 tahun 1 bulan 10
14 M. Abdul Hamdani 1 8/23/2001 19 tahun 6 bulan 17
15 M. Fahmi H 1 7/11/2003 17 tahun 8 bulan 1
16 M. Ridwan 1 10/20/2002 18 tahun 4 bulan 20
17 Nabila Nurull H 1 11/24/2001 19 tahun 3 bulan 16
18 Neng Indri Y R 1 6/18/2001 19 tahun 8 bulan 22
19 Nur Oktavia S 1 10/23/2001 19 tahun 4 bulan 17
20 Friska Amelia P 1 8/4/2001 19 tahun 7 bulan 8
21 Ratna Aditia N 1 1/14/2001 20 tahun 1 bulan 26
22 Ratu Meilati M A 1 5/22/2002 18 tahun 9 bulan 18
23 Risma Rahma F 1 10/12/2001 19 tahun 5 bulan 0
24 Rifa Khoerunnisa 1 11/6/2001 19 tahun 4 bulan 6
25 Rini Novianti 1 11/30/2000 20 tahun 3 bulan 10
26 Sasa Nur S 1 6/20/2002 18 tahun 8 bulan 20
27 Syifa Azzahra M 1 6/6/2002 18 tahun 9 bulan 6
28 Tazrina Maharani S P 1 3/12/2002 19 tahun 0 bulan 0
29 Winda Cahya L 1 1/2/2002 19 tahun 2 bulan 10
30 Windhi Fauziah 1 10/1/2002 18 tahun 5 bulan 11
31 Tarsyia Mutiara I 1 12/15/2001 19 tahun 2 bulan 25
32 Tya Febryanti 1 2/7/2002 19 tahun 1 bulan 5
33 Wida Nugiani 1 6/13/2002 18 tahun 8 bulan 27
34 Wulansari 1 12/17/2001 19 tahun 2 bulan 23
35 Yandi Purnama 1 12/12/2001 19 tahun 3 bulan 0

TOTAL 11 24

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : X FA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Agung Nugraha 1 2/9/2002 19 tahun 1 bulan 3
2 Ai Hikmat Sevtiani Munawar 1 7/27/2001 19 tahun 7 bulan 13
3 Albany Rey 1 10/12/2002 18 tahun 5 bulan 0
4 Amelia Salsabila Andini 1 7/19/2002 18 tahun 7 bulan 21
5 Arsila Syhla Banowati 1 12/14/2002 18 tahun 2 bulan 26
6 Asep Hilman Nurul Iman 1 7/23/2001 19 tahun 7 bulan 17
7 Sindy Febrianti 1 12/12/2002 18 tahun 3 bulan 0
8 Dika Esya W 1 4/20/2002 18 tahun 10 bulan 20
9 Diki Septiawan 1 9/9/2001 19 tahun 6 bulan 3
10 Ebi Alif F 1 5/23/2001 19 tahun 9 bulan 17
11 Ilham Maulana 1 2/5/2002 19 tahun 1 bulan 7
12 Indra M Akbar 1 11/10/2001 19 tahun 4 bulan 2
13 Zihan Syaharani R 1 7/29/2001 19 tahun 7 bulan 11
14 Kamelia Restu Putri M 1 7/27/2002 18 tahun 7 bulan 13
15 Karmila 1 7/29/2002 18 tahun 7 bulan 11
16 M. Dzikri Fauzi S 1 2/24/2002 19 tahun 0 bulan 16
17 Mulfi Gilbiansyah G 1 12/6/2001 19 tahun 3 bulan 6
18 M. Ismat Nasrullah 1 12/3/2001 19 tahun 3 bulan 9
19 Nada Putri K 1 12/6/2001 19 tahun 3 bulan 6
20 Nesya Erdianti 1 8/15/2003 17 tahun 6 bulan 25
21 Nisa Siti F 1 12/10/2001 19 tahun 3 bulan 2
22 Novi Fitriani 1 11/2/2001 19 tahun 4 bulan 10
23 Paiz Panhari 1 4/19/2001 19 tahun 10 bulan 21
24 Reysa Maharani P 1 6/20/2002 18 tahun 8 bulan 20
25 Ria Lina M 1 4/6/2002 18 tahun 11 bulan 6
26 Rizki Supardi R 1 5/20/2002 18 tahun 9 bulan 20
27 Seli Indah A 1 5/20/2001 19 tahun 9 bulan 20
28 Syifa Soviah 1 1/12/2002 19 tahun 2 bulan 0
29 Sintya Iriyanti 1 6/12/2000 20 tahun 9 bulan 0
30 Syahrul Firdaus 1 12/12/2001 19 tahun 3 bulan 0
31 Syifa Putri 1
TOTAL 14 17

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : X PA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Aldi Alamsyah 1 11/17/2001 19 tahun 3 bulan 23
2 Alya Rosida S 1 7/11/2002 18 tahun 8 bulan 1
3 Anita Yuliana 1 11/7/2002 18 tahun 4 bulan 5
4 Aulia Zahra N Z 1 10/7/2001 19 tahun 5 bulan 5
5 Bayu Pirman R 1 11/19/2001 19 tahun 3 bulan 21
6 Dini Rismawanti 1 7/16/2002 18 tahun 7 bulan 24
7 Dini Saputri 1 1/5/2002 19 tahun 2 bulan 7
8 Dwi Indri Y 1 7/8/2002 18 tahun 8 bulan 4
9 Evi Nurhayati 1 3/2/2002 19 tahun 0 bulan 10
10 Fazalika M Rizki 1 10/11/2001 19 tahun 5 bulan 1
11 Gita Imelda Rahayu P 1 5/24/2002 18 tahun 9 bulan 16
12 Iis Kurniasih 1 3/21/2002 18 tahun 11 bulan 19
13 Ilma Rahmawati Esa 1 3/25/2002 18 tahun 11 bulan 15
14 Ismi Aulia S 1 5/3/2001 19 tahun 10 bulan 9
15 Ismi Rahmawati 1 10/4/2002 18 tahun 5 bulan 8
16 M. Nurul Faizal 1 10/20/2002 18 tahun 4 bulan 20
17 Martini 1 6/12/2002 18 tahun 9 bulan 0
18 Nadiv Akbar A 1 3/2/2002 19 tahun 0 bulan 10
19 Nur Fadilah S 1 9/11/2002 18 tahun 6 bulan 1
20 Nursyiida Rahamatillah 1 8/21/2001 19 tahun 6 bulan 19
21 Putri Permatasari 1 12/4/2001 19 tahun 3 bulan 8
22 Reva Dwi Yanti I 1 2/3/2002 19 tahun 1 bulan 9
23 Ryani Siti H 1 12/24/2002 18 tahun 2 bulan 16
24 Rina Rachmawati 1 7/16/2002 18 tahun 7 bulan 24
25 Risma Damayanti 1 7/11/2002 18 tahun 8 bulan 1
26 Rosi Tania 1 1/3/2002 19 tahun 2 bulan 9
27 Salsabila Puspa K 1 9/2/2002 18 tahun 6 bulan 10
28 Selin Berliana 1 12/30/2001 19 tahun 2 bulan 10
29 Shalsha Shani I 1 7/2/2002 18 tahun 8 bulan 10
30 Siti Nur Aisyah 1 5/12/2002 18 tahun 10 bulan 0
31 Siti Rahmawati 1 1/21/2002 19 tahun 1 bulan 19
32 Tantri Pujianti N S 1 121 tahun 2 bulan 10
33 Fina Yulianti 1 6/21/2001 19 tahun 8 bulan 19
34 Yeni Reskawati 1 121 tahun 2 bulan 10
35 Yulistiani 1 12/12/2002 18 tahun 3 bulan 0
36 Zahra Fadilah 1 9/1/2001 19 tahun 6 bulan 11
TOTAL 5 31

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : X PB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
NO NAMA TANGGAL LAHIR
L P 1 2 3 Fase 1
1 Ajeng Raisa A 1 7/19/2003 17 tahun 7 bulan 21
2 Alina Regina P 1 4/1/2002 18 tahun 11 bulan 11
3 Bahayu Ismail 1 7/31/2001 19 tahun 7 bulan 9
4 Sindi Nur F Z 1 6/7/2002 18 tahun 9 bulan 5
5 Dendi S 1 2/19/2002 19 tahun 0 bulan 21
6 Deniati Dwi O A P 1 12/12/2001 19 tahun 3 bulan 0
7 Destria Amalia Hermawati 1 8/29/2002 18 tahun 6 bulan 11
8 Dita Mustika H 1 5/5/2002 18 tahun 10 bulan 7
9 Eneng Siti M 1 10/5/2002 18 tahun 5 bulan 7
10 Fauzi Akbar Firdaus 1 10/6/2001 19 tahun 5 bulan 6
11 Fera Nur H 1
12 Vika Nur Wulan 1 8/4/2002 18 tahun 7 bulan 8
13 Fikri Maulana A 1 4/3/2001 19 tahun 11 bulan 9
14 Hawa Agis F 1 5/7/2001 19 tahun 10 bulan 5
15 Ismi Nur M 1 5/14/2002 18 tahun 9 bulan 26
16 Kristi Indriani 1 3/23/2002 18 tahun 11 bulan 17
17 Leni Nur Cahyani 1 11/8/2001 19 tahun 4 bulan 4
18 M. Rafi Ackbar 1 3/26/2002 18 tahun 11 bulan 14
19 M. Aruna D R 1 12/12/2000 20 tahun 3 bulan 0
20 M. Abdullah 1 12/6/2002 18 tahun 3 bulan 6
21 Nur Syiva S R 1 4/17/2002 18 tahun 10 bulan 23
22 Prichilla Monika A 1 121 tahun 2 bulan 10
23 Ramdhan Maulana M 1 12/16/2001 19 tahun 2 bulan 24
24 Roni Apriliana R 1 4/20/2002 18 tahun 10 bulan 20
25 Salma Zahra K 1 1/1/2002 19 tahun 2 bulan 11
26 Salwa Nurwita 1 6/4/2002 18 tahun 9 bulan 8
27 Seli Maulidia Yuniarti 1 5/23/2002 18 tahun 9 bulan 17
28 Selvia E 1 1/1/2002 19 tahun 2 bulan 11
29 Safa Mariam Zahra 1 1/1/2002 19 tahun 2 bulan 11
30 Siti Fatimah 1 2/5/2002 19 tahun 1 bulan 7
31 Siti Merani 1 7/28/2002 18 tahun 7 bulan 12
32 Sri Andini P 1 9/20/2002 18 tahun 5 bulan 20
33 Syifa Maudina L 1 3/20/2001 19 tahun 11 bulan 20
34 Tya Rosmayanti 1 8/18/2002 18 tahun 6 bulan 22
35 Vutria Wahyuni 1 9/22/2002 18 tahun 5 bulan 18
TOTAL 9 26

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XI ANK
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Ahes Selvia P 1 8/18/2001 19 tahun 6 bulan 22
2 Apriliane Bertine S 1 4/26/2001 19 tahun 10 bulan 14
3 Arsia Damayanti 1 1/10/2001 20 tahun 2 bulan 2
4 Aulia Maulani P 1 6/11/2001 19 tahun 9 bulan 1
5 Elma Tiana 1 11/20/2001 19 tahun 3 bulan 20
6 Neng Rani R N 1 5/23/2001 19 tahun 9 bulan 17
7 Nur Suci W 1 10/13/2001 19 tahun 4 bulan 27
8 Ratih Yulianti 1 3/22/2002 18 tahun 11 bulan 18
9 Reyna Novia A 1 11/4/2001 19 tahun 4 bulan 8
10 Rifki Rendi P 1 11/22/2001 19 tahun 3 bulan 18
11 Riki Aliansyah 1 5/23/2001 19 tahun 9 bulan 17
12 Rizka Milenia P 1 1/7/2000 21 tahun 2 bulan 5
13 Tiola Alviani R 1 3/8/2001 20 tahun 0 bulan 4
14 Fera Tania Rahmayani 1 10/21/2000 20 tahun 4 bulan 19
15 Vina Nur F 1 12/31/2002 18 tahun 2 bulan 9
16 Wina F 1 2/11/2001 20 tahun 1 bulan 1
TOTAL 2 14

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XI FA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Achran Fauzi 1 12/6/2002 18 tahun 3 bulan 6
2 Ahdan F 1 7/5/2001 19 tahun 8 bulan 7
3 Andini Nur Hayati 1 10/28/2000 20 tahun 4 bulan 12
4 Badriah Haerani 1 12/1/2001 19 tahun 3 bulan 11
5 Cecep s 1 9/7/2000 20 tahun 6 bulan 5
6 Diki Bagaswara 1 7/30/2001 19 tahun 7 bulan 10
7 Eldisa Tahani A 1 8/4/2002 18 tahun 7 bulan 8
8 Elin Rosa R 1 9/18/2000 20 tahun 5 bulan 22
9 Fauziah B 1 7/28/2001 19 tahun 7 bulan 12
10 Fikri Hermawan 1 3/17/2001 19 tahun 11 bulan 23
11 Gita Salatin 1 7/21/2000 20 tahun 7 bulan 19
12 Indah Nur Haliza 1 5/2/2001 19 tahun 10 bulan 10
13 Lesti Lestari 1 10/21/2000 20 tahun 4 bulan 19
14 M. Yusuf 1 7/30/2000 20 tahun 7 bulan 10
15 Mega Sarvina 1 9/27/2001 19 tahun 5 bulan 13
16 Neng Lia K S 1 7/4/2000 20 tahun 8 bulan 8
17 Nur Sobah 1 1/16/2000 21 tahun 1 bulan 24
18 Ratih Sinta W 1 6/14/2001 19 tahun 8 bulan 26
19 Ridwan M F 1 1/20/2001 20 tahun 1 bulan 20
20 Rika N 1 10/9/2000 20 tahun 5 bulan 3
21 Riska S 1 5/15/2001 19 tahun 9 bulan 25
22 Risma 1 3/4/2001 20 tahun 0 bulan 8
23 Riyan R M 1 7/20/2001 19 tahun 7 bulan 20
24 Silvia S 1 9/14/2000 20 tahun 5 bulan 26
25 Sintia Aisah F 1 2/1/2001 20 tahun 1 bulan 11
26 Sinta N 1 5/5/2001 19 tahun 10 bulan 7
27 Siti Minur 1 4/25/2000 20 tahun 10 bulan 15
28 Syta NR 1 3/13/2001 19 tahun 11 bulan 27
29 Tyara Maharani 1 7/1/2001 19 tahun 8 bulan 11
30 Veni Sri Nur A 1 12/12/2001 19 tahun 3 bulan 0
31 Wanda J 1 7/14/2000 20 tahun 7 bulan 26
32 Yayan S 1 7/20/2000 20 tahun 7 bulan 20
33 Yola Indiani O 1 10/16/2001 19 tahun 4 bulan 24
34 Yusril Panji 1 4/6/2000 20 tahun 11 bulan 6
TOTAL 10 24

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XI FB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Aldi Kusnadi 1 12/25/2000 20 tahun 2 bulan 15
2 Alvia Siti S 1 4/9/2002 18 tahun 11 bulan 3
3 Ariani K 1 5/18/2001 19 tahun 9 bulan 22
4 Dini Rizki A 1 2/25/2000 21 tahun 0 bulan 15
5 Erna Wati S 1 3/28/2001 19 tahun 11 bulan 12
6 Fera H 1 10/27/2000 20 tahun 4 bulan 13
7 Firda M P 1 5/2/2001 19 tahun 10 bulan 10
8 Fitria R 1 12/15/2000 20 tahun 2 bulan 25
9 Indira R S 1 2/21/2001 20 tahun 0 bulan 19
10 Intan Laina M 1 8/20/2001 19 tahun 6 bulan 20
11 Luis Vigo M 1 7/21/2000 20 tahun 7 bulan 19
12 Luki Yudi B 1 7/30/2000 20 tahun 7 bulan 10
13 M. Rizalul F 1 7/31/2002 18 tahun 7 bulan 9
14 M. Rizki F 1 1/29/2001 20 tahun 1 bulan 11
15 Mahda Fatimatuj Z 1 12/18/2000 20 tahun 2 bulan 22
16 Miranti S 1 1/6/2001 20 tahun 2 bulan 6
17 M. Raihan B 1 7/17/2001 19 tahun 7 bulan 23
18 M. Rivan A 1 10/25/2000 20 tahun 4 bulan 15
19 M. Refka J 1 9/29/2001 19 tahun 5 bulan 11
20 Neng Ima K N 1 1/1/2002 19 tahun 2 bulan 11
21 Nisa Nurfa 1 11/12/2000 20 tahun 4 bulan 0
22 Novita Rismawati 1 11/24/2000 20 tahun 3 bulan 16
23 Nurul Hikmah 1 3/23/2001 19 tahun 11 bulan 17
24 Reka A A 1 8/25/2001 19 tahun 6 bulan 15
25 Reva Zulfa S 1 10/21/2001 19 tahun 4 bulan 19
26 Revansyah MR 1 12/21/2000 20 tahun 2 bulan 19
27 Robi A 1 3/23/2000 20 tahun 11 bulan 17
28 Salwa A N 1 11/16/2000 20 tahun 3 bulan 24
29 Silva J 1 1/9/2001 20 tahun 2 bulan 3
30 Siti Ihva K 1 6/21/2001 19 tahun 8 bulan 19
31 Siti Rahayu 1 9/28/2000 20 tahun 5 bulan 12
32 Sri Wahyuni 1 7/22/2000 20 tahun 7 bulan 18
33 Vigia A S 1 3/9/2001 20 tahun 0 bulan 3
34 Wita Aprilia 1 4/14/2001 19 tahun 10 bulan 26
35 Yasmin N A 1 11/16/2001 19 tahun 3 bulan 24

TOTAL 9 26

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XI PA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Abdul Aziz P 1 2/27/2001 20 tahun 0 bulan 13
2 Abdul Ghofur 1 5/8/1999 21 tahun 10 bulan 4
3 Ahmad Nur R 1 10/8/2000 20 tahun 5 bulan 4
4 Anisa Nurul S 1 6/7/2000 20 tahun 9 bulan 5
5 Anita S R 1 6/20/2001 19 tahun 8 bulan 20
6 Asti Fuzi L 1 8/10/2001 19 tahun 7 bulan 2
7 Dina A P 1 6/19/2001 19 tahun 8 bulan 21
8 Eni Monika 1 12/11/2000 20 tahun 3 bulan 1
9 Ersa Kirani 1 11/16/2000 20 tahun 3 bulan 24
10 Fera S 1 2/23/2001 20 tahun 0 bulan 17
11 Fikri Andreansyah 1 6/16/2001 19 tahun 8 bulan 24
12 Gina M R 1 11/8/2000 20 tahun 4 bulan 4
13 Imas Hagar 1 1/4/2002 19 tahun 2 bulan 8
14 Indi Rahmawati 1 1/9/2001 20 tahun 2 bulan 3
15 Lina H 1 10/18/2000 20 tahun 4 bulan 22
16 Neng Irani S A D 1 12/12/2000 20 tahun 3 bulan 0
17 Neng Wina R 1 4/21/2001 19 tahun 10 bulan 19
18 Neni Nur H 1 8/6/2001 19 tahun 7 bulan 6
19 Regi Dwi Putra 1 11/27/2001 19 tahun 3 bulan 13
20 Regina A S 1 4/19/2001 19 tahun 10 bulan 21
21 Risna Y 1 4/20/2001 19 tahun 10 bulan 20
22 Sastia Dewi W 1 3/19/2001 19 tahun 11 bulan 21
23 sri Anisa 1 6/1/2000 20 tahun 9 bulan 11
24 Feron Alviansyah 1 7/13/2001 19 tahun 7 bulan 27
25 Fira Sagita 1 11/11/2000 20 tahun 4 bulan 1
26 Wafa Ulhajah 1 2/8/2001 20 tahun 1 bulan 4
TOTAL 6 20

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XI PB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Aldiansyah 1 1/17/2001 20 tahun 1 bulan 23
2 Alwinda D Y 1 6/20/2000 20 tahun 8 bulan 20
3 Anisa Fitri R 1 1/21/2001 20 tahun 1 bulan 19
4 Cindi Ayu F 1 2/28/2001 20 tahun 0 bulan 12
5 Cindi Febrian 1 2/28/2001 20 tahun 0 bulan 12
6 Elin Nur M 1 6/22/2000 20 tahun 8 bulan 18
7 Feli Julia S 1 12/11/2001 19 tahun 3 bulan 1
8 Fina Nurul A 1 7/13/2001 19 tahun 7 bulan 27
9 Geni Novel R 1 11/9/2000 20 tahun 4 bulan 3
10 Irma SRI n 1 3/3/2001 20 tahun 0 bulan 9
11 Jesica Cerli B 1 9/3/2001 19 tahun 6 bulan 9
12 Lulu Atika 1 1/2/2000 21 tahun 2 bulan 10
13 M. Eryan F 1 4/12/2001 19 tahun 11 bulan 0
14 Lutfa 1 6/21/2001 19 tahun 8 bulan 19
15 Nisa Indriani 1 2/21/2001 20 tahun 0 bulan 19
16 Nur Puspa F 1 3/3/2001 20 tahun 0 bulan 9
17 Nurohmah Rahayu L 1 4/21/2000 20 tahun 10 bulan 19
18 Rifki Mahendra 1 3/19/2000 20 tahun 11 bulan 21
19 Riri Aorilianti 1 4/18/2001 19 tahun 10 bulan 22
20 Ruslan A F 1 8/2/2000 20 tahun 7 bulan 10
21 Salwa M N 1 2/22/2001 20 tahun 0 bulan 18
22 Siti Anisa 1 10/18/2001 19 tahun 4 bulan 22
23 Feni O 1 10/16/2001 19 tahun 4 bulan 24
24 Wulan P 1 8/23/2001 19 tahun 6 bulan 17
25 Yesi G S 1 12/4/2000 20 tahun 3 bulan 8
TOTAL 4 21

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XI PC
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Adam D 1 10/9/2000 20 tahun 5 bulan 3
2 Ananda Dewi L F 1 11/22/2001 19 tahun 3 bulan 18
3 Ayuningsih 1 5/26/2001 19 tahun 9 bulan 14
4 Kristin A 1 4/18/2001 19 tahun 10 bulan 22
5 Deyus R 1 5/4/2001 19 tahun 10 bulan 8
6 Egi M J 1 12/24/1999 21 tahun 2 bulan 16
7 Eka Andita R 1 1/15/2002 19 tahun 1 bulan 25
8 Firda Salsa 1 3/6/2001 20 tahun 0 bulan 6
9 Fitri Faturohmah S 1 11/30/2000 20 tahun 3 bulan 10
10 Haifa Rislani H 1 1/5/2001 20 tahun 2 bulan 7
11 Hesa Limaran A 1 5/6/2001 19 tahun 10 bulan 6
12 Ifa Nur Syia A R 1 12/22/2000 20 tahun 2 bulan 18
13 Zihan Saniah 1 8/31/2001 19 tahun 6 bulan 9
14 Kanisah R 1 11/12/2001 19 tahun 4 bulan 0
15 Kokom Komariah 1 4/28/2001 19 tahun 10 bulan 12
16 Lulu Silvi P 1 9/21/2001 19 tahun 5 bulan 19
17 Melianah 1 5/16/2001 19 tahun 9 bulan 24
18 M. Ikbal 1 3/1/2000 21 tahun 0 bulan 11
19 Pipit Fitriani 1 5/23/1999 21 tahun 9 bulan 17
20 Rismawati 1 10/20/2001 19 tahun 4 bulan 20
21 Lisnawati 1 1/3/2002 19 tahun 2 bulan 9
22 Siti Mulyanah 1 1/12/2001 20 tahun 2 bulan 0
23 Siti Nurjanah 1 4/20/2000 20 tahun 10 bulan 20
24 Siva A A 1 2/17/2000 21 tahun 0 bulan 23
25 Susanti 1 5/9/2000 20 tahun 10 bulan 3
26 Tarisa 1 6/12/2000 20 tahun 9 bulan 0
27 Yogi Rahmat Nugraha 1 5/14/2001 19 tahun 9 bulan 26
TOTAL 4 23

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII ANK
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Adinda Tifanny A 1 1/16/2000 21 tahun 1 bulan 24
2 Azizah A 1 4/3/2000 20 tahun 11 bulan 9
3 Desti R S 1 12/7/2000 20 tahun 3 bulan 5
4 Fina Widyani S E P 1 12/15/2000 20 tahun 2 bulan 25
5 Fitria Puspa A 1 12/14/2000 20 tahun 2 bulan 26
6 Idma Asmira 1 1/6/2000 21 tahun 2 bulan 6
7 Ina Nur S 1 7/2/2000 20 tahun 8 bulan 10
8 Lulu K 1 10/3/2000 20 tahun 5 bulan 9
9 M. Reva Isma S 1 6/1/1999 21 tahun 9 bulan 11
10 M. Nazar F 1 7/8/2001 19 tahun 8 bulan 4
11 Nanang S 1 6/11/1999 21 tahun 9 bulan 1
12 Risma Dwi J 1 1/2/2000 21 tahun 2 bulan 10
13 Silvia Oktaviani 1 10/5/1999 21 tahun 5 bulan 7
TOTAL 3 10

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII FA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Abdullah 1 11/28/2000 20 tahun 3 bulan 12
2 Adam AJI p 1 4/19/2000 20 tahun 10 bulan 21
3 Alma Noor A 1 7/5/2000 20 tahun 8 bulan 7
4 Alvi Pradana 1 9/22/2000 20 tahun 5 bulan 18
5 Ananada Safa S 1 5/30/2000 20 tahun 9 bulan 10
6 Andika K 1 1/27/2000 21 tahun 1 bulan 13
7 Anfia Anda D P 1 12/1/1999 21 tahun 3 bulan 11
8 Anisa K 1 10/1/1999 21 tahun 5 bulan 11
9 Arya Nita A 1 9/19/1999 21 tahun 5 bulan 21
10 Astri Milenia M C 1 1/24/2000 21 tahun 1 bulan 16
11 Dede Nurul L 1 3/3/2000 21 tahun 0 bulan 9
12 Ega Nasrul 1 12/18/1999 21 tahun 2 bulan 22
13 Gita Dwi P 1 4/10/2000 20 tahun 11 bulan 2
14 Hasan Al Muiz 1 10/15/1998 22 tahun 4 bulan 25
15 Irvina M 1 5/2/2000 20 tahun 10 bulan 10
16 Lisna Zakiyah Z 1 6/28/1999 21 tahun 8 bulan 12
17 Malik Maulana 1 7/27/2000 20 tahun 7 bulan 13
18 M. Jodie S 1 9/28/1999 21 tahun 5 bulan 12
19 M. Farhan F 1 1/17/2000 21 tahun 1 bulan 23
20 Nenden Latifah S 1 12/20/2000 20 tahun 2 bulan 20
21 Novia Desta V 1 11/1/2000 20 tahun 4 bulan 11
22 Rimawati 1 3/28/2001 19 tahun 11 bulan 12
23 Rini Marlina H 1 7/27/2000 20 tahun 7 bulan 13
24 Rizki F 1 9/23/2000 20 tahun 5 bulan 17
25 Siti Nuryah D 1 5/7/2000 20 tahun 10 bulan 5
26 Siti Ratnadilah 1 5/13/2000 20 tahun 9 bulan 27
27 Sri Mulyati N l 1 10/11/1999 21 tahun 5 bulan 1
28 Tia Ivanti 1 8/3/2000 20 tahun 7 bulan 9
29 Yasvin Y 1 3/17/2001 19 tahun 11 bulan 23
30 Yuni Indriayani 1 6/8/2000 20 tahun 9 bulan 4
TOTAL 10 20

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII FB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Alwi Nurfahmi 1 8/8/1999 21 tahun 7 bulan 4
2 Anggun Widyanti K 1 9/4/1999 21 tahun 6 bulan 8
3 Anisa P D 1 6/2/2001 19 tahun 9 bulan 10
4 Aulia S P 1 4/2/2000 20 tahun 11 bulan 10
5 Ayu Andaresta 1 10/27/1999 21 tahun 4 bulan 13
6 Dadang Abdul M 1 10/19/2000 20 tahun 4 bulan 21
7 Dikna Nur A 1 4/14/2000 20 tahun 10 bulan 26
8 Fajar Alfauzi Sukmawan 1 7/7/2000 20 tahun 8 bulan 5
9 Gina Nurpadila T 1 3/14/1999 21 tahun 11 bulan 26
10 Gives Hayunda Eka Putra 1 1/20/2000 21 tahun 1 bulan 20
11 Hilda Nuraeni 1 8/23/2000 20 tahun 6 bulan 17
12 Husen Abdullah 1 10/10/2000 20 tahun 5 bulan 2
13 Kurnia M. Juliansyah 1 7/2/2000 20 tahun 8 bulan 10
14 Lidia Ronauli P 1 8/14/1999 21 tahun 6 bulan 26
15 M. Iqbal T A 1 5/5/1999 21 tahun 10 bulan 7
16 M. Rizal Noor 1 6/6/1999 21 tahun 9 bulan 6
17 M. Gagan R 1 12/17/1998 22 tahun 2 bulan 23
18 M. Imam 1 8/19/1999 21 tahun 6 bulan 21
19 Mutiara Anggun C 1 7/4/2000 20 tahun 8 bulan 8
20 Mutiara Maharani 1 12/27/1999 21 tahun 2 bulan 13
21 Nadia Nur Setiapani 1 12/17/1999 21 tahun 2 bulan 23
22 Nurmalia Sopandi 1 5/7/2000 20 tahun 10 bulan 5
23 Rima Aura S 1 12/16/2000 20 tahun 2 bulan 24
24 Risti Ari Lianur 1 4/1/1999 21 tahun 11 bulan 11
25 Rosita Dewi C 1 7/5/2000 20 tahun 8 bulan 7
26 Sayyid Nur M. Wahid 1 2/15/2000 21 tahun 0 bulan 25
27 Sri Rahayu R 1 9/11/1999 21 tahun 6 bulan 1
28 Tuti Gantini 1 5/4/2000 20 tahun 10 bulan 8
29 Yasin Al Fauzi 1 6/23/2000 20 tahun 8 bulan 17
30 Yasmin Yustia M. P 1 2/20/2001 20 tahun 0 bulan 20
TOTAL 12 18

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII PA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Agri Saptha Wandini 1 8/4/1999 21 tahun 7 bulan 8
2 Aina Ainun AL Madriah 1 6/22/2000 20 tahun 8 bulan 18
3 Ajeng Kartika P 1 5/16/2000 20 tahun 9 bulan 24
4 Anti Aulia Rakhma 1 6/8/2000 20 tahun 9 bulan 4
5 Bella Ananda P 1 8/26/2000 20 tahun 6 bulan 14
6 Cindy Dwi P E 1 8/26/1999 21 tahun 6 bulan 14
7 Devitri Nur F 1 12/21/1999 21 tahun 2 bulan 19
8 Elin Herlina 1 10/13/2000 20 tahun 4 bulan 27
9 Elma Amelya 1 10/20/2000 20 tahun 4 bulan 20
10 Erina Ivanka A 1 8/22/2000 20 tahun 6 bulan 18
11 Fuzy Rahardio 1 2/22/2000 21 tahun 0 bulan 18
12 Golda Herliani W 1 6/18/2000 20 tahun 8 bulan 22
13 Helmi Febrian 1 5/9/2001 19 tahun 10 bulan 3
14 Melly Setiani 1 8/14/1999 21 tahun 6 bulan 26
15 Mita Aulia F 1 5/5/1999 21 tahun 10 bulan 7
16 M. Andika M 1 10/10/1999 21 tahun 5 bulan 2
17 M. Bilal M 1 4/12/2000 20 tahun 11 bulan 0
18 Neng Deti S 1 6/4/1999 21 tahun 9 bulan 8
19 Nurunnisa Fuadia 1 11/14/1999 21 tahun 3 bulan 26
20 Risma Damayanti 1 12/22/1998 22 tahun 2 bulan 18
21 Siti Nursafitri Agustian 1 7/31/1999 21 tahun 7 bulan 9
22 Yunita Seprianti 1 2/14/2000 21 tahun 0 bulan 26
TOTAL 4 18

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII PB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Anggi Herdiani 1 6/22/1999 21 tahun 8 bulan 18
2 Anisa Anabella 1 9/17/1999 21 tahun 5 bulan 23
3 Asep Saepudin 1 1/1/1999 22 tahun 2 bulan 11
4 Boby Febrianto 1 2/29/2000 21 tahun 0 bulan 11
5 Dinda Alifia F 1 8/16/2000 20 tahun 6 bulan 24
6 Eneng Siti R R 1 5/3/2000 20 tahun 10 bulan 9
7 Laurence Tania B 1 2/8/1999 22 tahun 1 bulan 4
8 Mirna Nurfitriani 1 4/22/2000 20 tahun 10 bulan 18
9 Mita Lasita A 1 4/19/2000 20 tahun 10 bulan 21
10 Nadia Sifa U 1 10/5/2000 20 tahun 5 bulan 7
11 Nadya Hijan M P 1 1/1/2000 21 tahun 2 bulan 11
12 Neng Rena A 1 8/5/2000 20 tahun 7 bulan 7
13 Neng Yasa A 1 11/10/1999 21 tahun 4 bulan 2
14 Putri Rosmawati 1 11/5/1999 21 tahun 4 bulan 7
15 Radita Aliza P 1 2/20/2002 19 tahun 0 bulan 20
16 Rendi Triyadi L 1 12/3/1999 21 tahun 3 bulan 9
17 Rina Meilani K 1 5/6/2000 20 tahun 10 bulan 6
18 Ruzainah 1 8/25/2000 20 tahun 6 bulan 15
19 Silvi Oktavia 1 10/20/2000 20 tahun 4 bulan 20
20 Siti Marisa 1 5/6/2000 20 tahun 10 bulan 6
21 Siti Sri Handayani 1 8/25/2000 20 tahun 6 bulan 15
22 Susi Alfiani S 1 2/3/2000 21 tahun 1 bulan 9
TOTAL 3 19

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII PC
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Anda Resta 1 6/6/1998 22 tahun 9 bulan 6
2 Anisa Aulia D 1 9/25/1999 21 tahun 5 bulan 15
3 Annisa Nurul H 1 9/20/1999 21 tahun 5 bulan 20
4 Audrey Elora A S 1 10/25/2000 20 tahun 4 bulan 15
5 Dini Meilani 1 5/15/1999 21 tahun 9 bulan 25
6 Drisna Rismawati JR 1 9/30/2000 20 tahun 5 bulan 10
7 Ega Maharani S 1 5/2/2000 20 tahun 10 bulan 10
8 Eneng Dara S 1 9/9/1999 21 tahun 6 bulan 3
9 Indah Sapitri 1 9/2/2000 20 tahun 6 bulan 10
10 Inta Puspita M 1 4/16/2000 20 tahun 10 bulan 24
11 Kensa Olivia B 1 12/18/2000 20 tahun 2 bulan 22
12 Meri Maulina 1 6/4/2000 20 tahun 9 bulan 8
13 Merlin Hermawan 1 2/2/2000 21 tahun 1 bulan 10
14 Novia Rahmawati 1 11/29/2000 20 tahun 3 bulan 11
15 Novia Khorunnisa 1 11/9/1999 21 tahun 4 bulan 3
16 Rahmawati 1 7/2/2000 20 tahun 8 bulan 10
17 Restu Fitriani 1 12/15/2000 20 tahun 2 bulan 25
18 Saninda H 1 6/24/2000 20 tahun 8 bulan 16
19 Saniatunnida 1 6/1/2000 20 tahun 9 bulan 11
20 Sarah Handara P 1 12/17/1999 21 tahun 2 bulan 23
21 Seri Wahyuni 1 11/22/1999 21 tahun 3 bulan 18
22 Alika Adilaya S 1 10/1/2000 20 tahun 5 bulan 11
TOTAL 0 22

LokasiSMK KESEHATAN BHAKTI MEDIKA


Kelas : XII PD
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Asti Ramdhania 1 1/1/2000 21 tahun 2 bulan 11
2 Dinda Maulida K 1 6/15/2000 20 tahun 8 bulan 25
3 Eneng Putri 1 10/8/1999 21 tahun 5 bulan 4
4 Fikri Raihan Akbar 1 4/9/2000 20 tahun 11 bulan 3
5 Hasri Nurmala 1 1/9/2000 21 tahun 2 bulan 3
6 Linda Fitriani 1 9/23/1999 21 tahun 5 bulan 17
7 M. Salman Alfarizi G 1 5/7/1999 21 tahun 10 bulan 5
8 Neng Lisna N 1 3/23/2000 20 tahun 11 bulan 17
9 Nuril Irianti U 1 2/28/2000 21 tahun 0 bulan 12
10 Oktaviani Ayu L 1 10/18/1999 21 tahun 4 bulan 22
11 Peti Ramdahni 1 12/7/1998 22 tahun 3 bulan 5
12 Vina Serdiana 1 1/7/2001 20 tahun 2 bulan 5
13 Putri Nurrohmah Wati 1 10/26/1999 21 tahun 4 bulan 14
14 Riska A 1 9/23/2000 20 tahun 5 bulan 17
15 Safa Auliana P 1 5/14/2000 20 tahun 9 bulan 26
16 Sanya Reviani P 1 9/21/2000 20 tahun 5 bulan 19
17 Siti Rahayu N 1 5/7/1999 21 tahun 10 bulan 5
18 Suci Nurizkiani 1 7/18/2000 20 tahun 7 bulan 22
19 Tati Rismawati 1 12/5/2000 20 tahun 3 bulan 7
20 Wanti Novianti 1 11/18/2000 20 tahun 3 bulan 22
TOTAL 2 18
NAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
RANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18

16/03/18
16/03/18

16/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

27/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18

16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18

16/03/18

16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

27/03/18
16/03/18

27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18

16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18

27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18

16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18

27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18

27/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
13/04/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18

13/04/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
13/04/18
13/04/18
27/03/18
13/04/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18

16/03/18
27/03/18
16/03/18

27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18

16/03/18

16/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18

27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
16/03/18

16/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18
27/03/18
27/03/18
16/03/18

16/03/18
27/03/18
16/03/18

16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
16/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

16/03/18
16/03/18
16/03/18

16/03/18
16/03/18

16/03/18

16/03/18

16/03/18

16/03/18
16/03/18

16/03/18
16/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi RA AL HIDAYAH
Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Naila Muazara U 1 5/12/2013 7 tahun 10 bulan 0 24/03/18
2 Daniyal Ahmad M 1 9/5/2013 7 tahun 6 bulan 7 24/03/18
3 M. Gema R 1 7/23/2013 7 tahun 7 bulan 17 24/03/18
4 M. Okta Al Rizki 1 11/25/2013 7 tahun 3 bulan 15 24/03/18
5 Rija Wibawa 1 11/6/2013 7 tahun 4 bulan 6 24/03/18
6 M. Fauzi S 1 10/20/2012 8 tahun 4 bulan 20
7 M. Revan A 1 8/5/2011 9 tahun 7 bulan 7
8 M. Reyhan 1 7/12/2012 8 tahun 8 bulan 0
9 M. Rafli 1 9/22/2011 9 tahun 5 bulan 18
10 Adila Putri 1 6/1/2011 9 tahun 9 bulan 11
11 Rarita Bila A P 1 1/23/2012 9 tahun 1 bulan 17
12 Nazwa Adelia F 1 8/28/2011 9 tahun 6 bulan 12
13 Annisa Mikayla 1 10/5/2012 8 tahun 5 bulan 7
14 M. Sandi Rustandi 1 1/17/2012 9 tahun 1 bulan 23
15 Andrew Medarich A 1 1/6/2012 9 tahun 2 bulan 6
16 Bagas Reisnov P 1 11/24/2011 9 tahun 3 bulan 16
17 Syamsi Al Fauzi 1 12/10/2011 9 tahun 3 bulan 2
18 Nayla Apriliani 1 4/1/2012 8 tahun 11 bulan 11
19 Oktaviani Raya S 1 10/31/2011 9 tahun 4 bulan 9
20 Nenk Puput 1 10/12/2011 9 tahun 5 bulan 0
21 M. Fathir 1 1/7/2012 9 tahun 2 bulan 5
22 Sheli Aulia 1 2/18/2011 10 tahun 0 bulan 22
TOTAL 13 9
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18

01/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi TK PGRI 1
Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Iren Videla Hasibuan 1 11/6/2013 7 tahun 4 bulan 6 20/03/18
2 Nabila Hasna Khairunisa 1 10/6/2014 6 tahun 5 bulan 6 19/03/18
3 Paskah Aprillia R 1 4/18/2014 6 tahun 10 bulan 22 19/03/18
4 Margarethe Alexandria H 1 9/23/2015 5 tahun 5 bulan 17 20/03/18
5 M Habil A 1 1/27/2016 5 tahun 1 bulan 13 19/03/18
6 Aufa Nida Zakia 1 1/24/2015 6 tahun 1 bulan 16 19/03/18
7 M Fadlan Dwi Riswanto 1 10/27/2015 5 tahun 4 bulan 13 19/03/18
8 Ana Asthalita T 1 3/23/2012 8 tahun 11 bulan 17
9 Afriyandi 1 4/15/2012 8 tahun 10 bulan 25
10 Citrawani Ritonga 1 6/20/2012 8 tahun 8 bulan 20
11 Delisha Safia Qalish 1 1/31/2012 9 tahun 1 bulan 9
12 Dimas Aditya Maulana 1 4/13/2012 8 tahun 10 bulan 27
13 Dhamar Khalifah Gusti 1 3/8/2012 9 tahun 0 bulan 4
14 Difa Alwalyani Sumarna 1 7/17/2012 8 tahun 7 bulan 23
15 Elsa suryamiharja 1 6/14/2012 8 tahun 8 bulan 26
16 Erine Nurshaqya R 1 10/19/2012 8 tahun 4 bulan 21
17 Fanesa Putri Iskandar 1 10/5/2011 9 tahun 5 bulan 7
18 Faiza Khairan Albiruni 1 3/8/2013 8 tahun 0 bulan 4
19 Hilmansyah Rizzi Wibowo 1 08/11/2011 9 tahun 4 bulan 4
20 Mugi Hadiyani Swi R 1 10/9/2011 9 tahun 5 bulan 3
21 Melani Putri 1 5/19/2011 9 tahun 9 bulan 21
22 Nabilah Yasmin A Putri 1 12/30/2012 8 tahun 2 bulan 10
23 Nova Anindita Himawan 1 11/24/2011 9 tahun 3 bulan 16
24 Noval Aldiansyah 1 11/1/2011 9 tahun 4 bulan 11
25 Silvia Nurhotimah 1 2/20/2012 9 tahun 0 bulan 20
26 Silvya Zahra Mulani 1 5/8/2012 8 tahun 10 bulan 4
27 Suci Asyifa Qianara 1 1/10/2012 9 tahun 2 bulan 2
28 Syauqi Arya Pratama H 1 12/17/2012 8 tahun 2 bulan 23
29 Shinta Juariah 1 10/17/2011 9 tahun 4 bulan 23
30 Varel Januarsyah Putra 1 1/20/2012 9 tahun 1 bulan 20
31 Wahyu Ritonga 1 1/19/2012 9 tahun 1 bulan 21
32 Khairunisa Nurislami J 1 3/4/2013 8 tahun 0 bulan 8
33 Fahmi Dwi Anggara R 1 7/27/2012 8 tahun 7 bulan 13
34 Kalyca Marsyah Saputra 1 10/3/2011 9 tahun 5 bulan 9
35 Dini Wahyuningsih 1 7/27/2011 9 tahun 7 bulan 13
36 M Ravi Noviandi 1 11/4/2011 9 tahun 4 bulan 8
37 Naura Tasania Maharani 1 3/29/2012 8 tahun 11 bulan 11
38 Padlan Dwikusumah 1 9/4/2011 9 tahun 6 bulan 8
39 Polmer Rionaldi Dalimuntha 1 3/31/2011 9 tahun 11 bulan 9
40 Sylva Raisa Ramdhani 1 7/28/2012 8 tahun 7 bulan 12
41 Seruni Il Fathia K 1 12/14/2011 9 tahun 2 bulan 26
42 M Thoufik Iskandar 1 8/10/2011 9 tahun 7 bulan 2
43 Vika Fitriani P 1 9/1/2011 9 tahun 6 bulan 11
44 Juwita Angel Megumi S 1 4/21/2012 8 tahun 10 bulan 19
TOTAL 15 29
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi PAUD CEMAPAK 2


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Siti Sarah 1 7/7/2013 7 tahun 8 bulan 5 24/03/18
2 M. Arsel R 1 7/22/2013 7 tahun 7 bulan 18 24/03/18
3 Faira Asifa A 1 5/26/2013 7 tahun 9 bulan 14 24/03/18
4 Sifa Seftiani 1 9/6/2013 7 tahun 6 bulan 6 01/04/18
5 Anwar Rahamwati 1 10/18/2013 7 tahun 4 bulan 22 24/03/18
6 Listi Azizatul B 1 5/5/2013 7 tahun 10 bulan 7 24/03/18
7 Alikha Salma H 1 7/10/2012 8 tahun 8 bulan 2
8 Dima Wardah 1 11/2/2012 8 tahun 4 bulan 10
9 Hisni Amana Huzdafah 1 1/21/2012 9 tahun 1 bulan 19
10 Risty Maura Marwah 1 12/6/2012 8 tahun 3 bulan 6
11 Riani Apriliany 1 4/19/2012 8 tahun 10 bulan 21
12 Wafiq Tian J 1 6/7/2012 8 tahun 9 bulan 5
13 Yuni Pitri A 1 6/14/2012 8 tahun 8 bulan 26
14 M. Raga S 1 10/20/2011 9 tahun 4 bulan 20
15 Riva 1 6/12/2012 8 tahun 9 bulan 0
16 Mila Agustina 1 8/14/2011 9 tahun 6 bulan 26
17 Siti Olivia 1 11/22/2011 9 tahun 3 bulan 18
18 M. Rafa 1 11/15/2011 9 tahun 3 bulan 25
19 Ririn Sabrina 1 6/22/2011 9 tahun 8 bulan 18
20 Siti Rosita Ramadan 1 8/14/2011 9 tahun 6 bulan 26
21 M. Faisal Dani S 1 5/18/2012 8 tahun 9 bulan 22
22 Selpina Rahmawati 1 9/18/2012 8 tahun 5 bulan 22
23 M. Reza A 1 9/25/2012 8 tahun 5 bulan 15
24 M. Acep R 1 11/29/2011 9 tahun 3 bulan 11
25 M. Martua Srg 1 6/14/2011 9 tahun 8 bulan 26
26 Miptah Pahrijki 1 9/27/2012 8 tahun 5 bulan 13
27 M.Ilham 1 3/31/2011 9 tahun 11 bulan 9
28 Alia Riani 1 12/3/2010 10 tahun 3 bulan 9
29 M. Ramadan M M 1 8/19/2010 10 tahun 6 bulan 21
TOTAL 12 17
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

24/03/18
24/03/18
01/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
01/04/18
01/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
01/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi RA AT TAQWA
Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Prisyl Bebyola 1 12/29/2014 6 tahun 2 bulan 11
2 Djibril M. Hakim 1 2/3/2014 7 tahun 1 bulan 9
3 Adwa Ghalibie J 1 4/24/2013 7 tahun 10 bulan 16
4 Rifat Ismail Jahiran 1 7/7/2013 7 tahun 8 bulan 5
5 M. Anaqie I 1 4/7/2013 7 tahun 11 bulan 5
6 Kalika Alia S 1 1/3/2013 8 tahun 2 bulan 9
7 Ajbat Sarwahudin 1 12/13/2012 8 tahun 2 bulan 27
8 Nazma Azillia Z 1 12/12/2012 8 tahun 3 bulan 0
9 Fetra Tsania 1 9/16/2012 8 tahun 5 bulan 24
10 Khanza Azahra 1 9/10/2012 8 tahun 6 bulan 2
11 Humaira Safa Labiba 1 8/28/2012 8 tahun 6 bulan 12
12 Dzamar Altman A B R 1 8/24/2012 8 tahun 6 bulan 16
13 Raisha Kayla PN 1 7/20/2012 8 tahun 7 bulan 20
14 M. Azka Ferdinand 1 6/26/2012 8 tahun 8 bulan 14
15 Fakhira Shakila A 1 6/5/2012 8 tahun 9 bulan 7
16 M. Fathirul A 1 6/3/2012 8 tahun 9 bulan 9
17 M. Ikhsan Akbar 1 5/23/2012 8 tahun 9 bulan 17
18 Meira Putri A 1 5/16/2012 8 tahun 9 bulan 24
19 M. Aufa 1 4/30/2012 8 tahun 10 bulan 10
20 M. Rafasyadima 1 3/29/2012 8 tahun 11 bulan 11
21 Anggraeny Nurul A 1 2/6/2012 9 tahun 1 bulan 6
22 M. Ikhsan F 1 1/12/2012 9 tahun 2 bulan 0
23 M. Roby A 1 12/28/2011 9 tahun 2 bulan 12
24 Sifa Aulia Marwah 1 12/13/2011 9 tahun 2 bulan 27
25 Raditya Rizky P 1 12/13/2011 9 tahun 2 bulan 27
26 Deisya Difianti 1 12/7/2011 9 tahun 3 bulan 5
27 Sarah Nurasyifa Rizki 1 12/7/2011 9 tahun 3 bulan 5
28 Nafiah Azasria 1 11/25/2011 9 tahun 3 bulan 15
29 Aldilla Beka 1 11/16/2011 9 tahun 3 bulan 24
30 Ajeng Rahayu P 1 10/31/2011 9 tahun 4 bulan 9
31 M. Akbar Raymi 1 8/30/2011 9 tahun 6 bulan 10
32 Almeera Rodha 1 8/27/2011 9 tahun 6 bulan 13
33 M. Ridwan 1 8/26/2011 9 tahun 6 bulan 14
34 M. Rizky R 1 7/1/2011 9 tahun 8 bulan 11
35 Arkan Ismail Fayyad 1 5/1/2011 9 tahun 10 bulan 11
36 Nizam Putra R 1 3/2/2011 10 tahun 0 bulan 10
37 M. Sidik Maulana 1 2/6/2011 10 tahun 1 bulan 6
TOTAL 20 17
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

28/03/18
28/03/18
28/03/18
28/03/18

18/04/18

28/03/18
28/03/18
28/03/18

28/03/18

28/03/18

28/03/18

28/03/18
28/03/18
28/03/18
28/03/18

28/03/18
28/03/18
28/03/18

28/03/18
28/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi PAUD TARBIYYATISSHIBYAN


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Pariz Najril L 1 6/10/2013 7 tahun 9 bulan 2 21/03/18
2 Qori Kornelia Alzahra 1 6/6/2013 7 tahun 9 bulan 6 21/03/18
3 M. Albi Riyadi P 1 7/16/2013 7 tahun 7 bulan 24 21/03/18
4 Andrean 1 8/25/2012 8 tahun 6 bulan 15
5 Aulia Nurohmah 1 4/20/2012 8 tahun 10 bulan 20
6 Intan Nuraeni 1 7/9/2011 9 tahun 8 bulan 3
7 Khorunnisa Fauziah 1 1/10/2013 8 tahun 2 bulan 2
8 M. Kaisal Ramdani 1 9/2/2011 9 tahun 6 bulan 10
9 Maesah Oktaviani 1 2/5/2012 9 tahun 1 bulan 7
10 Marsha Siti Nur Rahma 1 3/16/2013 7 tahun 11 bulan 24
11 Mouza Jenni Listu N 1 2/23/2013 8 tahun 0 bulan 17
12 M. Abdul Aziz 1 10/8/2012 8 tahun 5 bulan 4
13 M. Yara Aryana 1 3/7/2012 9 tahun 0 bulan 5
14 Ruly Wahyudin 1 9/11/2012 8 tahun 6 bulan 1
15 Silsi Nurahma 1 5/19/2012 8 tahun 9 bulan 21
16 Sifa Zalfa Alya S 1 1/6/2013 8 tahun 2 bulan 6
17 Siti Nur Anisa R 1 8/4/2011 9 tahun 7 bulan 8
18 Siti Fatimah 1 10/31/2012 8 tahun 4 bulan 9
19 Sherly Nurhasilah 1 9/10/2012 8 tahun 6 bulan 2
20 Siti Nurul H 1 9/12/2012 8 tahun 6 bulan 0
21 Sri Maharani 1 11/7/2011 9 tahun 4 bulan 5
22 M. Iqbal Janjani 1 1/11/2011 10 tahun 2 bulan 1
23 M. Zidni Nurdiansyah M. Z 1 1/12/2011 10 tahun 2 bulan 0
TOTAL 9 14
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
G KECAMATAN KARANGTENGAH
AHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18

21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi SDN CIWARU


Kelas : IV
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ahmad Januar 1 1/18/2007 14 tahun 1 bulan 22
2 Aldi Manaf P 1 1/8/2004 17 tahun 2 bulan 4
3 Apsa Saipul A s 1 1/12/2008 13 tahun 2 bulan 0
4 Fitrya Nur S A 1 4/1/2008 12 tahun 11 bulan 11
5 Gita Rahmawati 1 4/13/2008 12 tahun 10 bulan 27
6 Keysa S eptia P R 1 9/25/2007 13 tahun 5 bulan 15
7 M. Fajar S 1 10/8/2007 13 tahun 5 bulan 4
8 M. reynadli RG 1 6/16/2008 12 tahun 8 bulan 24
9 M. Rizki A F 1 9/12/2007 13 tahun 6 bulan 0
10 M. Rizal 1 5/29/2008 12 tahun 9 bulan 11
11 M. Aisy S 1 7/18/2007 13 tahun 7 bulan 22
12 M. Fauzi 1 1/2/2008 13 tahun 2 bulan 10
13 M. Ya'la 1 8/3/2007 13 tahun 7 bulan 9
14 M. Jafar A P 1 11/11/2007 13 tahun 4 bulan 1
15 Padil Ramadanai 1 10/4/2007 13 tahun 5 bulan 8
16 Vina Nurul f 1 10/31/2007 13 tahun 4 bulan 9
17 Rafi I 1 10/24/2007 13 tahun 4 bulan 16
18 Rahayu Ningsih 1 1/31/2008 13 tahun 1 bulan 9
19 Raka Ahmad M 1 7/6/2008 12 tahun 8 bulan 6
20 Ranti Maulani 1 3/7/2008 13 tahun 0 bulan 5
21 Samsa Nur V 1 8/29/2007 13 tahun 6 bulan 11
22 Syifa Siti A 1 6/19/2007 13 tahun 8 bulan 21
23 Siti Aliya A 1 1/18/2008 13 tahun 1 bulan 22
24 Siti Mariam 1 8/3/2008 12 tahun 7 bulan 9
25 Siti Salwa 1 10/2/2006 14 tahun 5 bulan 10
26 Siti Julia K S 1 1/12/2007 14 tahun 2 bulan 0
27 Agung Mulyadi 1 1/14/2007 14 tahun 1 bulan 26
28 Angelina 1 11/28/2008 12 tahun 3 bulan 12
29 Fadil Andiyana 1 1/31/2008 13 tahun 1 bulan 9
30 Febi Fratama 1 2/13/2008 13 tahun 0 bulan 27
31 Galih Anungrah 1 7/30/2008 12 tahun 7 bulan 10
32 Hanipah 1 12/19/2007 13 tahun 2 bulan 21
33 M. Akil A 1 11/14/2007 13 tahun 3 bulan 26
34 M. Reihan M Y 1 8/29/2007 13 tahun 6 bulan 11
35 Maulana Farhan 1 7/12/2007 13 tahun 8 bulan 0
36 Mery Fajrianti 1 11/27/2008 12 tahun 3 bulan 13
37 M. Ariq F 1 6/3/2007 13 tahun 9 bulan 9
38 M. Samsul 1 11/27/2007 13 tahun 3 bulan 13
39 Nazwa Khumaira 1 7/10/2008 12 tahun 8 bulan 2
40 Rafly M. Abas 1 5/26/2007 13 tahun 9 bulan 14
41 Ratna Komalasari 1 12/29/2007 13 tahun 2 bulan 11
42 Salman Al F 1 3/27/2007 13 tahun 11 bulan 13
43 Siti Rahma F P 1 2/15/2008 13 tahun 0 bulan 25
44 Siti Rahmawati 1 10/24/2006 14 tahun 4 bulan 16
45 Siti Salma 1 11/27/2007 13 tahun 3 bulan 13
46 Siti Salwa M 1 10/17/2007 13 tahun 4 bulan 23
47 Yuli Nur J 1 6/6/2008 12 tahun 9 bulan 6
48 yulianti 1 3/13/2007 13 tahun 11 bulan 27
TOTAL 24 24
Lokasi SDN CIWARU
Kelas : II
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Al Refan Aldi K 1 7/1/2009 11 tahun 8 bulan 11
2 Arif Samsul F 1 1/9/2010 11 tahun 2 bulan 3
3 Asmarani M 1 3/10/2010 11 tahun 0 bulan 2
4 Citra Nurul o 1 10/29/2009 11 tahun 4 bulan 11
5 Deudeu Siti S 1 1/24/2009 12 tahun 1 bulan 16
6 Fajar 1 5/21/2009 11 tahun 9 bulan 19
7 Hasna A 1 8/6/2009 11 tahun 7 bulan 6
8 Kaisa P M 1 5/16/2010 10 tahun 9 bulan 24
9 M. Fajril 1 9/15/2009 11 tahun 5 bulan 25
10 Mareto Bagja 1 3/20/2009 11 tahun 11 bulan 20
11 Melinda Siti M 1 5/9/2009 11 tahun 10 bulan 3
12 M. Arrasyid 1 1/1/2010 11 tahun 2 bulan 11
13 M. Ilyas 1 9/28/2009 11 tahun 5 bulan 12
14 M. Rival Al F 1 12/11/2009 11 tahun 3 bulan 1
15 M. Yusuf H 1 11/7/2009 11 tahun 4 bulan 5
16 M. Zair N A 1 1/6/2010 11 tahun 2 bulan 6
17 Nayla Ramziah 1 6/29/2009 11 tahun 8 bulan 11
18 Nisa Nur H 1 11/15/2009 11 tahun 3 bulan 25
19 Samsul M 1 2/20/2009 12 tahun 0 bulan 20
20 Selvi Oktaviani 1 10/19/2009 11 tahun 4 bulan 21
21 Siti Azka FK 1 10/15/2009 11 tahun 4 bulan 25
22 Siti Hasna K 1 1/28/2010 11 tahun 1 bulan 12
23 Siti Herlina N 1 1/15/2010 11 tahun 1 bulan 25
24 Siti NUR Lisa 1 1/13/2010 11 tahun 1 bulan 27
25 Siti Salma 1 2/6/2009 12 tahun 1 bulan 6
26 Siti Salsabila N 1 7/11/2010 10 tahun 8 bulan 1
27 Siti Sani Sania 1 10/5/2009 11 tahun 5 bulan 7
28 Siti Yaspi S M 1 12/22/2009 11 tahun 2 bulan 18
29 Firni Anjani 1 5/14/2010 10 tahun 9 bulan 26
30 Adinda Dawil U 1 5/14/2010 10 tahun 9 bulan 26
31 Anisa Ramdani S 1 4/20/2010 10 tahun 10 bulan 20
32 Ayudia Irawan 1 9/4/2009 11 tahun 6 bulan 8
33 Deni s F 1 4/6/2009 11 tahun 11 bulan 6
34 Faisal Abdul S 1 2/7/2009 12 tahun 1 bulan 5
35 Irana Sopiah 1 10/24/2009 11 tahun 4 bulan 16
36 M. Fauzi F A 1 10/3/2009 11 tahun 5 bulan 9
37 M. Rokib A 1 10/13/2009 11 tahun 4 bulan 27
38 M. Saipul R 1 2/26/2010 11 tahun 0 bulan 14
39 M. Wildan N 1 9/8/2009 11 tahun 6 bulan 4
40 Mauldy Gumar 1 4/1/2009 11 tahun 11 bulan 11
41 M. Raihan Ramdan 1 2/18/2010 11 tahun 0 bulan 22
42 M. Fikri R 1 8/26/2009 11 tahun 6 bulan 14
43 M.Alwi 1 10/18/2009 11 tahun 4 bulan 22
44 Nayla Fahma A 1 1/17/2010 11 tahun 1 bulan 23
45 Neli Listianti 1 5/25/2010 10 tahun 9 bulan 15
46 Nizar Islmai F 1 6/15/2008 12 tahun 8 bulan 25
47 Puspa Mulandari 1 4/2/2010 10 tahun 11 bulan 10
48 Quensyah Alvi L 1 3/6/2009 12 tahun 0 bulan 6
49 Rasyid N 1 8/27/2010 10 tahun 6 bulan 13
50 Reihan AR 1 11/24/2008 12 tahun 3 bulan 16
51 Ryan Febryansyah 1 7/26/2009 11 tahun 7 bulan 14
52 Risfa Nurul S 1 2/4/2010 11 tahun 1 bulan 8
53 Selmi Irma N H 1 7/5/2010 10 tahun 8 bulan 7
54 Siti Aisah 1 5/20/2010 10 tahun 9 bulan 20
55 Siti Mulyani 1 5/28/2010 10 tahun 9 bulan 12
56 Siti Fatimah 1 3/21/2010 10 tahun 11 bulan 19
57 Siti Salma F 1 10/27/2009 11 tahun 4 bulan 13
58 Sit Sarah A 1 11/21/2009 11 tahun 3 bulan 19
59 Siti Syfa Nur A 1 1/2/2010 11 tahun 2 bulan 10
60 Susilawati 1 10/28/2009 11 tahun 4 bulan 12
TOTAL 26 34

Lokasi SDN CIWARU


Kelas : I
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
NO NAMA TANGGAL LAHIR
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Adha Arifin A 1 11/15/2010 10 tahun 3 bulan 25
2 Alifa 1 4/13/2010 10 tahun 10 bulan 27
3 Ani Hendrayani 1 1/9/2011 10 tahun 2 bulan 3
4 Anisa A s L 1 11/16/2010 10 tahun 3 bulan 24
5 Assyifa 1 4/13/2010 10 tahun 10 bulan 27
6 Aulia Setiana D 1 12/12/2010 10 tahun 3 bulan 0
7 Difa Putri Y 1 12/11/2010 10 tahun 3 bulan 1
8 Fachri Achmad J 1 7/5/2010 10 tahun 8 bulan 7
9 Langgeng M 1 8/18/2009 11 tahun 6 bulan 22
10 M. Idlan R 1 1/4/2011 10 tahun 2 bulan 8
11 M. Mahaesa S 1 2/23/2011 10 tahun 0 bulan 17
12 M. Rifki F H 1 9/14/2010 10 tahun 5 bulan 26
13 M. Rizzi K S 1 12/4/2010 10 tahun 3 bulan 8
14 M. Sendi R F 1 2/23/2010 11 tahun 0 bulan 17
15 Meisya Y 1 1/27/2011 10 tahun 1 bulan 13
16 Miska M 1 5/6/2010 10 tahun 10 bulan 6
17 M. Fikri FP 1 8/2/2010 10 tahun 7 bulan 10
18 M. Zikri M 1 10/10/2010 10 tahun 5 bulan 2
19 M. Rizki 1 8/13/2010 10 tahun 6 bulan 27
20 M. Nazar 1 10/5/2009 11 tahun 5 bulan 7
21 M. Raihan 1 12/4/2010 10 tahun 3 bulan 8
22 Neng Marsya 1 3/26/2009 11 tahun 11 bulan 14
23 Rendi M S 1 8/3/2010 10 tahun 7 bulan 9
24 S Syiffa A 1 11/15/2010 10 tahun 3 bulan 25
25 Siti Nabila AL H 1 1/1/2011 10 tahun 2 bulan 11
26 Siti Sopiah 1 12/10/2010 10 tahun 3 bulan 2
27 Siti Zaria K al Husna 1 10/22/2010 10 tahun 4 bulan 18
28 Yasri Nur F R 1 8/15/2010 10 tahun 6 bulan 25
29 Aldi M. W 1 12/15/2009 11 tahun 2 bulan 25
30 Alfan Nur A 1 12/7/2010 10 tahun 3 bulan 5
31 Anisya Nur A 1 7/3/2011 9 tahun 8 bulan 9
32 Azizah Kalda 1 9/3/2009 11 tahun 6 bulan 9
33 Biqis Naya S 1 8/13/2010 10 tahun 6 bulan 27
34 Diana Putri A 1 12/15/2010 10 tahun 2 bulan 25
35 M. Fajar 1 11/12/2009 11 tahun 4 bulan 0
36 M. Reihan F 1 9/5/2010 10 tahun 6 bulan 7
37 M. Rizal W 1 10/14/2009 11 tahun 4 bulan 26
38 M. Rizki H 1 8/2/2010 10 tahun 7 bulan 10
39 M. Rizki M 1 2/17/2010 11 tahun 0 bulan 23
40 M. Raihan E 1 7/22/2011 9 tahun 7 bulan 18
41 M. Farhan 1 5/1/2011 9 tahun 10 bulan 11
42 M. Rizal S 1 4/8/2008 12 tahun 11 bulan 4
43 M. Darwan 1 7/31/2010 10 tahun 7 bulan 9
44 M. Darwin 1 7/31/2010 10 tahun 7 bulan 9
45 M. Naizar AL R 1 5/21/2011 9 tahun 9 bulan 19
46 M. Rival 1 5/20/2010 10 tahun 9 bulan 20
47 Mutiara Nilun A 1 10/2/2010 10 tahun 5 bulan 10
48 Pandu Akbar AL B 1 5/13/2010 10 tahun 9 bulan 27
49 Putri Alisya R F 1 4/28/2010 10 tahun 10 bulan 12
50 Reynaldi A 1 12/14/2009 11 tahun 2 bulan 26
51 Riska Aulia 1 9/17/2010 10 tahun 5 bulan 23
52 Rizki F 1 11/13/2010 10 tahun 3 bulan 27
53 Syifa Maulidia F 1 3/29/2010 10 tahun 11 bulan 11
54 Siti Aisah 1 9/3/2010 10 tahun 6 bulan 9
55 Siti Aisah M S 1 10/22/2010 10 tahun 4 bulan 18
56 Siti Aliyah P 1 11/28/2010 10 tahun 3 bulan 12
57 Siti Lisdaini S 1 1/22/2011 10 tahun 1 bulan 18
TOTAL 32 25
Lokasi SDN CIWARU
Kelas : V
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Adi Firzi M 1 11/23/2005 15 tahun 3 bulan 17
2 Anti Anisa 1 12/9/2006 14 tahun 3 bulan 3
3 Ayu W 1 6/14/2006 14 tahun 8 bulan 26
4 Deri A 1 5/12/2007 13 tahun 10 bulan 0
5 Dini Handayani 1 4/18/2006 14 tahun 10 bulan 22
6 Elis A 1 10/27/2006 14 tahun 4 bulan 13
7 Hamdan J 1 7/15/2005 15 tahun 7 bulan 25
8 Husni F 1 8/30/2006 14 tahun 6 bulan 10
9 Irvan 1 7/22/2006 14 tahun 7 bulan 18
10 Islmaic J H 1 1/11/2007 14 tahun 2 bulan 1
11 M. Agung N 1 9/12/2008 12 tahun 6 bulan 0
12 M. Yusman P M S 1 9/27/2005 15 tahun 5 bulan 13
13 Maya Rahayu 1 8/31/2005 15 tahun 6 bulan 9
14 M. Anwar F R 1 6/23/2006 14 tahun 8 bulan 17
15 M. Fahat H I 1 8/31/2006 14 tahun 6 bulan 9
16 M. Abdul R S 1 5/11/2006 14 tahun 10 bulan 1
17 M. Fahrezi S A 1 11/26/2006 14 tahun 3 bulan 14
18 Nazma Nazmiati 1 5/9/2007 13 tahun 10 bulan 3
19 Nisa Septiani 1 9/7/2006 14 tahun 6 bulan 5
20 Putra Aditia T 1 9/10/2006 14 tahun 6 bulan 2
21 Ridwan Jaelani 1 9/19/2006 14 tahun 5 bulan 21
22 Sefira F S 1 2/27/2007 14 tahun 0 bulan 13
23 Siti Mutia H 1 11/17/2006 14 tahun 3 bulan 23
24 Siti Nur Azizah 1 12/13/2006 14 tahun 2 bulan 27
25 Siti Robiatul A 1 2/18/2006 15 tahun 0 bulan 22
26 Siti Wafa R 1 5/13/2007 13 tahun 9 bulan 27
27 Widya Febrianti 1 2/16/2006 15 tahun 0 bulan 24
28 Yuni Dwi P 1 6/29/2006 14 tahun 8 bulan 11
29 Ahmad F 1 6/11/2007 13 tahun 9 bulan 1
30 Fuziah F sri D 1 2/2/2006 15 tahun 1 bulan 10
31 M. Fahri H 1 4/24/2007 13 tahun 10 bulan 16
32 M. Husni T 1 2/15/2006 15 tahun 0 bulan 25
33 M. Yusmansyah 1 11/13/2006 14 tahun 3 bulan 27
34 M. Nizar J 1 1/7/2007 14 tahun 2 bulan 5
35 M. Abdul W 1 8/26/2006 14 tahun 6 bulan 14
36 M. Apriansyah 1 6/9/2006 14 tahun 9 bulan 3
37 M. Faisla G 1 8/2/2006 14 tahun 7 bulan 10
38 M. Fikri 1 3/9/2007 14 tahun 0 bulan 3
39 M. Saipul Y 1 9/12/2006 14 tahun 6 bulan 0
40 Naseh Hilman 1 4/20/2006 14 tahun 10 bulan 20
41 Nesa Nurul Marsaf 1 8/31/2007 13 tahun 6 bulan 9
42 Nuril B 1 5/6/2007 13 tahun 10 bulan 6
43 Revaliansyah 1 5/6/2007 13 tahun 10 bulan 6
44 Rizal Abdul G 1 11/23/2006 14 tahun 3 bulan 17
45 Seni Salbiah 1 9/6/2006 14 tahun 6 bulan 6
46 Seli Auliana P 1 1/8/2007 14 tahun 2 bulan 4
47 Siti Iklim 1 4/28/2006 14 tahun 10 bulan 12
48 Siti Ningrum 1 12/18/2006 14 tahun 2 bulan 22
49 Siti Nur Gulaifah 1 6/2/2006 14 tahun 9 bulan 10
50 Siti Nurul 1 10/1/2007 13 tahun 5 bulan 11
51 Siti Sahra M 1 5/27/2006 14 tahun 9 bulan 13
52 Siti Syifa A 1 2/1/2007 14 tahun 1 bulan 11
53 Tiana 1 9/18/2007 13 tahun 5 bulan 22
54 Toyibah Rizkia 1 12/24/2006 14 tahun 2 bulan 16
55 Tritina R M 1 1/10/2007 14 tahun 2 bulan 2
56 Wildan Abdul BS 1 4/19/2007 13 tahun 10 bulan 21

TOTAL 29 27

Lokasi SDN CIWARU


Kelas :VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ahmad Suherlan 1 4/6/2005 15 tahun 11 bulan 6
2 Aldi Mulyana 1 4/10/2006 14 tahun 11 bulan 2
3 Anggi Sulistiayani 1 11/22/2005 15 tahun 3 bulan 18
4 Dini Mardiah 1 5/4/2006 14 tahun 10 bulan 8
5 Eli N 1 2/1/2006 15 tahun 1 bulan 11
6 Eli Nuraeni 1 9/25/2005 15 tahun 5 bulan 15
7 Elsaniah N 1 11/21/2006 14 tahun 3 bulan 19
8 Fahmi Ahmad p 1 11/14/2005 15 tahun 3 bulan 26
9 Firda FARIDA Z 1 1/29/2006 15 tahun 1 bulan 11
10 Fitriansyah 1 5/3/2004 16 tahun 10 bulan 9
11 Indri O 1 12/30/2005 15 tahun 2 bulan 10
12 Zakaria 1 5/12/2006 14 tahun 10 bulan 0
13 Zamiludin 1 8/20/2005 15 tahun 6 bulan 20
14 Lukmanul H 1 6/23/2005 15 tahun 8 bulan 17
15 M. Adam D 1 1/10/2006 15 tahun 2 bulan 2
16 M. Fajri 1 9/5/2005 15 tahun 6 bulan 7
17 M. Ibnu S 1 7/23/2005 15 tahun 7 bulan 17
18 M. Ilyas M 1 6/6/2005 15 tahun 9 bulan 6
19 M. Fikri H 1 7/16/2004 16 tahun 7 bulan 24
20 M. Fadli M S 1 5/6/2005 15 tahun 10 bulan 6
21 Ryan Febriansyah 1 9/7/2002 18 tahun 6 bulan 5
22 Rivaldi 1 8/28/2004 16 tahun 6 bulan 12
23 Gesha Nazwa O 1 10/16/2006 14 tahun 4 bulan 24
24 M. Ikbal M 1 10/6/2004 16 tahun 5 bulan 6
25 M. Farhanudin 1 9/6/2005 15 tahun 6 bulan 6
26 M. Ridwan Alwi 1 4/6/2004 16 tahun 11 bulan 6
27 M. Rizki R 1 1/11/2005 16 tahun 2 bulan 1
28 M. Rizki F 1 11/15/2005 15 tahun 3 bulan 25
29 M. Yusuf 1 11/15/2005 15 tahun 3 bulan 25
30 M. Yasin 1 4/24/2005 15 tahun 10 bulan 16
31 Nengsih 1 4/25/2001 19 tahun 10 bulan 15
32 Pipit 1 8/23/2007 13 tahun 6 bulan 17
33 Rahmat Hidayat 1 3/20/2005 15 tahun 11 bulan 20
34 Riska Fauza 1 11/15/2005 15 tahun 3 bulan 25
35 Rizal Maulana N 1 11/15/2005 15 tahun 3 bulan 25
36 Robbi Abdul R 1 10/14/2005 15 tahun 4 bulan 26
37 Rosi Siti A 1 5/9/2006 14 tahun 10 bulan 3
38 Saipul Anwar 1 8/10/2005 15 tahun 7 bulan 2
39 Selvia 1 11/12/2007 13 tahun 4 bulan 0
40 Siti Faridah 1 9/2/2005 15 tahun 6 bulan 10
41 Siti Hanipah 1 6/15/2005 15 tahun 8 bulan 25
42 Siti Silvi L 1 4/19/2005 15 tahun 10 bulan 21
43 Sri Rahamasari 1 10/1/2006 14 tahun 5 bulan 11
44 Virgi Agustini 1 8/28/2005 15 tahun 6 bulan 12
TOTAL 25 19
Lokasi SDN CIWARU
Kelas : III
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Achmad Fauzan R 1 12/30/2008 12 tahun 2 bulan 10
2 Amiril Mukmini 1 12/31/2007 13 tahun 2 bulan 9
3 Ceceng Sobarkah 1 7/1/2008 12 tahun 8 bulan 11
4 Celsea Angelia R 1 5/3/2009 11 tahun 10 bulan 9
5 Cucu Fatimah 1 3/25/2008 12 tahun 11 bulan 15
6 Dina Fitria M 1 3/24/2009 11 tahun 11 bulan 16
7 fani Anggraeni 1 4/29/2008 12 tahun 10 bulan 11
8 Gabby Fanessya 1 11/20/2008 12 tahun 3 bulan 20
9 Ilham M. R 1 6/15/2009 11 tahun 8 bulan 25
10 Irvansyah Maulan Y 1 11/15/2008 12 tahun 3 bulan 25
11 Islami Nur I 1 6/30/2008 12 tahun 8 bulan 10
12 Khilda Fauziah 1 11/5/2009 11 tahun 4 bulan 7
13 M. Rifki A 1 12/20/2008 12 tahun 2 bulan 20
14 M. Rizki Akbar 1 1/26/2008 13 tahun 1 bulan 14
15 M. Alif R 1 7/2/2009 11 tahun 8 bulan 10
16 M. Nazir A J 1 4/19/2009 11 tahun 10 bulan 21
17 M. Rafly AL K 1 2/18/2008 13 tahun 0 bulan 22
18 Mira Siti M 1 11/4/2007 13 tahun 4 bulan 8
19 M. Galank A W J 1 5/27/2008 12 tahun 9 bulan 13
20 M. Raihan S 1 12/3/2008 12 tahun 3 bulan 9
21 M. Rafly AL K 1 1/9/2009 12 tahun 2 bulan 3
22 M. Agung P P 1 1/15/2008 13 tahun 1 bulan 25
23 M. Fahri F 1 8/11/2008 12 tahun 7 bulan 1
24 M. Radit S M 1 10/3/2007 13 tahun 5 bulan 9
25 M. Sidik Z 1 7/28/2008 12 tahun 7 bulan 12
26 M. Abdul R S 1 1/28/2009 12 tahun 1 bulan 12
27 Muharom Zamzami 1 1/10/2009 12 tahun 2 bulan 2
28 Najia Azzahratul A 1 5/1/2009 11 tahun 10 bulan 11
29 Najla Khorinnisa 1 2/20/2009 12 tahun 0 bulan 20
30 Nuraeni 1 3/3/2009 12 tahun 0 bulan 9
31 Nurissyafina 1 8/6/2008 12 tahun 7 bulan 6
32 Rahmawati 1 6/26/2008 12 tahun 8 bulan 14
33 Rani Siti F 1 12/4/2008 12 tahun 3 bulan 8
34 Ridwan 1 5/4/2008 12 tahun 10 bulan 8
35 Rani R 1 8/27/2009 11 tahun 6 bulan 13
36 Silvia R 1 9/6/2008 12 tahun 6 bulan 6
37 Syifa N 1 2/28/2009 12 tahun 0 bulan 12
38 Siti Rahmawati 1 6/18/2008 12 tahun 8 bulan 22
39 Siti Umi K 1 6/10/2008 12 tahun 9 bulan 2
40 Sulaeman 1 4/16/2007 13 tahun 10 bulan 24
41 Tegar Ramdan P S 1 10/2/2008 12 tahun 5 bulan 10
42 Tetty Rahmawati 1 10/13/2009 11 tahun 4 bulan 27
TOTAL 23 19
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi SDN PERUMNAS 1


Kelas : I
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Abdullah Nizar A 1 6/17/2011 9 tahun 8 bulan 23
2 Aini Sadiah A 1 10/2/2010 10 tahun 5 bulan 10
3 Amanda Naomi S 1 6/3/2011 9 tahun 9 bulan 9
4 Awani Kinestra 1 1/4/2011 10 tahun 2 bulan 8
5 Cherryabumi M 1 1/5/2011 10 tahun 2 bulan 7
6 Daffa Ratna D 1 11/22/2010 10 tahun 3 bulan 18
7 Dwinda Raina C 1 2/27/2011 10 tahun 0 bulan 13
8 Febri Nur Ilham 1 2/12/2012 9 tahun 1 bulan 0
9 Herni Patonah 1 9/23/2010 10 tahun 5 bulan 17
10 Kinanti Kaysa P 1 8/26/2010 10 tahun 6 bulan 14
11 m. Noval Aryagung N 1 11/7/2010 10 tahun 4 bulan 5
12 M. Dhapa Dwi A 1 10/24/2010 10 tahun 4 bulan 16
13 Magfiroh Isyani 1 2/17/2011 10 tahun 0 bulan 23
14 M. Raihan S 1 9/15/2010 10 tahun 5 bulan 25
15 Nugie Keanu R 1 6/25/2011 9 tahun 8 bulan 15
16 Putri Hasna F 1 10/17/2010 10 tahun 4 bulan 23
17 Rafa Aditya P 1 6/13/2010 10 tahun 8 bulan 27
18 Siti Eliya 1 12/29/2010 10 tahun 2 bulan 11
19 Ajeng Adelia 1 3/26/2011 9 tahun 11 bulan 14
20 Andhika P 1 2/5/2011 10 tahun 1 bulan 7
21 Annisa Ayu N 1 5/16/2011 9 tahun 9 bulan 24
22 Anita Aulia Dwi 1 6/14/2011 9 tahun 8 bulan 26
23 Kevin Alvaro I P 1 6/2/2011 9 tahun 9 bulan 10
24 Laura Dewi 1 9/29/2011 9 tahun 5 bulan 11
25 M. Fadlan 1 4/26/2011 9 tahun 10 bulan 14
26 M. Gipar Akbar 1 5/28/2011 9 tahun 9 bulan 12
27 Rania Nur F 1 8/26/2011 9 tahun 6 bulan 14
28 Raynafa Syauqi M 1 2/24/2011 10 tahun 0 bulan 16
29 Syahira Aulia R 1 8/5/2011 9 tahun 7 bulan 7
30 Syalma S S 1 11/24/2011 9 tahun 3 bulan 16
31 Vhazra Nazira P 1 5/16/2011 9 tahun 9 bulan 24
32 Vina Lestari 1 5/30/2011 9 tahun 9 bulan 10
TOTAL 11 21
Lokasi SDN PERUMNAS 1
Kelas : II
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Agustia Ramayani 1 8/24/2009 11 tahun 6 bulan 16
2 Aldira Putri J 1 6/24/2010 10 tahun 8 bulan 16
3 Algia Febia A 1 2/24/2010 11 tahun 0 bulan 16
4 Amelia Shaviran F 1 2/10/2010 11 tahun 1 bulan 2
5 Arfan Alfaro S 1 9/24/2009 11 tahun 5 bulan 16
6 Aurellia Putri E 1 9/18/2009 11 tahun 5 bulan 22
7 Deri Setiawan 1 2/7/2010 11 tahun 1 bulan 5
8 Fahmi Sopyan 1 3/9/2009 12 tahun 0 bulan 3
9 Fajri Arbar N 1 7/24/2010 10 tahun 7 bulan 16
10 Fazia Alfia S 1 10/13/2009 11 tahun 4 bulan 27
11 Hashifa 1 1/9/2011 10 tahun 2 bulan 3
12 Kirana Aurelia P 1 11/3/2009 11 tahun 4 bulan 9
13 M. Cahya N 1 7/18/2009 11 tahun 7 bulan 22
14 M. Emvan E 1 10/4/2009 11 tahun 5 bulan 8
15 M. Rafi U 1 5/13/2010 10 tahun 9 bulan 27
16 Mandella Yudha 1 11/14/2009 11 tahun 3 bulan 26
17 M. Fahmi S 1 12/23/2008 12 tahun 2 bulan 17
18 M. Syahrul M 1 7/30/2009 11 tahun 7 bulan 10
19 M. Ramlan 1 4/19/2010 10 tahun 10 bulan 21
20 M. Andika P 1 2/18/2010 11 tahun 0 bulan 22
21 M. Sandika 1 10/16/2009 11 tahun 4 bulan 24
22 M. Aji S 1 6/13/2009 11 tahun 8 bulan 27
23 M. Fikhar F 1 2/1/2010 11 tahun 1 bulan 11
24 M. Wafa S 1 6/21/2010 10 tahun 8 bulan 19
25 Mutholib Sastra J 1 12/6/2009 11 tahun 3 bulan 6
26 N. Bilkis T 1 9/17/2009 11 tahun 5 bulan 23
27 Nazwa Kasih S 1 6/4/2010 10 tahun 9 bulan 8
28 Nazla Janneta A 1 8/10/2009 11 tahun 7 bulan 2
29 Pirda Pitrayani 1 4/23/2010 10 tahun 10 bulan 17
30 Raka Putra N 1 8/10/2009 11 tahun 7 bulan 2
31 Rakha Aditya P 1 2/3/2010 11 tahun 1 bulan 9
32 Raqya Fadiy S 1 12/10/2009 11 tahun 3 bulan 2
33 Raupajul Zahra 1 1/27/2010 11 tahun 1 bulan 13
34 Siti Rahma F 1 4/23/2010 10 tahun 10 bulan 17
35 Siti Risma R 1 4/3/2010 10 tahun 11 bulan 9
36 Siti Sasiah 1 3/3/2010 11 tahun 0 bulan 9
37 Sofia Zahra 1 3/19/2010 10 tahun 11 bulan 21
38 Sakira Nurahmah 1 8/3/2010 10 tahun 7 bulan 9
39 Syamil Akbar 1 121 tahun 2 bulan 10
40 Syadya Qistina A 1 121 tahun 2 bulan 10
41 Faiz Murhoir 1 121 tahun 2 bulan 10
TOTAL 22 19
Lokasi SDN PERUMNAS 1
Kelas : III
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Ahmad afauzan A 1
2 Ardyan Naufal K 1
3 Aulia Rahman 1
4 Balqhis Aliyya S R 1
5 Fardhan Aliansyah 1
6 Fathi Haikal N 1
7 Fatimah Sri R 1
8 Ghaisan Faris D 1
9 Kamila Lutfhia S 1
10 Kanaya Maulidia 1
11 M. Yusuf Al Farid Z 1
12 M. Fachri 1
13 M. Faisal 1
14 M. Hafizh Y 1
15 M. Reza R 1
16 M. Daffa Al Fathir 1
17 M. Fatih R A 1
18 M. Raihan 1
19 M. Sakha 1
20 Rinjani Alika S 1
21 Sonya Sopandi 1
22 Sultan M. R 1
23 Varrel Rizar R 1
24 Wafa Haniah 1
25 Andri Ragastra S 1
26 Azril Siddiq 1
27 Nauriel Barcia A S 1
TOTAL 19 8

Lokasi SDN PERUMNAS 1


Kelas : IV
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Absar Fauzan 1 4/2/2008 12 tahun 11 bulan 10
2 Arkam Mahdi B 1 6/23/2008 12 tahun 8 bulan 17
3 Asril Sarah A 1 5/30/2008 12 tahun 9 bulan 10
4 Iltan Fahla A 1 11/10/2007 13 tahun 4 bulan 2
5 M. Farhan A 1 5/8/2008 12 tahun 10 bulan 4
6 M. Sahid N 1 5/6/2008 12 tahun 10 bulan 6
7 M. Afrija 1 4/21/2008 12 tahun 10 bulan 19
8 M. Firmansyah 1 5/5/2008 12 tahun 10 bulan 7
9 M. Bilal AL F 1 2/9/2008 13 tahun 1 bulan 3
10 M. Hafidz T 1 6/9/2008 12 tahun 9 bulan 3
11 M. Ramdhani 1 1/11/2007 14 tahun 2 bulan 1
12 M. Wahid S 1 2/24/2008 13 tahun 0 bulan 16
13 Nial Lexandra R 1 9/9/2008 12 tahun 6 bulan 3
14 Rizki Rahman 1 12/3/2007 13 tahun 3 bulan 9
15 Salwa Sagita S 1 7/30/2007 13 tahun 7 bulan 10
16 Saskia Putri H 1 4/7/2008 12 tahun 11 bulan 5
17 Shaina Putri F 1 2/7/2008 13 tahun 1 bulan 5
18 Syaina Nureka 1 11/16/2007 13 tahun 3 bulan 24
19 Tofadya Fairuz S 1 4/28/2008 12 tahun 10 bulan 12
20 Tofahel Laili A 1 4/28/2008 12 tahun 10 bulan 12
21 Vidya Syahda H 1 4/21/2008 12 tahun 10 bulan 19
22 Wangi Melati P 1 6/27/2008 12 tahun 8 bulan 13
23 Zahra Dwistia P 1 3/7/2008 13 tahun 0 bulan 5
24 Arti Priyanti S 1 7/26/2008 12 tahun 7 bulan 14
25 M. Alvin A R 1 10/12/2007 13 tahun 5 bulan 0
26 Zaskia Regina F 1 8/25/2008 12 tahun 6 bulan 15
27 Raja Suranta S 1 7/3/2007 13 tahun 8 bulan 9
28 Siti Sandi Baharai 1 2/18/2008 13 tahun 0 bulan 22
29 Azizah 1
30 M. Jiwa C B 1 9/15/2007 13 tahun 5 bulan 25
31 Bilqis Navisa P 1 10/19/2008 12 tahun 4 bulan 21
32 M. Rasya A 1 8/19/2007 13 tahun 6 bulan 21
TOTAL 16 16

Lokasi SDN PERUMNAS 1


Kelas : V
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Adam Abdul G 1 1/11/2007 14 tahun 2 bulan 1
2 Ajeng Tiara P 1 10/18/2006 14 tahun 4 bulan 22
3 Aldi Latip 1 11/6/2005 15 tahun 4 bulan 6
4 Basit Prakoso 1 4/1/2006 14 tahun 11 bulan 11
5 Deswita Ayu Dwi R 1 1/19/2007 14 tahun 1 bulan 21
6 Dimas Saputra 1 12/20/2006 14 tahun 2 bulan 20
7 Dinda Revie I 1 11/1/2007 13 tahun 4 bulan 11
8 Eliani 1 1/25/2007 14 tahun 1 bulan 15
9 Faihan Najia N 1 6/12/2007 13 tahun 9 bulan 0
10 Fikri Raditya AP 1 2/20/2007 14 tahun 0 bulan 20
11 Hani Siti R 1 3/24/2007 13 tahun 11 bulan 16
12 Jasmine Syahrani S 1 2/23/2007 14 tahun 0 bulan 17
13 Karima Faika S 1 3/30/2007 13 tahun 11 bulan 10
14 M. Ramdani 1 11/17/2006 14 tahun 3 bulan 23
15 M. Hilman H 1 1/30/2007 14 tahun 1 bulan 10
16 M. Al Fatir P 1 6/4/2007 13 tahun 9 bulan 8
17 M. Januari I 1 1/26/2007 14 tahun 1 bulan 14
18 Naila Eugenia R 1 6/21/2007 13 tahun 8 bulan 19
19 Nia Agnia A 1 5/25/2007 13 tahun 9 bulan 15
20 Refa Nur Cahya P 1 9/1/2007 13 tahun 6 bulan 11
21 Shyafira Sakinah N 1 4/24/2007 13 tahun 10 bulan 16
22 Siti Sri A 1 2/7/2007 14 tahun 1 bulan 5
23 Sri Wulandari 1 9/24/2007 13 tahun 5 bulan 16
24 Suci 1 4/23/2007 13 tahun 10 bulan 17
25 Ulwan Zulfikar 1 7/9/2007 13 tahun 8 bulan 3
26 M. Ikbal 1 12/6/2006 14 tahun 3 bulan 6
27 Adelia Setiawati 1 8/30/2007 13 tahun 6 bulan 10
28 Nia Safitri R 1 10/6/2006 14 tahun 5 bulan 6
29 Keisya Auryn NP 1 12/3/2006 14 tahun 3 bulan 9
30 Annisa Nazhifah I 1 9/4/2007 13 tahun 6 bulan 8
31 Anggita Wulandari 1 6/1/2006 14 tahun 9 bulan 11
32 Sechan N T R 1 8/11/2007 13 tahun 7 bulan 1
33 Khansa Agnia K F 1 9/19/2007 13 tahun 5 bulan 21
34 Sela Melinda P 1 5/22/2007 13 tahun 9 bulan 18
35 Ibnu Aditia H 1 1/31/2007 14 tahun 1 bulan 9
36 M. Rizki Fawwaz 1 12/30/2006 14 tahun 2 bulan 10
37 M. Fahri Pratama R 1 11/10/2006 14 tahun 4 bulan 2
TOTAL 14 23
Lokasi SDN PERUMNAS 1
Kelas : VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahu
L P 1 2 3 Fase 1
1 Akhmad Firman 1 3/25/2005 15 tahun 11 bulan 15
2 Alfin M R 1 10/15/2005 15 tahun 4 bulan 25
3 Anjelina W 1 5/26/2005 15 tahun 9 bulan 14
4 Dea Fuji A 1 8/13/2006 14 tahun 6 bulan 27
5 Ferisshya Desvita R 1 12/3/2005 15 tahun 3 bulan 9
6 M. Adpi Pirdaus S R 1 11/25/2006 14 tahun 3 bulan 15
7 M. Ramdani 1 10/5/2005 15 tahun 5 bulan 7
8 M. Bintang 1 8/7/2005 15 tahun 7 bulan 5
9 M. Rafly 1 9/3/2006 14 tahun 6 bulan 9
10 M. Fajar 1 10/2/2005 15 tahun 5 bulan 10
11 M. Fauzan H 1 2/4/2006 15 tahun 1 bulan 8
12 M. Fauzan I 1 5/13/2006 14 tahun 9 bulan 27
13 Neni Fitriani 1 10/23/2006 14 tahun 4 bulan 17
14 Parid Ramdhani 1 10/18/2004 16 tahun 4 bulan 22
15 Qurota Aini R R 1 9/24/2006 14 tahun 5 bulan 16
16 Salma Sabila R 1 10/5/2006 14 tahun 5 bulan 7
17 Serly Devina Br S 1 9/26/2006 14 tahun 5 bulan 14
18 Siti Herawati 1 5/26/2005 15 tahun 9 bulan 14
19 Siti Rahmagia 1 9/5/2005 15 tahun 6 bulan 7
20 Suci Sardianawati 1 8/7/2005 15 tahun 7 bulan 5
21 Tofalya Sava S 1 5/24/2006 14 tahun 9 bulan 16
22 Lisda Hasri N 1 1/1/2006 15 tahun 2 bulan 11
23 M. Muslim 1 1/6/2005 16 tahun 2 bulan 6
24 Risna Yati 1 5/4/2006 14 tahun 10 bulan 8
25 Zahwa Mulya A 1 6/5/2007 13 tahun 9 bulan 7
26 Reindra AZ Dzikra S I 1 4/1/2005 15 tahun 11 bulan 11
27 M. Rifqi Rabbani 1 6/21/2006 14 tahun 8 bulan 19
28 M. Fadly Firdaus 1 1/27/2006 15 tahun 1 bulan 13
29 Yusuf Aripin 1 5/8/2006 14 tahun 10 bulan 4
TOTAL 15 14
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi SDN PERUMNAS 2


Kelas : I
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMU


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 ADITYA PUTRA 1 8/4/2010 10 tahun 7 bulan 8
2 ALISA JUWITA 1 6/15/2010 10 tahun 8 bulan 25
3 ARUMI 1 12/25/2010 10 tahun 2 bulan 15
4 ESA QOMARI 1 10/24/2010 10 tahun 4 bulan 16
5 FAHRI JAMAL 1 10/10/2009 11 tahun 5 bulan 2
6 ILMAN AHMAD 1 10/17/2010 10 tahun 4 bulan 23
7 M. INDRA 1 10/10/2009 11 tahun 5 bulan 2
8 M. NOSSY 1 1/26/2011 10 tahun
10 tahun 11
1 bulan
bulan14
9 M. WIGUNA 1 3/24/2010 16
10 M. AZKYA 1 12/12/2010 10 tahun 3 bulan 0
11 M. DIKA 1 4/8/2010 10 tahun 11 bulan 4
12 M. AKSAN 1 2/2/2011 10 tahun 1 bulan 10
13 M. DIDAN 1 1/15/2011 10 tahun 1 bulan 25
14 M. FADHIL RAHMAN 1 5/8/2011 9 tahun 10 bulan 4
15 MUTYA AYU 1 2/18/2010 11 tahun 0 bulan 22
16 NADIRA 1 4/28/2011 9 tahun 10 bulan 12
17 PARIHAM 1 6/13/2010 10 tahun 8 bulan 27
18 PUTRI JASMIN 1 7/10/2011 9 tahun 8 bulan 2
19 ROYTO M. PARDEDE 1 5/11/2011 9 tahun 10 bulan 1
20 SABILLY 1 6/5/2011 9 tahun 9 bulan 7
21 SAFA PUTRI 1 8/4/2010 10 tahun 7 bulan 8
22 ZAHRA N. 1 7/20/2010 10 tahun 7 bulan 20
23 ASYIFA WDIRA 1 11/10/2010 10 tahun 4 bulan 2
24 AZRIL DIKA 1 8/26/2007 13 tahun 6 bulan 14
25 DAFA RAMADHAN 1 8/30/2010 10 tahun 6 bulan 10
26 DELVA TISNA 1 12/16/2010 10 tahun 10
10 tahun 2 bulan
bulan24
27 FADILAH ATARIZKY 1 4/18/2010 22
28 FATIH TAWAKAL 1 7/27/2010 10 tahun 7 bulan 13
29 FIRSA TAMARA 1 1/4/2011 10 tahun 2 bulan 8
30 GHIFARI ALMADANI 1 7/18/2010 10 tahun 7 bulan 22
31 JENI SRI MELANI 1 1/21/2011 10 tahun 1 bulan 19
32 KANESYA AMIRA 1 10/3/2010 10 tahun 5 bulan 9
33 KHANSA ANDROMEDA 1 12/16/2010 10 tahun 2 bulan 24
34 M. REZA 1 7/28/2010 10 tahun 7 bulan 12
35 M. RIZKY 1 9/2/2010 10 tahun 6 bulan 10
36 MOAMAR KHADAFY 1 10/14/2010 10 tahun 4 bulan 26
37 MOCH. HAIKAL 1 10/21/2010 10 tahun 4 bulan 19
38 MOCH. RIVALDI 1 12/27/2010 10 tahun 2 bulan 13
39 MUH. RAFFASYA 1 6/27/2010 10 tahun 8 bulan 13
40 RADITYA AHDAD 1 10/23/2010 10 tahun 4 bulan 17
41 SALWA AGUSTIN 1 8/3/2010 10 tahun 7 bulan 9
42 SHALMAHAR ALIKA 1 6/19/2011 9 tahun 8 bulan 21
43 ZAHRA ABIDAH 1 5/30/2011 9 tahun 9 bulan 10
TOTAL 27 16
Lokasi SDN PERUMNAS 2
Kelas : II
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMU


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 AKBAR ABDUL LATIF 1 12/7/2007 13 tahun 3 bulan 5
2 ALVINO MESI RAMDANI 1 8/22/2009 11 tahun 6 bulan 18
3 ANGGI ANGGRAENI 1 9/28/2009 11 tahun 5 bulan 12
4 ASTRI PADILAH 1 6/6/2010 10 tahun 9 bulan 6
5 ASTRIED MEIDARTI W. 1 5/25/2010 10 tahun 9 bulan 15
6 AZIZAH NOVIANA 1 11/16/2009 11 tahun 3 bulan 24
7 AZKHIYA TRIANA M. 1 3/2/2010 11 tahun 0 bulan 10
8 CAHAYA PUJI NURUL 1 3/1/2010 11 tahun 0 bulan 11
9 DELIA RAHMAWATI 1 8/10/2009 11 tahun 7 bulan 2
10 DEMIAN MARCEL L. 1 12/4/2009 11 tahun 3 bulan 8
11 GELAR DICKY PERMANA 1 5/14/2010 10 tahun 9 bulan 26
12 HADI NURDIANSYAH 1 5/17/2009 11 tahun 9 bulan 23
13 HYLMI DZAKWAN A. 1 11/11/2009 11 tahun 4 bulan 1
14 JAUZZAN DESPAHI 1 12/25/2009 11 tahun 2 bulan 15
15 M. FAISAL 1 6/24/2009 11 tahun 8 bulan 16
16 M. GHANY GUNTUR 1 11/20/2009 11 tahun 3 bulan 20
17 M. DAVI CHALIK 1 1/27/2010 11 tahun 1 bulan 13
18 NAILA NURUL LITA 1 12/11/2009 11 tahun 3 bulan 1
19 NAZLA DANILAH 1 12/3/2009 11 tahun 3 bulan 9
20 RANDI MAULANA 1 12/28/2008 12 tahun 2 bulan 12
21 RAYUAN HERVA V. 1 10/12/2009 11 tahun 5 bulan 0
22 RIFANY APRILLIA 1 4/8/2010 10 tahun 10
10 tahun 11 bulan
bulan 4
23 RIMAS AVIYANTI 1 4/30/2010 10
24 RIZKA RAHAYU M. 1 3/5/2010 11 tahun
10 tahun 11
0 bulan
bulan7
25 SEYZHA BRAMZUTYA 1 3/22/2010 18
26 SITI ULFAH NUR FAUZIAH 1 5/18/2010 10 tahun 9 bulan 22
27 YAFI ALIMUDIN 1 2/16/2010 11 tahun 0 bulan 24
28 ZAHRA FAHIRA 1 7/16/2009 11 tahun 7 bulan 24
29 TYARA KHAUSA'NIA A. 1 10/27/2009 11 tahun 4 bulan 13
30 SANIA RANI 1 6/19/2009 11 tahun 8 bulan 21
31 MOHAMAD RIZKY P. 1 8/4/2009 11 tahun 7 bulan 8

TOTAL 15 16

Lokasi SDN PERUMNAS 2


Kelas : III
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah
JENIS UMUR JENIS IMU
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 AMELIA NUR TRU RAINA 1 7/1/2009 11 tahun 8 bulan 11
2 AULIA ZAKI PRATAMA 1 9/21/2008 12 tahun
11 tahun 10
5 bulan
bulan19
3 AZZAHRA 1 4/16/2009 24
4 KHANZA DHAFIAH M. 1 12/25/2008 12 tahun 2 bulan 15
5 KHESYA NADATUL R. 1 11/3/2008 12 tahun 4 bulan 9
6 MUHAMMAD AZMI P 1 4/9/2008 12 tahun 11 bulan 3
7 M. RIZKI APRIANSYAH 1 4/10/2008 12 tahun 11 bulan 2
8 M. SAEPUL 1 8/11/2008 12 tahun 7 bulan 1
9 NAAILA KHAIRUNNISA 1 12/1/2008 12 tahun 3 bulan 11
10 NADILA RAMADHANI 1 9/26/2008 12 tahun 5 bulan 14
11 NAFISA ZARA A. 1 5/14/2009 11 tahun 10
11 tahun 9 bulan
bulan26
12 NAZWA ANISA SRI H. 1 4/20/2009 20
13 NAZWA FITRIA R. 1 9/20/2008 12 tahun
11 tahun 11
5 bulan
bulan20
14 PUTRA AKMAL ALAM 1 4/1/2009 11
15 RADEN VEUSENSIUS 1 1/14/2009 12 tahun 1 bulan 26
16 RAFLI MUHAMMAD R. 1 7/24/2009 11 tahun 7 bulan 16
17 REINA REGINA PUTRI 1 7/11/2008 12 tahun 10
11 tahun 8 bulan
bulan1
18 SYIPA MEYDINA PUTRI 1 5/2/2009 10
19 EPUL 1 9/19/2005 15 tahun 5 bulan 21
20 ANNISA CAHAYA P. 1 10/11/2008 12 tahun 5 bulan 1
21 RATU KHAIRA PUTIANI 1 7/22/2009 11 tahun 7 bulan 18
22 DENDRA FAHRI PAUZAN 1 1/17/2009 12 tahun 1 bulan 23
23 DAIVA SUKMA SAPUTRA 1 9/27/2009 11 tahun 5 bulan 13
24 Denis 1
TOTAL 11 13

Lokasi SDN PERUMNAS 2


Kelas : IV
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMU


NO NAMA TANGGAL LAHIR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 ADELLA RAMADANIA 1 9/20/2007 13 tahun 5 bulan 20
2 AERIN AGUS ANDRAYANI 1 8/14/2007 13 tahun
12 tahun 11
6 bulan
bulan26
3 ALIFIA ANASTASYA P. 1 3/27/2008 13
4 ALMIRA SABILA R. 1 10/23/2008 12 tahun 4 bulan 17
5 ANDO FIRANSYAH H. 1 10/17/2008 12 tahun 4 bulan 23
6 ASTRI FEBRIANTI A. 1 2/26/2008 13 tahun 11
12 tahun 0 bulan
bulan14
7 DAMAY HASIHOLAN P. S. 1 3/22/2008 18
8 DETIANA AMALIA KINANTI 1 12/24/2007 13 tahun 2 bulan 16
9 EMILLYA ASRI RAYHAN 1 11/13/2007 13 tahun
12 tahun 10
3 bulan
bulan27
10 ILMA NURAFRILIANI 1 4/28/2008 12
11 KANINA HUMAIRA 1 7/1/2008 12 tahun 8 bulan 11
12 MUHAMMAD AFGAN S. 1 7/1/2008 12 tahun 8 bulan 11
13 M. ALIF MULDANI 1 4/4/2008 12 tahun 11 bulan 8
14 MEGA AYU DERTIWI 1 8/19/2007 13 tahun 6 bulan 21
15 M. FAHRIYAN NUR ALAM 1 8/16/2007 13 tahun 11
13 tahun 6 bulan
bulan24
16 MOCHAMMAD FARREL F. 1 3/16/2007 24
17 MOCH. RIZKY ANUGRAH 1 1/16/2008 13 tahun 1 bulan 24
18 MOZZA NAKYESA B. 1 7/10/2008 12 tahun 8 bulan 2
19 MUCHAMAD RIYAN R. 1 7/26/2008 12 tahun 10
12 tahun 7 bulan
bulan14
20 M. IBNU YUSA 1 4/17/2008 23
21 MUHAMMAD AZZURA A. 1 8/30/2007 13 tahun 6 bulan 10
22 M. IDHAR RAHADIANSYAH 1 7/20/2008 12 tahun 10
12 tahun 7 bulan
bulan20
23 MUHAMMAD RIZKY M. 1 4/15/2008 25
24 RAMA ADITYA NUGRAHA 1 1/24/2008 13 tahun 1 bulan 16
25 RIFKY AHMAD R. 1 5/6/2008 12 tahun 10 bulan 6
26 RISMA ANJANI 1 1/5/2008 13 tahun 2 bulan 7
27 SELLA LAUDYA M. 1 6/11/2008 12 tahun 9 bulan 1
28 SHOFIA JANEETA 1 12/28/2007 13 tahun 2 bulan 12
29 ZAHRAN AHMAD S. 1 2/14/2008 13 tahun
12 tahun 11
0 bulan
bulan26
30 DINIKA ABDULLAH Z. 1 3/15/2008 25
31 MOCH. ARASID S. 1 8/24/2006 14 tahun 6 bulan 16
32 MARSHA EVA M. 1 3/10/2008 13 tahun 0 bulan 2
33 MUHAMMAD ILHAM 1 2/4/2008 13 tahun 1 bulan 8
34 JARIS PRATAMA M. 1 6/21/2008 12 tahun 8 bulan 19
35 RASKY ACHMAD S. 1 9/19/2004 16 tahun 11
12 tahun 5 bulan
bulan21
36 MAURA KHIRANI F. 1 3/19/2008 21
TOTAL 19 17
Lokasi SDN PERUMNAS 2
Kelas : V
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMU


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 ADRIANSYAH M. 1 7/30/2007 13 tahun 7 bulan 10
2 DINAR A. 1 12/28/2007 13 tahun 2 bulan 12
3 DINDA N. 1 12/18/2007 13 tahun 11
14 tahun 2 bulan
bulan22
4 KAIDA F. 1 3/30/2006 10
13 tahun 10 bulan
5 KHAIRA P. 1 4/15/2007 25
6 KHARISA A. 1 1/8/2006 15 tahun 2 bulan 4
7 MEGA M. 1 1/12/2006 15 tahun 2 bulan 0
8 MEISAL A. 1 5/23/2006 14 tahun 9 bulan 17
9 M. FARRAS H. 1 12/28/2006 14 tahun 11
13 tahun 2 bulan
bulan12
10 M. DAVID 1 3/25/2007 15
11 M. FADILLAH S. 1 11/24/2007 13 tahun 3 bulan 16
12 M. MUHARDIMAN 1 2/17/2007 14 tahun 0 bulan 23
13 MULYANA 1 4/8/2007 13 tahun 11 bulan 4
14 M. RAIHAN 1 7/27/2006 14 tahun 7 bulan 13
15 RASYA 1 3/8/2007 14 tahun 0 bulan 4
16 SHAMYA 1 9/24/2007 13 tahun 5 bulan 16
17 SONA S. 1 7/25/2007 13 tahun 7 bulan 15
18 SRI W. 1 8/13/2007 13 tahun 6 bulan 27
19 NADIA P. 1 2/9/2007 14 tahun 1 bulan 3
20 D. IYUT 1 7/3/2007 13 tahun 8 bulan 9
21 NAZWA L. 1 8/18/2007 13 tahun 6 bulan 22
22 M. AUZIA S. 1 12/6/2007 13 tahun 3 bulan 6
23 RAKA 1 1/31/2007 14 tahun 1 bulan 9
24 NATA FALYA 1 11/12/2007 13 tahun 4 bulan 0
25 TB. AZRIEL 1 2/8/2007 14 tahun 1 bulan 4
26 ZHOLA LUPIN L. 1 4/5/2007 13 tahun
13 tahun 11
11 bulan
bulan 7
27 RAUDYA MEDINA 1 3/18/2007 22
TOTAL 16 11
Lokasi SDN PERUMNAS 2
Kelas : VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMU


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 DHIAJENG SHEFA A. 1 8/24/2006 14 tahun 6 bulan 16
2 ITA HAPSAN 1 6/16/2005 15 tahun 8 bulan 24
3 MARTA SARADIANTI 1 3/8/2006 15 tahun 0 bulan 4
4 MUHAMMAD ILHAM K. 1 3/9/2006 15 tahun 0 bulan 3
5 M. RIPKA 1 8/9/2005 15 tahun 7 bulan 3
6 M. RIPKI 1 8/9/2005 15 tahun 7 bulan 3
7 MUHAMMAD FACHRI 1 1/11/2006 15 tahun 2 bulan 1
8 MUHAMMAD NAUFAL 1 7/13/2006 14 tahun 7 bulan 27
9 NAILA AULIA PERTIWI 1 6/28/2006 14 tahun 8 bulan 12
10 NIAGA GOZALI 1 7/18/2006 14 tahun 7 bulan 22
11 RADITYA NURA N. 1 10/31/2005 15 tahun
14 tahun 10
4 bulan
bulan9
12 RATSNYA Y. A. 1 5/2/2006 10
14 tahun 10 bulan
13 SITI NURRAINI 1 4/21/2006 19
14 SITI RABANI AULIA 1 7/19/2006 14 tahun
14 tahun 10
7 bulan
bulan21
15 TIFFANY MAULIDYA E. 1 4/26/2006 14
14 tahun 11 bulan
16 VANIA MEYSA AMARA 1 3/28/2006 12
17 WIDIA NURMEILA W. 1 5/29/2006 14 tahun 9 bulan 11
18 ANIDI NAZWA D. 1 2/12/2006 15 tahun 1 bulan 0
19 AURA AL-ZAHRA 1 11/19/2005 15 tahun 3 bulan 21
20 YULIANA RATNA A. 1 12/19/2005 15 tahun 2 bulan 21
21 CHEELKA DEMAST M. 1 11/19/2004 16 tahun 3 bulan 21
22 MUHAMAD FADLY P. 1 3/4/2006 15 tahun 0 bulan 8
23 NAISYA FILWA A. 1 12/28/2005 15 tahun 2 bulan 12
TOTAL 8 15
NAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : SDN TIPAR


Kelas : IA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Adelia Putri A 1 4/23/2011 9 tahun 10 bulan 17
2 Aldiansyah 1 7/6/2010 10 tahun 8 bulan 6
3 Andika N P 1 1/1/2011 10 tahun 2 bulan 11
4 Ega Aulia 1 9/19/2010 10 tahun 5 bulan 21
5 Fani Afnan Z 1 3/7/2010 11 tahun 0 bulan 5
6 Hilmi Muhaimin 1 12/26/2010 10 tahun 2 bulan 14
7 Jinan Siti N 1 1/18/2011 10 tahun 1 bulan 22
8 M. Alfi N 1 4/26/2010 10 tahun 10 bulan 14
9 M. Hadisman K 1 5/6/2010 10 tahun 10 bulan 6
10 M. Ilham K 1 4/15/2010 10 tahun 10 bulan 25
11 M. Solehudin A 1 12/4/2010 10 tahun 3 bulan 8
12 Messya Nurul L 1 6/17/2011 9 tahun 8 bulan 23
13 M. Iskandar Z 1 5/5/2010 10 tahun 10 bulan 7
14 M. Yusuf A 1 6/25/2010 10 tahun 8 bulan 15
15 M. Miqdad 1 3/16/2010 10 tahun 11 bulan 24
16 Nazmi Indah N 1 5/17/2011 9 tahun 9 bulan 23
17 Nuraqnia 1 1/19/2011 10 tahun 1 bulan 21
18 Siti Fatimah K 1 6/30/2011 9 tahun 8 bulan 10
19 Siti Maryam 1 4/14/2011 9 tahun 10 bulan 26
20 Siti Nalmi A 1 11/27/2010 10 tahun 3 bulan 13
21 Siti Nur Cahya A 1 9/27/2010 10 tahun 5 bulan 13
22 Suci Putri L 1 10/21/2010 10 tahun 4 bulan 19
23 Kayla Putri D 1 12/9/2010 10 tahun 3 bulan 3
TOTAL 10 13

Lokasi : SDN TIPAR


Kelas : IB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Andini Putri S 1 5/6/2010 10 tahun 10 bulan 6
2 Dimas Maulana 1 4/9/2010 10 tahun 11 bulan 3
3 Diva Septia P 1 9/14/2010 10 tahun 5 bulan 26
4 Fisha Aprillia 1 4/2/2011 9 tahun 11 bulan 10
5 Husna Nurafifah 1 12/21/2010 10 tahun 2 bulan 19
6 Khedira AL Faruq 1 10/9/2010 10 tahun 5 bulan 3
7 Kirani Rahmania P 1 3/15/2011 9 tahun 11 bulan 25
8 Lusi Susila P 1 3/23/2010 10 tahun 11 bulan 17
9 M. Fibriel K 1 4/29/2011 9 tahun 10 bulan 11
10 M. Fitra G 1 5/30/2010 10 tahun 9 bulan 10
11 M. Gaza A 1 2/10/2011 10 tahun 1 bulan 2
12 Masfahas Balah 1 7/12/2011 9 tahun 8 bulan 0
13 M. Farisz I 1 7/21/2010 10 tahun 7 bulan 19
14 M. I'zaz S 1 3/7/2011 10 tahun 0 bulan 5
15 Neng Hilwa L R 1 8/11/2010 10 tahun 7 bulan 1
16 Nurul Qolbi M 1 2/13/2011 10 tahun 0 bulan 27
17 Prince Jastin 1 10/25/2010 10 tahun 4 bulan 15
18 Restu Agung P 1 1/29/2010 11 tahun 1 bulan 11
19 Sani Nurhasna 1 8/24/2010 10 tahun 6 bulan 16
20 Siti Shofieyah S 1 7/21/2010 10 tahun 7 bulan 19
21 Wina Winarti 1 6/3/2010 10 tahun 9 bulan 9
22 M. Rayhan D 1 10/3/2010 10 tahun 5 bulan 9
TOTAL 11 11

Lokasi SDN TIPAR


Kelas : IIA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Abdul Malik 1 2/1/2010 11 tahun 1 bulan 11
2 Achmad Ardabili 1 12/23/2009 11 tahun 2 bulan 17
3 Albar Syauqi R 1 8/24/2009 11 tahun 6 bulan 16
4 Athalla Nadhefa 1 12/14/2009 11 tahun 2 bulan 26
5 Attarsyah Banyu D 1 10/5/2009 11 tahun 5 bulan 7
6 Azril Nifar H 1 11/14/2009 11 tahun 3 bulan 26
7 Cantika Aulia M C 1 7/6/2010 10 tahun 8 bulan 6
8 Dara Proklamasi 1 8/25/2009 11 tahun 6 bulan 15
9 Fadlan Lailatul K 1 2/6/2009 12 tahun 1 bulan 6
10 Fadlan Lailatul M 1 2/6/2009 12 tahun 1 bulan 6
11 Jaenal A 1 10/30/2009 11 tahun 4 bulan 10
12 M. Fauzian S 1 10/29/2009 11 tahun 4 bulan 11
13 M. Panji K M 1 12/4/2009 11 tahun 3 bulan 8
14 M. Maulana AL R 1 3/21/2009 11 tahun 11 bulan 19
15 M. Saypul R P 1 6/20/2009 11 tahun 8 bulan 20
16 M. Razib 1 6/25/2009 11 tahun 8 bulan 15
17 M. Rofiul H 1 11/2/2009 11 tahun 4 bulan 10
18 M. Arpa R 1 7/15/2009 11 tahun 7 bulan 25
19 M. Deza A 1 10/12/2009 11 tahun 5 bulan 0
20 Nur Salma P M 1 10/7/2009 11 tahun 5 bulan 5
21 Rivky Vaneza P 1 12/28/2009 11 tahun 2 bulan 12
22 Rizik Syiabi M 1 3/3/2010 11 tahun 0 bulan 9
23 Rizkia Cahya S 1 9/27/2009 11 tahun 5 bulan 13
24 Sahira Pebriani W 1 2/11/2010 11 tahun 1 bulan 1
25 Sahri Maulana 1 4/3/2009 11 tahun 11 bulan 9
26 Salsabila Tanzilar R 1 8/23/2010 10 tahun 6 bulan 17
27 Sarah Naba S 1 12/7/2009 11 tahun 3 bulan 5
28 Sifa Al Pahiza 1 10/11/2009 11 tahun 5 bulan 1
29 Siti Ajeng M S 1 9/2/2009 11 tahun 6 bulan 10
30 Siti Naimatu Z 1 5/13/2009 11 tahun 9 bulan 27
31 Siti Neng Sopia 1 7/10/2009 11 tahun 8 bulan 2
32 Syabila Anggraeni 1 2/6/2010 11 tahun 1 bulan 6
33 Wildan Maulidani 1 4/16/2009 11 tahun 10 bulan 24
34 Zaskia Namira 1 10/15/2009 11 tahun 4 bulan 25
TOTAL 21 13

Lokasi SDN TIPAR


Kelas : III
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Alisa Maya 1 1/3/2009 12 tahun 2 bulan 9
2 Dela Lestari 1 12/30/2008 12 tahun 2 bulan 10
3 Dinda Nursalsabila 1 1/19/2009 12 tahun 1 bulan 21
4 Erwin 1 10/2/2008 12 tahun 5 bulan 10
5 Farah Hairunnisa 1 6/30/2008 12 tahun 8 bulan 10
6 Fathiatuzahra 1 11/28/2008 12 tahun 3 bulan 12
7 Firdha Aulia Z 1 7/14/2008 12 tahun 7 bulan 26
8 Hana Nuraini 1 10/23/2008 12 tahun 4 bulan 17
9 Ismayanti 1 12/6/2008 12 tahun 3 bulan 6
10 Kurniati Maulida 1 3/16/2009 11 tahun 11 bulan 24
11 M. Adya N X 1 8/8/2008 12 tahun 7 bulan 4
12 Holil 1 5/2/2009 11 tahun 10 bulan 10
13 Meisya Putri K 1 5/3/2009 11 tahun 10 bulan 9
14 Melisa Putri P 1 2/22/2009 12 tahun 0 bulan 18
15 M. Akbar A P 1 5/6/2009 11 tahun 10 bulan 6
16 M. Dika 1 4/26/2009 11 tahun 10 bulan 14
17 M. Rusdiansyah 1
18 M. Saad J 1 5/24/2008 12 tahun 9 bulan 16
19 M. Zaki N 1 10/15/2008 12 tahun 4 bulan 25
20 M. Dalahudin H 1
21 M. Raihan 1 3/2/2009 12 tahun 0 bulan 10
22 M. Saepuloh 1 1/22/2009 12 tahun 1 bulan 18
23 Nazwa Azkiya 1 3/6/2009 12 tahun 0 bulan 6
24 Nuri Anjani 1 4/23/2009 11 tahun 10 bulan 17
25 Tasya Naila N 1 6/17/2009 11 tahun 8 bulan 23
26 Tiara Cahya Sari 1 1/15/2008 13 tahun 1 bulan 25
27 Tiyara Al Zahra 1 10/9/2009 11 tahun 5 bulan 3
28 Maisya Bilkis A 1 4/21/2009 11 tahun 10 bulan 19
29 Rahman 1
30 Reihan 1
TOTAL 13 17

Lokasi SDN TIPAR


Kelas : IVA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
NO NAMA TANGGAL LAHIR
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Agnia Siti R 1 9/14/2008 12 tahun 5 bulan 26
2 Dede Rina J 1 7/9/2007 13 tahun 8 bulan 3
3 Erica Velysa P 1 11/14/2007 13 tahun 3 bulan 26
4 Herni Septiani 1 9/5/2007 13 tahun 6 bulan 7
5 Kania Putri U 1 5/24/2008 12 tahun 9 bulan 16
6 M. Fadly P P 1 8/10/2007 13 tahun 7 bulan 2
7 M. Mudrika N H 1 11/26/2006 14 tahun 3 bulan 14
8 M. Yusup 1 1/7/2007 14 tahun 2 bulan 5
9 M. Rafly R 1 9/15/2007 13 tahun 5 bulan 25
10 M. Zulkifli S 1 1/11/2008 13 tahun 2 bulan 1
11 Moza Fadilah D 1 4/16/2008 12 tahun 10 bulan 24
12 M. Alditya Y 1 3/16/2008 12 tahun 11 bulan 24
13 M. Ibnu S H 1 6/13/2008 12 tahun 8 bulan 27
14 M. Naufal A 1 10/16/2007 13 tahun 4 bulan 24
15 M. Jihad L 1 10/6/2006 14 tahun 5 bulan 6
16 Nur Astri PM 1 7/16/2007 13 tahun 7 bulan 24
17 Salman Alfarisi A 1 8/3/2007 13 tahun 7 bulan 9
18 Sania Mutmainah 1 12/24/2007 13 tahun 2 bulan 16
19 Sindi Dwiyanti 1 7/13/2007 13 tahun 7 bulan 27
20 Wildan W 1 3/21/2007 13 tahun 11 bulan 19

TOTAL 11 9

Lokasi SDN TIPAR


Kelas : IVB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Agung Akbar 1 2/19/2007 14 tahun 0 bulan 21
2 Andhika Ardan P 1 9/29/2007 13 tahun 5 bulan 11
3 Dede Irfan 1 6/9/2007 13 tahun 9 bulan 3
4 Hady Nurapit 1 11/21/2007 13 tahun 3 bulan 19
5 Hani Fatul Z 1 11/23/2007 13 tahun 3 bulan 17
6 Kharina Nur AR 1 7/9/2008 12 tahun 8 bulan 3
7 khirana Nur AR 1 7/9/2008 12 tahun 8 bulan 3
8 Kultsum Nurraini 1 9/17/2007 13 tahun 5 bulan 23
9 M. Abdul R F 1 7/28/2007 13 tahun 7 bulan 12
10 M. Padli 1 3/12/2008 13 tahun 0 bulan 0
11 M. Yusuf R 1 2/22/2008 13 tahun 0 bulan 18
12 M. Saepuloh 1 4/7/2007 13 tahun 11 bulan 5
13 Rio Rajip S 1 7/18/2007 13 tahun 7 bulan 22
14 Rizal Muhaemin 1 1/12/2007 14 tahun 2 bulan 0
15 Sarah Nurazizah 1 10/18/2007 13 tahun 4 bulan 22
16 Selcy Eka N 1 4/17/2008 12 tahun 10 bulan 23
17 Shela Mutiara 1 4/11/2008 12 tahun 11 bulan 1
18 Siti Nurjanah 1 7/7/2007 13 tahun 8 bulan 5
19 Siti Nuruna 1 1/25/2007 14 tahun 1 bulan 15
20 Siti Sheryl M 1 4/13/2007 13 tahun 10 bulan 27
21 Zuliana Z 1 6/6/2008 12 tahun 9 bulan 6
TOTAL 10 11

Lokasi SDN TIPAR


Kelas : V
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Abdul Muhyi 1 6/4/2003 17 tahun 9 bulan 8
2 Abdul Rohman A 1 8/12/2007 13 tahun 7 bulan 0
3 Abdul Rohim 1 5/2/2006 14 tahun 10 bulan 10
4 Alin Siti N 1 3/15/2006 14 tahun 11 bulan 25
5 Amanda Saskia R P 1 5/22/2007 13 tahun 9 bulan 18
6 Deri Maulana 1 4/26/2007 13 tahun 10 bulan 14
7 Izhar Paiz 1 6/26/2006 14 tahun 8 bulan 14
8 Jamjam J 1 7/6/2005 15 tahun 8 bulan 6
9 Lamsari N O 1 9/5/2007 13 tahun 6 bulan 7
10 M. Padil 1 10/8/2006 14 tahun 5 bulan 4
11 Meli Maulidia P 1 5/16/2007 13 tahun 9 bulan 24
12 M. Alwan 1 10/6/2006 14 tahun 5 bulan 6
13 M. Davin A R 1 9/28/2007 13 tahun 5 bulan 12
14 M. Alwin 1 10/6/2006 14 tahun 5 bulan 6
15 M. Diman IP 1 9/11/2007 13 tahun 6 bulan 1
16 M. Harir 1 9/13/2006 14 tahun 5 bulan 27
17 Raisya Rahmani 1 5/25/2007 13 tahun 9 bulan 15
18 Rismawati 1 2/5/2007 14 tahun 1 bulan 7
19 Siti Andini N 1 5/22/2007 13 tahun 9 bulan 18
20 Siti Fatma 1 4/29/2007 13 tahun 10 bulan 11
21 Siti Fatimah A 1 10/11/2006 14 tahun 5 bulan 1
22 Siti Salma 1 7/25/2006 14 tahun 7 bulan 15
23 Syakila Rohmah P 1 9/4/2006 14 tahun 6 bulan 8
24 Syahla 1 4/9/2007 13 tahun 11 bulan 3
25 Farhan 1
TOTAL 14 11
Lokasi SDN TIPAR
Kelas : VIA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Dani Saputra 1 10/15/2005 15 tahun 4 bulan 25
2 Deden Wildan H 1 12/3/2005 15 tahun 3 bulan 9
3 Gina Cita S 1 3/26/2006 14 tahun 11 bulan 14
4 Humaira Naila 1 12/10/2005 15 tahun 3 bulan 2
5 M. Alfi N 1 11/3/2006 14 tahun 4 bulan 9
6 M. Fahmi F 1 12/17/2005 15 tahun 2 bulan 23
7 M. Rafli A 1 5/25/2006 14 tahun 9 bulan 15
8 M. Taufik H 1 2/15/2006 15 tahun 0 bulan 25
9 M. Alwi S 1 2/25/2006 15 tahun 0 bulan 15
10 Nayla Febriyani 1 2/6/2006 15 tahun 1 bulan 6
11 Neisya Sintia F 1 10/8/2005 15 tahun 5 bulan 4
12 Nurhanan 1 3/7/2006 15 tahun 0 bulan 5
13 Putra Lana S 1 9/22/2006 14 tahun 5 bulan 18
14 Ranti N 1 7/27/2005 15 tahun 7 bulan 13
15 Rian Irawan 1 7/18/2006 14 tahun 7 bulan 22
16 Rifki R F 1 10/22/2006 14 tahun 4 bulan 18
17 Ririn Arianti 1 7/3/2006 14 tahun 8 bulan 9
18 Rohman 1 7/22/2005 15 tahun 7 bulan 18
19 Saepul Anwar 1 6/11/2005 15 tahun 9 bulan 1
20 SaraH fauziah 1 6/13/2006 14 tahun 8 bulan 27
21 Siti Mariam 1 10/28/2004 16 tahun 4 bulan 12
22 Siti Nazma A 1 3/2/2006 15 tahun 0 bulan 10
23 Siti Nurmilah 1 2/4/2006 15 tahun 1 bulan 8
24 Siti Zahra N 1 8/13/2006 14 tahun 6 bulan 27
25 Sri Andini AZ 1 1/2/2006 15 tahun 2 bulan 10
26 Syamsi Safinatul U 1 6/9/2006 14 tahun 9 bulan 3
27 Willy Firmansyah 1 1/23/2005 16 tahun 1 bulan 17
28 Zahra Aulia 1 5/10/2006 14 tahun 10 bulan 2
29 M. Ilham F 1 8/15/2005 15 tahun 6 bulan 25
30 Ratu Dayyan N Q 1 1/31/2005 16 tahun 1 bulan 9
TOTAL 13 17
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/04/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : SDN HEGARMANAH


Kelas : I
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Alga Saputra J 1 1/19/2011 10 tahun 1 bulan 21
2 Aliyatul Husna S 1 5/31/2010 10 tahun 9 bulan 9
3 Anisa Putri Nur J 1 9/20/2010 10 tahun 5 bulan 20
4 Ayu Lestari 1 3/19/2012 8 tahun 11 bulan 21
5 Citra Indriani 1 7/9/2011 9 tahun 8 bulan 3
6 Dian Sumarna 1 7/1/2011 9 tahun 8 bulan 11
7 Dita Maulida Pebriyanti 1 2/14/2011 10 tahun 0 bulan 26
8 Halilintar M. Noor 1 3/19/2012 8 tahun 11 bulan 21
9 Kharin Dewi R 1 8/4/2011 9 tahun 7 bulan 8
10 M. Dava S S 1 2/12/2010 11 tahun 1 bulan 0
11 M. Revandi A 1 10/20/2010 10 tahun 4 bulan 20
12 M. Wahid H 1 3/3/2011 10 tahun 0 bulan 9
13 Mario Martin 1 3/23/2011 9 tahun 11 bulan 17
14 Marsya Dwi A 1 8/22/2011 9 tahun 6 bulan 18
15 M. Herdiansyah 1 12/26/2010 10 tahun 2 bulan 14
16 M. Isro A 1 5/11/2011 9 tahun 10 bulan 1
17 Nazma Abdul S 1 7/10/2010 10 tahun 8 bulan 2
18 Neng Safa Musael 1 1/27/2010 11 tahun 1 bulan 13
19 Nika Vanisa Meilani 1 5/26/2011 9 tahun 9 bulan 14
20 Putri Cahaya M 1 3/9/2011 10 tahun 0 bulan 3
21 Risa Melisa 1 12/1/2011 9 tahun 3 bulan 11
22 Salfa Dila Alawiiyah 1 4/9/2011 9 tahun 11 bulan 3
23 Salma Abdul S 1 7/10/2010 10 tahun 8 bulan 2
24 Siti Qoriatunnisa 1 5/21/2011 9 tahun 9 bulan 19
25 Siti Reisa Nur A 1 12/27/2010 10 tahun 2 bulan 13
26 Siti Rifka R 1 10/27/2010 10 tahun 4 bulan 13
27 Siti Sibqi I 1 12/7/2010 10 tahun 3 bulan 5
28 Syafa Nafira 1 11/26/2010 10 tahun 3 bulan 14
29 Wisnu Ramadhan 1 9/3/2009 11 tahun 6 bulan 9
30 Zenal Mutakin 1 7/10/2010 10 tahun 8 bulan 2
31 Sharnini Devira 1 10/27/2010 10 tahun 4 bulan 13
32 Rhaka Saputra 1 1/15/2011 10 tahun 1 bulan 25
33 M. Ihsan 1 1/26/2010 11 tahun 1 bulan 14
TOTAL 12 21
Lokasi : SDN HEGARMANAH
Kelas : II
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Adelia Putri 1 7/18/2009 11 tahun 7 bulan 22
2 Ahmad Dadin 1 11/1/2009 11 tahun 4 bulan 11
3 Alifa Fitri Z 1 1/1/2010 11 tahun 2 bulan 11
4 Angga Apriansyah 1 10/4/2009 11 tahun 5 bulan 8
5 Annas Nasri M 1 3/8/2010 11 tahun 0 bulan 4
6 Dian 1 10/4/2009 11 tahun 5 bulan 8
7 Fauziah Hanifa 1 1/18/2010 11 tahun 1 bulan 22
8 Intan Nurfitriani 1 9/29/2009 11 tahun 5 bulan 11
9 Kafkashila Aripin 1 7/21/2010 10 tahun 7 bulan 19
10 Malvin Alviandra A 1 6/29/2009 11 tahun 8 bulan 11
11 M. Irgi Putra N 1 8/31/2009 11 tahun 6 bulan 9
12 M. Syaiful R P 1 7/22/2009 11 tahun 7 bulan 18
13 M. Fahri 1 2/8/2009 12 tahun 1 bulan 4
14 M. Husni 1 5/13/2008 12 tahun 9 bulan 27
15 M. Ilham 1 1/7/2009 12 tahun 2 bulan 5
16 M. Kurniawan 1 11/2/2008 12 tahun 4 bulan 10
17 M. Nasir 1 8/11/2009 11 tahun 7 bulan 1
18 Nesa Lusiana 1 11/13/2009 11 tahun 3 bulan 27
19 Nova Surya L 1 11/12/2009 11 tahun 4 bulan 0
20 Nursipa Aprilia 1 4/18/2010 10 tahun 10 bulan 22
21 Rahma Aulia Z 1 6/11/2010 10 tahun 9 bulan 1
22 Regista Tia A 1 8/8/2010 10 tahun 7 bulan 4
23 Restu Wahidatul H M 1 11/18/2009 11 tahun 3 bulan 22
24 Reisya Amelia P 1 6/12/2009 11 tahun 9 bulan 0
25 Risma 1 11/10/2009 11 tahun 4 bulan 2
26 Safi'i 1 8/9/2009 11 tahun 7 bulan 3
27 Silvi Fadilah 1 7/21/2009 11 tahun 7 bulan 19
28 Siti Nur Rahmawati 1 8/19/2009 11 tahun 6 bulan 21
29 Syifa Azzahra 1 9/28/2008 12 tahun 5 bulan 12
30 Visqi Hawa Herlina 1 12/12/2009 8 tahun 6 bulan 8
31 Wildan Setia A 1 4/12/2010 10 tahun 11 bulan 0
TOTAL 14 17

Lokasi : SDN HEGARMANAH


Kelas : III
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Abdul Rochman 1 4/15/2007 13 tahun 10 bulan 25
2 Adif Barokah 1 9/10/2007 13 tahun 6 bulan 2
3 Adila Febryan SP 1 2/10/2008 13 tahun 1 bulan 2
4 Agis Pitriyani 1 7/11/2009 11 tahun 8 bulan 1
5 Agung Jaelani 1 1/1/2007 14 tahun 2 bulan 11
6 Aini Nurul I 1 6/12/2009 11 tahun 9 bulan 0
7 Amira Ukhti M 1 7/24/2009 11 tahun 7 bulan 16
8 Anisa P P 1 8/9/2009 11 tahun 7 bulan 3
9 Devan Reynaldi 1 3/22/2009 11 tahun 11 bulan 18
10 Dudung 1 1/31/2008 13 tahun 1 bulan 9
11 Epa 1 2/5/2009 12 tahun 1 bulan 7
12 Fadlan 1 10/25/2007 13 tahun 4 bulan 15
13 Fadlan Mutakin 1 6/19/2008 12 tahun 8 bulan 21
14 Ian Erlan S 1 5/18/2009 11 tahun 9 bulan 22
15 Irmawan 1 5/2/2008 12 tahun 10 bulan 10
16 Khusam M K 1 11/18/2008 12 tahun 3 bulan 22
17 M. Husnul M 1 4/5/2008 12 tahun 11 bulan 7
18 M. Ardi F 1 2/5/2009 12 tahun 1 bulan 7
19 M. Padrian 1 8/1/2008 12 tahun 7 bulan 11
20 M. Farhan 1 1/3/2009 12 tahun 2 bulan 9
21 Nabila Zahra 1 6/10/2008 12 tahun 9 bulan 2
22 Nuraeni 1 6/16/2009 11 tahun 8 bulan 24
23 Rina 1 9/10/2009 11 tahun 6 bulan 2
24 Siska Sri NR 1 7/7/2008 12 tahun 8 bulan 5
25 Siti Rosita 1 12/20/2008 12 tahun 2 bulan 20
26 Siti Setia N 1 9/20/2008 12 tahun 5 bulan 20
27 Usi Susilawati 1 3/13/2009 11 tahun 11 bulan 27
28 Ranto Robiadi S 1 4/13/2008 12 tahun 10 bulan 27
29 Wahyu Irawan 1 9/7/2008 12 tahun 6 bulan 5
30 Zahra Aulia 1 7/16/2009 8 tahun 6 bulan 8
31 Rian 1
TOTAL 16 15

Lokasi : SDN HEGARMANAH


Kelas : IVA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
NO NAMA TANGGAL LAHIR
L P 1 2 3 Fase 1
1 Abdul Majid 1 8/21/2007 13 tahun 6 bulan 19
2 Aji Setiawan 1 6/1/2007 13 tahun 9 bulan 11
3 Bunga Cinta N M 1 11/23/2007 13 tahun 3 bulan 17
4 Dima Risa A S 1 6/24/2008 12 tahun 8 bulan 16
5 Iksan Ramdan 1 10/22/2005 15 tahun 4 bulan 18
6 Inaz Sabila 1 12/4/2008 12 tahun 3 bulan 8
7 Intan Rizka Aulia 1 2/22/2008 13 tahun 0 bulan 18
8 Lina 1 4/7/2008 12 tahun 11 bulan 5
9 M. Reihan S R 1 6/17/2007 13 tahun 8 bulan 23
10 M. Iqbal M 1 2/5/2007 14 tahun 1 bulan 7
11 M. Aliansyah F 1 4/15/2007 13 tahun 10 bulan 25
12 M. Husen 1 4/12/2007 13 tahun 11 bulan 0
13 M. Ramdan 1 3/8/2007 14 tahun 0 bulan 4
14 Nova Artila 1 11/16/2008 12 tahun 3 bulan 24
15 Nurul Hadi M 1 1/19/2008 13 tahun 1 bulan 21
16 Panisa Destiani 1 12/23/2007 13 tahun 2 bulan 17
17 Putra Nugraha S R 1 9/24/2007 13 tahun 5 bulan 16
18 Rhanty Joenianty 1 6/27/2007 13 tahun 8 bulan 13
19 Rima Lisriawati 1 12/6/2007 13 tahun 3 bulan 6
20 Salma 1 9/17/2007 13 tahun 5 bulan 23
21 Sania Darmayanti 1 6/7/2006 14 tahun 9 bulan 5
22 Suci Yanti 1 6/28/2007 13 tahun 8 bulan 12
TOTAL 9 13

Lokasi : SDN HEGARMANAH


Kelas : IVB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Angga Saputra 1 5/5/2008 12 tahun 10 bulan 7
2 Arman Aditya 1 11/26/2007 13 tahun 3 bulan 14
3 Dadeng 1 9/18/2007 13 tahun 5 bulan 22
4 Hilmi Abdun Nafi 1 4/28/2007 13 tahun 10 bulan 12
5 Ibnaty Khairunnisa R S 1 12/17/2007 13 tahun 2 bulan 23
6 Kaira Siti AZ Zahra 1 7/3/2007 13 tahun 8 bulan 9
7 M. Arom R 1 10/23/2007 13 tahun 4 bulan 17
8 M. Ramdani 1 3/9/2008 13 tahun 0 bulan 3
9 M. Reno R 1 9/5/2007 13 tahun 6 bulan 7
10 M. Fauzan 1 7/29/2007 13 tahun 7 bulan 11
11 M. Ramdan NJ 1 10/8/2007 13 tahun 5 bulan 4
12 Novi 1 3/12/2007 14 tahun 0 bulan 0
13 Nurul Maulida M 1 3/13/2008 12 tahun 11 bulan 27
14 Parhan 1 6/1/2007 13 tahun 9 bulan 11
15 Priska Cinta RR 1 9/24/2007 13 tahun 5 bulan 16
16 Rena Tina PA 1 9/25/2007 13 tahun 5 bulan 15
17 Riva Diana 1 1/16/2008 13 tahun 1 bulan 24
18 Sandi Hoerudin 1 1/28/2008 13 tahun 1 bulan 12
19 Selvia Arla D 1 11/19/2007 13 tahun 3 bulan 21
20 Sendi Gunawan 1 5/15/2007 13 tahun 9 bulan 25
21 Siti Nuraisyah 1 11/25/2008 12 tahun 3 bulan 15
22 Siti Fatimah 1 4/4/2007 13 tahun 11 bulan 8
23 Yulianah 1 1/17/2007 14 tahun 1 bulan 23
24 Farhan 1
25 Andika 1
26 Rafi 1
27 Ayesa 1
TOTAL 16 11

Lokasi : SDN HEGARMANAH


Kelas : V
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Adri Juliansyah 1 7/21/2007 13 tahun 7 bulan 19
2 Agastian 1 8/17/2006 14 tahun 6 bulan 23
3 Chikawiranata 1 8/20/2006 14 tahun 6 bulan 20
4 Dela Alpi A 1 6/26/2006 14 tahun 8 bulan 14
5 Dian Aditya 1 10/27/2006 14 tahun 4 bulan 13
6 Imran A 1 8/18/2005 15 tahun 6 bulan 22
7 Kayla Nurul 1 6/16/2007 13 tahun 8 bulan 24
8 Leni Nur H 1 10/27/2006 14 tahun 4 bulan 13
9 M. Saepul R 1 9/2/2006 14 tahun 6 bulan 10
10 M. Septian C 1 11/18/2006 14 tahun 3 bulan 22
11 M. Vikram 1 2/25/2007 14 tahun 0 bulan 15
12 Mira Nurhayati 1 2/13/2007 14 tahun 0 bulan 27
13 M. Azka 1 10/14/2006 14 tahun 4 bulan 26
14 M. Sahrul R 1 12/16/2006 14 tahun 2 bulan 24
15 M. Sopian 1 8/23/2006 14 tahun 6 bulan 17
16 M. Fahri R 1 2/25/2006 15 tahun 0 bulan 15
17 Naila A 1 2/5/2007 14 tahun 1 bulan 7
18 Nita S P 1 3/22/2007 13 tahun 11 bulan 18
19 Pirmansyah 1 3/22/2006 14 tahun 11 bulan 18
20 Puji Patmawati 1 3/4/2007 14 tahun 0 bulan 8
21 Raisa R 1 2/12/2008 13 tahun 1 bulan 0
22 Rijal Santosa 1 1/13/2007 14 tahun 1 bulan 27
23 Rikad Maulana 1 7/8/2006 14 tahun 8 bulan 4
24 Riska 1 6/21/2007 13 tahun 8 bulan 19
25 Rubiyanti 1 2/17/2006 15 tahun 0 bulan 23
26 Siti Nur Halimah 1 4/1/2006 14 tahun 11 bulan 11
27 Sti Sela 1 9/19/2006 14 tahun 5 bulan 21
28 Siti Umunansah 1 6/17/2006 14 tahun 8 bulan 23
29 Yaspi P 1 6/23/2006 14 tahun 8 bulan 17
30 Yeri S 1 9/13/2006 14 tahun 5 bulan 27
31 Ririn Merlani 1 2/2/2007 14 tahun 1 bulan 10
32 Aditia Rahman 1 5/28/2006 14 tahun 9 bulan 12
33 Fitriyani A 1 8/22/2007 13 tahun 6 bulan 18
TOTAL 14 19

Lokasi : SDN HEGARMANAH


Kelas : VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Heri 1 8/2/2004 16 tahun 7 bulan 10
2 Ahmad Yunus 1 3/16/2006 14 tahun 11 bulan 24
3 Angga Alamsyah 1 7/18/2006 14 tahun 7 bulan 22
4 Ani N 1 1/5/2004 17 tahun 2 bulan 7
5 Argia Zuandi 1 4/24/2006 14 tahun 10 bulan 16
6 Faiz Ahmad D 1 8/12/2005 15 tahun 7 bulan 0
7 Hardiana 1 1/25/2006 15 tahun 1 bulan 15
8 Jaka Griandi B 1 8/8/2007 13 tahun 7 bulan 4
9 M. Aril R 1 11/3/2005 15 tahun 4 bulan 9
10 M, Faza AG 1 9/12/2005 15 tahun 6 bulan 0
11 M. Ihsan 1 11/30/2004 16 tahun 3 bulan 10
12 M. Maliqi 1 2/6/2005 16 tahun 1 bulan 6
13 M. Reza M 1 1/18/2006 15 tahun 1 bulan 22
14 M. Rizqi S 1 3/29/2006 14 tahun 11 bulan 11
15 Nabila Zalzabila PK 1 2/27/2006 15 tahun 0 bulan 13
16 Nurhayati P d 1 12/9/2005 15 tahun 3 bulan 3
17 Ryan Shopian 1 7/16/2004 16 tahun 7 bulan 24
18 Saipul M. Azmi 1 8/6/2006 14 tahun 7 bulan 6
19 Siti Padilah Pratiwi 1 5/9/2006 14 tahun 10 bulan 3
20 Wisnu Aji 1 9/30/2005 15 tahun 5 bulan 10
21 Yeni Nurhayati 1 2/26/2004 17 tahun 0 bulan 14
22 Tia Rustiandi 1 6/16/2005 15 tahun 8 bulan 24
23 Chery Livia Puza 1 2/9/2006 15 tahun 1 bulan 3
24 Shandy Giofani F 1 3/6/2006 15 tahun 0 bulan 6
TOTAL 17 7
ANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
RANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

19/03/18
20/03/18
20/03/18
19/03/18

19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
20/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
19/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ahmad Muayad 1 5/26/2010 10 tahun 9 bulan 14
2 Anna Aldhapunnisa 1 5/17/2011 9 tahun 9 bulan 23
3 Asep Ahmad Z 1 4/30/2010 10 tahun 10 bulan 10
4 Asfia Rahmawati 1 8/24/2010 10 tahun 6 bulan 16
5 Dila Ramadani 1 8/11/2010 10 tahun 7 bulan 1
6 Gania Yunita 1 5/10/2011 9 tahun 10 bulan 2
7 Ilva Andita 1 5/15/2011 9 tahun 9 bulan 25
8 Irvan Sulistio 1 10/3/2011 9 tahun 5 bulan 9
9 M. Alip S 1 9/3/2011 9 tahun 6 bulan 9
10 M. Ridwan 1 12/8/2010 10 tahun 3 bulan 4
11 M. Agis N 1 6/28/2009 11 tahun 8 bulan 12
12 Marwa 1 9/26/2011 9 tahun 5 bulan 14
13 Meilyn Wulandari 1 5/2/2010 10 tahun 10 bulan 10
14 M. Irsan MR 1 7/19/2010 10 tahun 7 bulan 21
15 M. Rival A 1 10/8/2010 10 tahun 5 bulan 4
16 M. Farid H 1 11/21/2010 10 tahun 3 bulan 19
17 M. Gustian R 1 8/11/2011 9 tahun 7 bulan 1
18 M. Restu B 1 4/3/2010 10 tahun 11 bulan 9
19 Nita Purnama S 1 2/26/2010 11 tahun 0 bulan 14
20 Reeyna Agistira F 1 6/27/2010 10 tahun 8 bulan 13
21 Safa 1 9/26/2011 9 tahun 5 bulan 14
22 Salsa Siti S 1 10/26/2010 10 tahun 4 bulan 14
23 Silviana Puspita S 1 4/28/2011 9 tahun 10 bulan 12
24 Siti Maisa M 1 12/8/2010 10 tahun 3 bulan 4
25 Siti Marwah 1 6/6/2010 10 tahun 9 bulan 6
26 Siti Salsabila 1 6/1/2011 9 tahun 9 bulan 11
27 M. Faizal UM 1 6/12/2010 10 tahun 9 bulan 0
TOTAL 12 15

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 A. Abdul M 1 12/30/2010 10 tahun 2 bulan 10
2 Aliq Saferiuzh 1 6/6/2011 9 tahun 9 bulan 6
3 Azda Barkah 1 2/2/2011 10 tahun 1 bulan 10
4 Ciara Meisya P 1 3/4/2011 10 tahun 0 bulan 8
5 Julpah 1 6/10/2010 10 tahun 9 bulan 2
6 M. Aris R S 1 10/23/2010 10 tahun 4 bulan 17
7 M. Aldi A 1 9/21/2010 10 tahun 5 bulan 19
8 M. Fahri M 1 6/8/2010 10 tahun 9 bulan 4
9 M. Ilyas F 1 3/10/2011 10 tahun 0 bulan 2
10 M. Ridwan A 1 5/3/2010 10 tahun 10 bulan 9
11 Merie Maulidina 1 3/11/2010 11 tahun 0 bulan 1
12 M. Azis Hilman M 1 3/19/2011 9 tahun 11 bulan 21
13 M. Repan 1 2/24/2010 11 tahun 0 bulan 16
14 M. Sandi 1 5/11/2010 10 tahun 10 bulan 1
15 Reka Hanafis 1 2/5/2011 10 tahun 1 bulan 7
16 Rudaina 1 6/26/2011 9 tahun 8 bulan 14
17 Saepul Rizki 1 1/28/2010 11 tahun 1 bulan 12
18 Salman M. Gufron 1 4/28/2011 9 tahun 10 bulan 12
19 Siti Jahra N 1 12/1/2010 10 tahun 3 bulan 11
20 Siti Lilis M 1 3/18/2010 10 tahun 11 bulan 22
21 Siti Nurazizah 1 8/8/2010 10 tahun 7 bulan 4
22 Siti Patimah 1 2/24/2011 10 tahun 0 bulan 16
23 Siti Safitri 1 9/17/2010 10 tahun 5 bulan 23
24 Siti Zahra 1 11/22/2010 10 tahun 3 bulan 18
25 Suherlan 1 3/3/2010 11 tahun 0 bulan 9
26 Syifa N 1 5/25/2010 10 tahun 9 bulan 15
27 Silvi Rahma J 1 6/28/2010 10 tahun 8 bulan 12
28 Arya Hidayatul 1 10/16/2010 10 tahun 4 bulan 24
TOTAL 17 11

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IIA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Aji Sapaat 1 12/5/2009 11 tahun 3 bulan 7
2 Andini 1 1/16/2010 11 tahun 1 bulan 24
3 Anida Muflihat 1 11/1/2009 11 tahun 4 bulan 11
4 Pitriyani 1 12/7/2009 11 tahun 3 bulan 5
5 Hanna 1 7/6/2010 10 tahun 8 bulan 6
6 Hendra Saepudin 1 12/7/2009 11 tahun 3 bulan 5
7 Mila Rahmawati 1 2/20/2010 11 tahun 0 bulan 20
8 M. Lutfi HH 1 8/30/2009 11 tahun 6 bulan 10
9 Rafly Arsy A 1 5/30/2010 10 tahun 9 bulan 10
10 Rehan Fauzan 1 2/12/2009 12 tahun 1 bulan 0
11 Rendi Fauzan 1 1/30/2010 11 tahun 1 bulan 10
12 Reva Alfira A 1 8/19/2009 11 tahun 6 bulan 21
13 Risma Ristyawati 1 7/10/2011 9 tahun 8 bulan 2
14 Rizki Apriyansyah 1 10/17/2009 11 tahun 4 bulan 23
15 Samsul Jalaludin 1 10/6/2009 11 tahun 5 bulan 6
16 Sely Rahayu 1 1/13/2010 11 tahun 1 bulan 27
17 Sindi Regina P 1 6/12/2010 10 tahun 9 bulan 0
18 Siti Aprianti 1 4/18/2010 10 tahun 10 bulan 22
19 Siti Nur Halimah 1 10/8/2009 11 tahun 5 bulan 4
20 Siti Suikah 1 12/5/2009 11 tahun 3 bulan 7
21 M. Wildan K 1 12/20/2009 11 tahun 2 bulan 20
22 Zulva Mutiara 1 3/3/2010 11 tahun 0 bulan 9

TOTAL 9 13
Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IIB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 A. Muzakki N 1 7/5/2010 10 tahun 8 bulan 7
2 Gina R 1 2/1/2010 11 tahun 1 bulan 11
3 Intan W 1 5/7/2009 11 tahun 10 bulan 5
4 Lukmanul H 1 11/25/2008 12 tahun 3 bulan 15
5 M. Agustian S 1 8/4/2009 11 tahun 7 bulan 8
6 M. Faridudin 1 4/27/2010 10 tahun 10 bulan 13
7 M. Haikal 1 1/24/2010 11 tahun 1 bulan 16
8 M. Irvan 1 8/15/2009 11 tahun 6 bulan 25
9 M. Rijal 1 7/12/2009 11 tahun 8 bulan 0
10 M. Ridwan 1 6/15/2009 11 tahun 8 bulan 25
11 Nayla S 1 6/27/2010 10 tahun 8 bulan 13
12 Rahman H 1 1/16/2010 11 tahun 1 bulan 24
13 Ruly 1 7/4/2009 11 tahun 8 bulan 8
14 Shela A 1 12/18/2009 11 tahun 2 bulan 22
15 Shela N 1 5/4/2010 10 tahun 10 bulan 8
16 Sindi F 1 2/1/2009 12 tahun 1 bulan 11
17 Siti Nur A 1 9/10/2009 11 tahun 6 bulan 2
18 Syahla A 1 2/9/2010 11 tahun 1 bulan 3
19 Ugi Adha 1 11/28/2009 11 tahun 3 bulan 12
20 Zydni S 1 12/12/2009 11 tahun 3 bulan 0
21 M. Dika K 1

TOTAL 12 9

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IIIA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
NO NAMA TANGGAL LAHIR
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Aulia Azmi 1 5/11/2008 12 tahun 10 bulan 1
2 Balkis Halimatu S 1 5/4/2009 11 tahun 10 bulan 8
3 Defyta Sri H 1 1/8/2009 12 tahun 2 bulan 4
4 Intan Sifa U 1 3/9/2009 12 tahun 0 bulan 3
5 Marisa P S 1 3/31/2009 11 tahun 11 bulan 9
6 M. Abdullah 1 10/7/2008 12 tahun 5 bulan 5
7 M. Burhanudin 1 1/11/2008 13 tahun 2 bulan 1
8 M. Faisal JS 1 7/19/2008 12 tahun 7 bulan 21
9 M. Halid SP 1 3/16/2009 11 tahun 11 bulan 24
10 M. Sultan FN 1 6/15/2008 12 tahun 8 bulan 25
11 M. Umar K 1 7/1/2008 12 tahun 8 bulan 11
12 M. Vhikry El S 1 4/10/2008 12 tahun 11 bulan 2
13 A. Wildan 1 3/3/2007 14 tahun 0 bulan 9
14 M. Ilham R 1 8/27/2009 11 tahun 6 bulan 13
15 M. Hairil 1 1/14/2009 12 tahun 1 bulan 26
16 Raihan Rafa R 1 9/5/2008 12 tahun 6 bulan 7
17 Ridwan 1 11/13/2008 12 tahun 3 bulan 27
18 Rizki Jamil 1 6/27/2008 12 tahun 8 bulan 13
19 Roni Ramdani 1 8/26/2009 11 tahun 6 bulan 14
20 Sabna Dewi L 1 2/8/2009 12 tahun 1 bulan 4
21 Salwa 1 11/3/2009 11 tahun 4 bulan 9
22 Sera Solihat 1 1/20/2009 12 tahun 1 bulan 20
23 Shifa Nurhasanah 1 7/18/2009 11 tahun 7 bulan 22
24 Siti Ane A 1 3/22/2009 11 tahun 11 bulan 18
25 Sobah Suci R 1 9/13/2009 11 tahun 5 bulan 27
26 Esta Nur M 1 2/26/2009 12 tahun 0 bulan 14
27 Siti Zahra N 1 1/16/2009 12 tahun 1 bulan 24
TOTAL 14 13

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IIIB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Agung Abdulah S 1 11/28/2008 12 tahun 3 bulan 12
2 Ai Nurmaulida 1 2/28/2009 12 tahun 0 bulan 12
3 Cep Aji M Y 1 3/7/2008 13 tahun 0 bulan 5
4 Dindin Saparudin 1 2/12/2008 13 tahun 1 bulan 0
5 Ajeng Nazmi 1 6/10/2007 13 tahun 9 bulan 2
6 Hasbinur R 1 9/11/2008 12 tahun 6 bulan 1
7 Maulani Putri Z 1 3/3/2008 13 tahun 0 bulan 9
8 M. Farjan F 1 6/15/2009 11 tahun 8 bulan 25
9 M. Ilham 1 2/1/2008 13 tahun 1 bulan 11
10 M. Rajib 1 7/16/2009 11 tahun 7 bulan 24
11 Neng Siti 1 9/6/2009 11 tahun 6 bulan 6
12 Nirta Cahaya A 1 11/19/2008 12 tahun 3 bulan 21
13 Ranu Arya Y 1 7/2/2008 12 tahun 8 bulan 10
14 Retno Mulyani 1 1/21/2009 12 tahun 1 bulan 19
15 Revalina Ramadhani 1 8/22/2009 11 tahun 6 bulan 18
16 Sadad Maulana 1 8/1/2008 12 tahun 7 bulan 11
17 Siti Nur F 1 9/4/2008 12 tahun 6 bulan 8
18 Siti Nurulaeni 1 12/12/2008 12 tahun 3 bulan 0
19 Siti Nur Hilda 1 4/5/2009 11 tahun 11 bulan 7
20 Siti Nur Zahra 1 7/4/2008 12 tahun 8 bulan 8
21 Siti Saldiah 1 7/9/2010 10 tahun 8 bulan 3
22 Sopi Ardiana 1 7/13/2008 12 tahun 7 bulan 27
23 Suci Aulia P 1 6/28/2009 11 tahun 8 bulan 12
24 Budi Zulfadli 1 7/10/2008 12 tahun 8 bulan 2
TOTAL 10 14

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IVA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Siti Titin R 1 2/18/2007 14 tahun 0 bulan 22
2 Fitri M S 1 3/1/2008 13 tahun 0 bulan 11
3 M. Azwal Sabit 1 12/4/2008 12 tahun 3 bulan 8
4 Deni Gustian 1 11/17/2008 12 tahun 3 bulan 23
5 Mulyana 1 3/29/2007 13 tahun 11 bulan 11
6 Alan M. Sidik 1 5/9/2007 13 tahun 10 bulan 3
7 Siti Nur Ilah 1 11/25/2007 13 tahun 3 bulan 15
8 Siti Sarah A 1 11/22/2007 13 tahun 3 bulan 18
9 M. Rizal 1 10/4/2007 13 tahun 5 bulan 8
10 Refa Juliyanti 1 7/3/2008 12 tahun 8 bulan 9
11 Sopi Sopyan 1 1/15/2008 13 tahun 1 bulan 25
12 Sri Nurmayanti 1 1/21/2008 13 tahun 1 bulan 19
13 Silmi Kapah 1 6/2/2008 12 tahun 9 bulan 10
14 Andry Saputra 1 7/2/2008 12 tahun 8 bulan 10
15 Sahla Fitriyani 1 10/5/2008 12 tahun 5 bulan 7
16 Zahra Nasir 1 10/20/2008 12 tahun 4 bulan 20
17 Mariam Ali 1 6/2/2008 12 tahun 9 bulan 10
18 M. Yusup 1 9/21/2007 13 tahun 5 bulan 19
19 M. Rajib H 1 2/1/2008 13 tahun 1 bulan 11
20 Gina Sapira 1 5/20/2008 12 tahun 9 bulan 20
21 Mahadam Nur Vazah 1 10/23/2006 14 tahun 4 bulan 17
TOTAL 10 11
Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : IVB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Siti Holipah 1 7/24/2008 12 tahun 7 bulan 16
2 Assifa Nurun F 1 2/13/2008 13 tahun 0 bulan 27
3 M. Aldiansyah R 1 9/20/2007 13 tahun 5 bulan 20
4 M. Sahril 1 10/29/2007 13 tahun 4 bulan 11
5 Rasid 1 7/1/2007 13 tahun 8 bulan 11
6 Rifa Amelia H 1 4/26/2008 12 tahun 10 bulan 14
7 Sopi Siti Yuniar 1 6/2/2007 13 tahun 9 bulan 10
8 Siti Aldawiyah 1 9/7/2008 12 tahun 6 bulan 5
9 Maulana Parhan P 1 7/5/2008 12 tahun 8 bulan 7
10 Siti Annisa P P 1 8/12/2008 12 tahun 7 bulan 0
11 Fauziah M 1 7/9/2008 12 tahun 8 bulan 3
12 Sela Resti F 1 7/7/2007 13 tahun 8 bulan 5
13 Adi Saepul Alam 1 8/30/2008 12 tahun 6 bulan 10
14 M. Faiz H 1 7/30/2007 13 tahun 7 bulan 10
15 Aulia Sri L 1 8/8/2008 12 tahun 7 bulan 4
16 Rival Haryadi 1 5/30/2007 13 tahun 9 bulan 10
17 Husen 1 1/4/2007 14 tahun 2 bulan 8
18 Sri Wahyuni 1 7/6/2008 12 tahun 8 bulan 6
19 Imam Jamasari 1 5/5/2005 15 tahun 10 bulan 7
20 M. Abdul D 1 8/8/2007 13 tahun 7 bulan 4
TOTAL 10 10

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : VA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ahyar Maulana 1 11/8/2005 15 tahun 4 bulan 4
2 Ahmad Ripai 1 9/6/2006 14 tahun 6 bulan 6
3 Fatma Aprilia 1 4/8/2007 13 tahun 11 bulan 4
4 Jenal Abidin 1 9/1/2006 14 tahun 6 bulan 11
5 M. Ikna A 1 2/16/2007 14 tahun 0 bulan 24
6 M. Sahrul A P 1 5/28/2006 14 tahun 9 bulan 12
7 M. Ramdan 1 6/28/2007 13 tahun 8 bulan 12
8 M. Ihsan 1 8/17/2006 14 tahun 6 bulan 23
9 Nabila Anggun DL 1 7/11/2006 14 tahun 8 bulan 1
10 Siti Rohmah 1 4/25/2007 13 tahun 10 bulan 15
11 Rusnadi 1 4/5/2005 15 tahun 11 bulan 7
12 Rena Saparinah 1 9/8/2007 13 tahun 6 bulan 4
13 Siti Zalfa Rastianti 1 5/1/2007 13 tahun 10 bulan 11
14 Sania Sari 1 7/1/2005 15 tahun 8 bulan 11
15 Siti Kulsum 1 5/6/2007 13 tahun 10 bulan 6
16 Saepul Ulum 1 6/20/2006 14 tahun 8 bulan 20
17 Lukman Hakim 1 2/11/2007 14 tahun 1 bulan 1
18 M. Rizki 1 2/3/2006 15 tahun 1 bulan 9
19 Samsul Bahri 1 8/8/2006 14 tahun 7 bulan 4
20 Fahrizal Abdillah 1 8/20/2007 13 tahun 6 bulan 20
21 M. Rizki S 1 5/12/2006 14 tahun 10 bulan 0
22 Rifki Amsaluidin 1 4/5/2006 14 tahun 11 bulan 7
23 Siti Lisnawati 1 5/17/2007 13 tahun 9 bulan 23
24 Nur Hyati Isnaini 1 4/10/2006 14 tahun 11 bulan 2
25 M. Ridhan R 1 9/28/2006 14 tahun 5 bulan 12
26 Azmi 1 7/31/2006 14 tahun 7 bulan 9
27 Ahmad Sobandi 1 10/22/2006 14 tahun 4 bulan 18
28 Falhal Hiz 1 7/5/2007 13 tahun 8 bulan 7
29 Meisa Nur liani 1 12/13/2006 14 tahun 2 bulan 27
TOTAL 18 11

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : VB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Aliya Nur A 1 4/21/2006 14 tahun 10 bulan 19
2 Dede Sandi 1 7/27/2006 14 tahun 7 bulan 13
3 M. Agus Taupik 1 8/5/2006 14 tahun 7 bulan 7
4 M. Rizki R 1 10/5/2006 14 tahun 5 bulan 7
5 M. Danes Jaelani 1 3/13/2007 13 tahun 11 bulan 27
6 Rosid A Zaini 1 9/8/2006 14 tahun 6 bulan 4
7 M. Afrijal 1 6/14/2006 14 tahun 8 bulan 26
8 M. Akbar 1 4/6/2006 14 tahun 11 bulan 6
9 Keukeu N 1 7/21/2005 15 tahun 7 bulan 19
10 Sri Robiah 1 6/27/2007 13 tahun 8 bulan 13
11 Siti Ratin N 1 4/6/2007 13 tahun 11 bulan 6
12 Siti Saparinah 1 3/15/2007 13 tahun 11 bulan 25
13 Yusep Kamaludin 1 9/20/2007 13 tahun 5 bulan 20
14 Raihan 1 1/5/2007 14 tahun 2 bulan 7
15 Riska Ayu N 1 6/26/2007 13 tahun 8 bulan 14
16 M. Irsad 1 9/9/2006 14 tahun 6 bulan 3
17 Siti Fatimah 1 2/20/2007 14 tahun 0 bulan 20
18 Siti Rahmawati 1 6/16/2006 14 tahun 8 bulan 24
19 Fitria Oktafiani 1 11/14/2007 13 tahun 3 bulan 26
20 Sultan M. Rizki 1 1/26/2007 14 tahun 1 bulan 14
21 Sintya Ayu PL 1 10/3/2007 13 tahun 5 bulan 9
22 M. Rizki Fadillah 1 4/11/2007 13 tahun 11 bulan 1
23 Nur Ajijah 1 7/14/2006 14 tahun 7 bulan 26
24 Nur Mala D K 1 7/15/2007 13 tahun 7 bulan 25
25 Siti Azka Nurul A 1 3/28/2007 13 tahun 11 bulan 12
26 M. Fariz M 1 1/29/2007 14 tahun 1 bulan 11
27 Asri Anjani 1 12/19/2008 12 tahun 2 bulan 21
28 M. Harlan 1 10/4/2005 15 tahun 5 bulan 8

TOTAL 14 14

Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : VIA
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ahmad Saepul I 1 10/1/2005 15 tahun 5 bulan 11
2 Cut Anjeli 1 12/15/2005 15 tahun 2 bulan 25
3 Eneng Hana 1 12/19/2005 15 tahun 2 bulan 21
4 Halimatus S 1 9/29/2005 15 tahun 5 bulan 11
5 Hilyan Salsan L 1 6/27/2004 16 tahun 8 bulan 13
6 Irpan Sopian 1 1/26/2005 16 tahun 1 bulan 14
7 Maulana Solehudin 1 7/22/2005 15 tahun 7 bulan 18
8 M. Jefri 1 10/7/2005 15 tahun 5 bulan 5
9 M. Nandi 1 4/25/2005 15 tahun 10 bulan 15
10 M. Ridwan 1 8/4/2005 15 tahun 7 bulan 8
11 M. Aldi H 1 2/3/2005 16 tahun 1 bulan 9
12 M. Aliph K 1 2/19/2005 16 tahun 0 bulan 21
13 M. Eka R 1 11/10/2005 15 tahun 4 bulan 2
14 M. Supyan 1 10/10/2005 15 tahun 5 bulan 2
15 Nenti Afriyanti 1 4/25/2005 15 tahun 10 bulan 15
16 Parid Ridwan 1 6/6/2006 14 tahun 9 bulan 6
17 Ria Amelia 1 1/20/2006 15 tahun 1 bulan 20
18 Rizki Ahmad F 1 9/21/2005 15 tahun 5 bulan 19
19 Salsa Febriani 1 2/15/2005 16 tahun 0 bulan 25
20 Sayla Nurul B 1 1/21/2006 15 tahun 1 bulan 19
21 Serli 1 10/10/2005 15 tahun 5 bulan 2
22 Siti Sabliah 1 4/25/2005 15 tahun 10 bulan 15
23 Dedi Hari P 1 12/26/2005 15 tahun 2 bulan 14
24 Redi 1 6/1/2004 16 tahun 9 bulan 11
25 M. Dikri P 1 9/3/2006 14 tahun 6 bulan 9
TOTAL 15 10
Lokasi : MI ASSAADAH
Kelas : VIB
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Aliya Nurpadilah 1 9/10/2005 15 tahun 6 bulan 2
2 Cep Abdul A 1 5/1/2006 14 tahun 10 bulan 11
3 Dian Ningsih 1 12/20/2006 14 tahun 2 bulan 20
4 M. A Ripai S P 1 6/18/2006 14 tahun 8 bulan 22
5 M. Adrian M 1 9/23/2006 14 tahun 5 bulan 17
6 M. Diki 1 10/14/2005 15 tahun 4 bulan 26
7 M. Irsan A 1 6/4/2005 15 tahun 9 bulan 8
8 M. Ismail 1 3/30/2006 14 tahun 11 bulan 10
9 M. Salman 1 7/17/2006 14 tahun 7 bulan 23
10 M. Yunus 1 4/3/2005 15 tahun 11 bulan 9
11 M.Wili S 1 12/20/2006 14 tahun 2 bulan 20
12 Nasya Fauziah 1 6/8/2006 14 tahun 9 bulan 4
13 Neng Lusi A 1 6/1/2006 14 tahun 9 bulan 11
14 Resti Mesi A 1 8/28/2005 15 tahun 6 bulan 12
15 Risa Pajila P 1 1/8/2006 15 tahun 2 bulan 4
16 Saepul Jamil 1 12/19/2006 14 tahun 2 bulan 21
17 Salwa Spriani 1 4/24/2006 14 tahun 10 bulan 16
18 Salwa Zahra LH 1 6/20/2006 14 tahun 8 bulan 20
19 Siiti Salma 1 1/10/2006 15 tahun 2 bulan 2
20 Siti Sarah M 1 6/2/2005 15 tahun 9 bulan 10
21 M. Fazar F 1 5/27/2005 15 tahun 9 bulan 13
22 Rendi M A 1 8/3/2005 15 tahun 7 bulan 9
23 Indri Andriani 1 8/11/2005 15 tahun 7 bulan 1
24 M. Sahrul A 1 6/18/2005 15 tahun 8 bulan 22
TOTAL 13 11
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
29/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
29/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
27/03/18
29/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
27/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi SLB ABC BINA BANGSA


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Natasya Aulia P U 1 11/19/2013 7 tahun 3 bulan 21
2 Nazmi Aqilla Safa 1 1/18/2012 9 tahun 1 bulan 22
3 Dati Sri M 1 6/27/1998 22 tahun 8 bulan 13
4 Haura Farhana S 1 5/21/2010 10 tahun 9 bulan 19
5 Fitri Aryani 1 10/2/2009 11
13 tahun
tahun 510bulan
bulan10
6 Mikhail Faza Arya W 1 4/23/2007 17
7 Bagas Andriawan 1 7/15/2008 12 tahun 7 bulan 25
8 Sendi Yudiansyah 1 6/5/2009 11 tahun 9 bulan 7
9 M. Rayhan A R 1 8/11/2009 11 tahun 7 bulan 1
10 Putri Oktapia 1 10/29/2010 10 tahun 4 bulan 11
11 Novi Shofianti 1 11/3/2009 11
12 tahun
tahun 410bulan
bulan9
12 Salma 1 4/15/2008 25
13 M. Raju K 1 7/25/2009 11 tahun 7 bulan 15
14 M. Anasa I K 1 9/26/2010 10 tahun 5 bulan 14
15 Ropah Gita M 1 2/22/2009 12 tahun 0 bulan 18
16 Siti Zahriah 1 9/16/2006 14 tahun 5 bulan 24
17 M. Verdy Hasan R 1 10/1/2007 13 tahun 5 bulan 11
18 Najma Aulia Sutrisno 1 9/13/2006 14 tahun 5 bulan 27
19 Mazaya Qinthar Andira 1 10/1/2002 18 tahun 5 bulan 11
20 Siti Nursipa 1 10/16/2005 15 tahun 4 bulan 24
21 Desi Sapitri 1 12/6/2005 15 tahun 3 bulan 6
22 Ciquita Adelia A 1 8/24/2006 14 tahun 6 bulan 16
23 Putri Nur Silmi 1 2/26/2009 12 tahun 0 bulan 14
24 M. Ardy Ardyana J 1 6/17/2009 11 tahun 8 bulan 23
25 Intan Yuniarti 1 6/22/2009 11
11 tahun
tahun 811bulan
bulan18
26 Salsabila Mardiyah 1 3/19/2009 21
27 Hivenny Yulia H 1 9/19/2007 13 tahun 5 bulan 21
28 Zahra Oktaviana 1 10/27/2009 11 tahun 4 bulan 13
29 Siti Nurani 1 2/8/2004 17 tahun 1 bulan 4
30 Huda Nur F 1 6/20/2006 14 tahun 8 bulan 20
31 Lucas Allvizar 1 12/24/1998 22 tahun 2 bulan 16
32 Nur Wulandari 1 6/23/2008 12 tahun 8 bulan 17
33 Wajieh Mukammal 1 12/2/2008 12
11 tahun
tahun 310bulan
bulan10
34 Syauqi Abdillah S 1 4/24/2009 16
35 Nadita Aulia 1 1/22/2007 14 tahun 1 bulan 18
36 Sri Julva Agustin 1 8/5/2005 15 tahun 7 bulan 7
37 Ramdani 1 9/30/2007 13 tahun 5 bulan 10
38 Nadio Arnol Rahmat A 1 7/7/2005 15 tahun 8 bulan 5
39 M. Rafi R 1 1/21/2007 14 tahun 1 bulan 19
40 Abbi M. Ridwan 1 7/25/2006 14 tahun 7 bulan 15
41 Setyo Adi J 1 3/8/2003 18 tahun 0 bulan 4
42 Tami Al Malik 1 6/26/2003 17 tahun 8 bulan 14
43 Ari Renadi 1 4/11/2002 18 tahun 11 bulan 1
44 M. Rafi Fauzi 1 1/24/2004 17 tahun 1 bulan 16
45 Fauzan Wildan F 1 2/3/2006 15 tahun 1 bulan 9
46 Kankan Iskandar 1 8/23/2002 18 tahun 6 bulan 17
47 Ahmad Awaludin 1 5/3/2004 16 tahun 10 bulan 9
48 Rizki Ariyanto 1 9/13/2001 19 tahun 5 bulan 27
49 Indri Sri H 1 6/15/2003 17 tahun 8 bulan 25
50 Ka'bah Al Khaidir 1 1/25/2002 19 tahun 1 bulan 15
51 M. Budiman J 1 9/30/1999 21 tahun 5 bulan 10
52 M. Dira A 1 5/28/2002 18 tahun 9 bulan 12
53 Nova Elisa 1 9/27/2002 18
19 tahun
tahun 510bulan
bulan13
54 Siti Latifah D N 1 4/26/2001 14
55 Andri Permadi 1 10/4/1996 24 tahun 5 bulan 8
56 Satrya Arya W 1 1/15/2002 19 tahun 1 bulan 25
57 Aldhi M. Rizki 1 10/20/2002 18 tahun 4 bulan 20
58 Krisnahadi Kusuma 1 9/19/1995 25 tahun 5 bulan 21
59 Herin 1 4/10/1997 23 tahun 11 bulan 2
60 Riska Nurlatifah 1 7/8/2000 20 tahun 8 bulan 4
61 Widya Wulan P 1 8/28/1999 21 tahun 6 bulan 12
62 Imam Imawan 1 9/27/1999 21 tahun 5 bulan 13
63 Rio Ashari R 1 8/26/1996 24 tahun 6 bulan 14
64 Wendi Ardiansyah 1 5/9/1998 22
26 tahun
tahun 10
11 bulan
bulan 3
65 Ita Rostikah 1 3/13/1994 27
66 Herpan Nurhasan 1 7/16/1994 26 tahun 7 bulan 24
67 Siska Farida 1 9/17/1993 27 tahun 5 bulan 23
68 Adah Saadah 1 1/4/2000 21 tahun 2 bulan 8
69 Rosita Wulan Safitri 1 12/7/2000 20 tahun 3 bulan 5
70 Musaffarudin Thohir 1 9/23/1999 21 tahun 5 bulan 17
TOTAL 37 33
NAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
19/04/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
21/03/18
19/04/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
19/04/18
21/03/18
21/03/18
19/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : MTS YASPINA


Kelas : VII
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah
JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Aisah 1 1/2/2005 16 tahun 2 bulan 10
2 M. Alimudin 1 5/17/2005 15 tahun 9 bulan 23
3 M. Ilham 1 11/5/2004 16 tahun 4 bulan 7
4 Mia Rosmiati 1 12/29/2004 16 tahun 2 bulan 11
5 M. Ilyas Tohir 1 9/11/2004 16 tahun 6 bulan 1
6 M. Ruslan 1 6/23/2004 16 tahun 8 bulan 17
7 M. Yunus 1 4/24/2004 16 tahun 10 bulan 16
8 Pirman Sonardi 1 12/27/2004 16 tahun 2 bulan 13
9 Ramdani 1 8/12/2004 16 tahun 7 bulan 0
10 Reni 1 4/12/2004 16 tahun 11 bulan 0
11 Riska Nurhasanah 1 11/14/2004 16 tahun 3 bulan 26
12 Selvi Midriani 1 9/3/2004 16 tahun 6 bulan 9
13 Sini Sholastri 1 1/17/2005 16 tahun 1 bulan 23
14 Sinta Rukmini 1 5/5/2004 16 tahun 10 bulan 7
15 Siti Jenab 1 8/25/2005 15 tahun 6 bulan 15
16 Siti Sa'adah 1 11/17/2004 16 tahun 3 bulan 23
17 Siti Hani 1 6/6/2004 16 tahun 9 bulan 6
18 Suwandi 1 5/22/2003 17 tahun 9 bulan 18
19 Wita Nurpadilah 1 1/2/2005 16 tahun 2 bulan 10
20 M. Rifki 1
21 Rendi 1
22 Agung 1
TOTAL 11 11

Lokasi MTS YASPINA


Kelas : VIII
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah
JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1
1 Abdul Rohim 1 1/8/2003 18 tahun 2 bulan 4
2 Aditya Candra K 1 5/18/2004 16 tahun 9 bulan 22
3 Andi Muhamad 1 7/1/2004 16 tahun 8 bulan 11
4 Arif Rahman 1 7/3/2005 15 tahun 8 bulan 9
5 M. Nur Halim 1 1/15/2004 17 tahun 1 bulan 25
6 Siti Alfira 1 1/1/2004 17 tahun 2 bulan 11
7 Siti Maesaroh 1 1/18/2005 16 tahun 1 bulan 22
8 Siti Masniah 1 11/3/2004 16 tahun 4 bulan 9
9 Siti Suaebah 1 4/7/2003 17 tahun 11 bulan 5
10 Siti Ucu Mariah 1 7/20/2003 17 tahun 7 bulan 20
11 Sopi 1 8/8/2003 17 tahun 7 bulan 4
12 Yana Supriatna 1 6/1/2003 17 tahun 9 bulan 11
13 Yulianti 1 1/1/2005 16 tahun 2 bulan 11
TOTAL 6 7
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
21/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : SMK-IT YASPINA


Kelas : X
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI Y


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 Aldi Supriandi 1 12/3/2002 18 tahun 3 bulan 9
2 Darda 1 10/19/2001 19 tahun 4 bulan 21
3 Hasan Basri 1 2/7/2001 20 tahun 1 bulan 5
4 Lisda 1 9/19/2001 19 tahun 5 bulan 21
5 Nur Sapitri 1 8/11/2001 19 tahun 7 bulan 1
6 Rini Nuraeni 1 6/12/2002 18 tahun 9 bulan 0
7 Sari Rodiyah 1 6/8/2001 19 tahun 9 bulan 4
8 Siti Maryani 1 7/17/2001 19 tahun 7 bulan 23
9 Siti Nurhasanah 1 3/14/2000 20 tahun 11 bulan 26
10 Yeyeh 1 6/6/2002 18 tahun 9 bulan 6
TOTAL 3 7

FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)


PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : SMK-IT YASPINA


Kelas : XI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI Y


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 M. Aji Maulana 1 1/8/2003 18 tahun 2 bulan 4
2 Mira Komalasari 1 5/18/2004 16 tahun 9 bulan 22
3 M. Azis A 1 7/1/2004 16 tahun 8 bulan 11
4 Siti Aisah 1 7/3/2005 15 tahun 8 bulan 9
5 Lusi 1 7/13/2001 19 tahun 7 bulan 27
6 Siti iMaesaroh 1 1/1/2004 17 tahun 2 bulan 11
7 Siti Rohmah 1 1/18/2005 16 tahun 1 bulan 22
8 Yuni 1 11/3/2004 16 tahun 4 bulan 9
9 Yusep Firman 1 4/7/2003 17 tahun 11 bulan 5
10 M. Alif Taufik R 1 7/20/2003 17 tahun 7 bulan 20
11 Afipudi 1 8/8/2003 17 tahun 7 bulan 4
12 Lisna 1 2/10/1999 22 tahun 1 bulan 2
13 Nepi Mustika I 1 121 tahun 2 bulan 10
14 Siti Lusiawati 1 1/1/2005 16 tahun 2 bulan 11
TOTAL 4 10
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/04/18
21/03/18

AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)


NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
21/03/18

21/03/18
21/03/18
21/03/18
21/03/18

21/03/18
21/03/18
21/04/18
21/04/18
21/03/18
21/03/18
21/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

lokasi TK BAITUL AMANAH


Kelas : KELOMPOK A
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMINTANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Abdal Jabar 1 3/23/2012 8 tahun 11 bulan 17
2 Anggi Septia 1 9/28/2012 8 tahun 5 bulan 12
3 Anggia Febryanti 1 2/27/2012 9 tahun 0 bulan 13
4 Afifa Dewi S 1 9/7/2012 8 tahun 6 bulan 5
5 Asifa Aprilia 1 4/4/2012 8 tahun 11 bulan 8
6 Fabil 1 4/6/2012 8 tahun 11 bulan 6
7 Syahrazar A 1 6/20/2013 7 tahun 8 bulan 20 30/03/18
8 Lionel AP 1 3/6/2012 9 tahun 0 bulan 6
9 M. Aldo F 1 1/2/2012 9 tahun 2 bulan 10
10 M. Azkhia Z 1 11/9/2012 8 tahun 4 bulan 3
11 M. Durgantara 1 7/3/2012 8 tahun 8 bulan 9
12 M. Farhan R 1 8/6/2012 8 tahun 7 bulan 6
13 M. Padhli A 1 5/20/2012 8 tahun 9 bulan 20
14 M. Rizqi 1 9/2/2012 8 tahun 6 bulan 10
15 M. Dizki NP 1 4/4/2012 8 tahun 11 bulan 8
16 Nugraha Putra 1 12/28/2012 8 tahun 2 bulan 12
17 Nur Raisa A 1 3/5/2012 9 tahun 0 bulan 7
18 Risty Afika 1 3/24/2013 7 tahun 11 bulan 16 30/03/18
19 Shavira N 1 2/5/2012 9 tahun 1 bulan 7
20 Sigit Budianto 1 12/6/2012 8 tahun 3 bulan 6
21 Siti Alika N 1 2/12/2012 9 tahun 1 bulan 0
22 Siti Nazwa M 1 2/3/2012 9 tahun 1 bulan 9
23 Yulia Zulfa 1 7/23/2012 8 tahun 7 bulan 17
24 Zora Alika N 1 8/23/2012 8 tahun 6 bulan 17
25 Cahaya 1 10/2/2012 8 tahun 5 bulan 10
26 Siti Awaliyah 1 3/3/2012 9 tahun 0 bulan 9
27 Anisa Fitriani 1 6/8/2012 8 tahun 9 bulan 4
28 Siti Aleya M 1 1/27/2012 9 tahun 1 bulan 13
29 Rendi 1 7/2/2012 8 tahun 8 bulan 10
30 Haikal R 1 3/25/2012 8 tahun 11 bulan 15
31 Tasya Aqila N 1 10/10/2013 7 tahun 5 bulan 2 30/03/18
TOTAL 13 18

lokasi TK
Kelas : KELOMPOK B
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMINTANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Abdul Rohim 1 1/16/2012 9 tahun 1 bulan 24
2 Andhisa Fatima 1 11/6/2011 9 tahun 4 bulan 6
3 Elsa Apriliani 1 4/26/2011 9 tahun 10 bulan 14
4 Jasmine an nur 1 12/23/2011 9 tahun 2 bulan 17
5 M. Darda 1 9/30/2011 9 tahun 5 bulan 10
6 Maulana N 1 11/28/2011 9 tahun 3 bulan 12
7 M. Bilal 1 9/17/2011 9 tahun 5 bulan 23
8 M. Fahris 1 12/18/2011 9 tahun 2 bulan 22
9 M. Fikri 1 12/10/2011 9 tahun 3 bulan 2
10 M. Raihan 1 8/17/2011 9 tahun 6 bulan 23
11 M. Sidik 1 10/16/2011 9 tahun 4 bulan 24
12 M. Saepuloh 1 12/17/2011 9 tahun 2 bulan 23
13 Nuragnia K 1 9/28/2011 9 tahun 5 bulan 12
14 Rindi R 1 5/8/2011 9 tahun 10 bulan 4
15 Rizki 1 4/4/2011 9 tahun 11 bulan 8
16 Safira Y 1 1/28/2012 9 tahun 1 bulan 12
17 Salma K 1 4/8/2011 9 tahun 11 bulan 4
18 Sarah 1 9/14/2011 9 tahun 5 bulan 26
19 Siti Akila 1 1/22/2012 9 tahun 1 bulan 18
20 Siti Nurhaliza 1 4/5/2011 9 tahun 11 bulan 7
21 Sofia Ningsih 1 1/30/2012 9 tahun 1 bulan 10
22 M. Syam 1 3/3/2016 5 tahun 0 bulan 9 30/03/18
11 11
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18

30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18

30/03/18

30/03/18
30/03/18
30/03/18

30/03/18
30/03/18

30/03/18
30/03/18

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18

30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
30/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi PAUD melati


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ardiansah 1 6/14/2014 6 tahun 8 bulan 26
2 Rafi 1 9/14/2015 5 tahun 5 bulan 26
3 Aditia 1 4/17/2014 6 tahun 10 bulan 23
4 Rina 1 6/15/2011 9 tahun 8 bulan 25
5 Nazira P 1 6/15/2012 8 tahun 8 bulan 25
6 Randhika 1 5/16/2012 8 tahun 9 bulan 24
7 Siti Limayah 1 9/27/2011 9 tahun 5 bulan 13
8 Saripuhanan 1 10/25/2011 9 tahun 4 bulan 15
9 Ega R 1 6/10/2011 9 tahun 9 bulan 2
10 Salsa 1 6/25/2011 9 tahun 8 bulan 15
11 Reva F 1 5/16/2012 8 tahun 9 bulan 24
12 M. Razkiandra 1 1/6/2012 9 tahun 2 bulan 6
13 M. Galih 1 10/25/2011 9 tahun 4 bulan 15
14 Dinar M 1 2/6/2012 9 tahun 1 bulan 6
15 Siti Sania 1 11/26/2012 8 tahun 3 bulan 14
16 Haya Azmi 1 6/12/2012 8 tahun 9 bulan 0
17 M. Paisal 1 1/27/2012 9 tahun 1 bulan 13
18 Octafia N 1 10/3/2011 9 tahun 5 bulan 9
19 Siti Sulistiawati 1 11/30/2011 9 tahun 3 bulan 10
20 M. Maulana 1 5/14/2012 8 tahun 9 bulan 26
21 Khalvan 1 1/8/2012 9 tahun 2 bulan 4
22 Nia R 1 10/9/2012 8 tahun 5 bulan 3
23 Nazma A 1 10/24/2012 8 tahun 4 bulan 16
24 Asri Dwi C 1 3/16/2012 8 tahun 11 bulan 24
25 Kenza 1 6/3/2011 9 tahun 9 bulan 9
26 M. Haekal 1 11/23/2011 9 tahun 3 bulan 17
27 M. Ripai 1 3/15/2011 9 tahun 11 bulan 25
15 12
NAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
RANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
18/04/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi PAUD CIGALUMPIT


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMINTANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Putri nurawwaliyah 1 2/1/2015 6 tahun 1 bulan 11 24/03/18
2 Alisya siti anisa 1 11/28/2013 7 tahun 3 bulan 12 24/03/18
3 M Razka Abdul Gani 1 8/19/2013 7 tahun 6 bulan 21 24/03/18
4 Riswan abidar sopian 1 10/19/2015 5 tahun 4 bulan 21 24/03/18
5 M Fadil Fauzan 1 6/30/2013 7 tahun 8 bulan 10 24/03/18
6 Linda anggi angraeni 1 11/25/2012 8 tahun 3 bulan 15
7 Dina arselia geovani A 1 10/29/2012 8 tahun 4 bulan 11
8 Salma azzahra 1 10/3/2012 8 tahun 5 bulan 9
9 Pitri rahmswati JM 1 7/2/2012 8 tahun 8 bulan 10
10 Alika nurmaulida 1 1/22/2013 8 tahun 1 bulan 18
11 M Abdul reza 1 8/8/2012 8 tahun 7 bulan 4
12 Dendi 1 4/7/2011 9 tahun 11 bulan 5
13 Amelia dwi ramadita 1 12/3/2012 8 tahun 3 bulan 9
14 Siti hawa 1 11/17/2011 9 tahun 3 bulan 23
15 Shafa marisa putri 1 3/9/2012 9 tahun 0 bulan 3
16 Rizal oktoviandi 1 10/7/2011 9 tahun 5 bulan 5
17 Siti halimah sopandi 1 7/27/2011 9 tahun 7 bulan 13
18 Nugi pratama 1 8/16/2012 8 tahun 6 bulan 24
19 Siti shafa azzahra 1 9/12/2012 8 tahun 6 bulan 0
20 M Adrian 1 5/12/2012 8 tahun 10 bulan 0
21 M zhiad hoirul azmi 1 2/13/2011 10 tahun 0 bulan 27
22 Ratna 1
9 13
N ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
G KECAMATAN KARANGTENGAH
AHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18

24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi PAUD AL BAROHIM


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IM


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 Ade Arif W 1 1/27/2012 9 tahun 1 bulan 13
2 Diana Rahmadani 1 8/25/2011 9 tahun 6 bulan 15
3 M. Azhar M. Noor 1 2/22/2012 9 tahun 0 bulan 18
4 Meisya Nurul I 1 6/17/2011 9 tahun 8 bulan 23
5 Sapta Apriansah R 1 4/23/2011 9 tahun 10 bulan 17
6 Syilla Faliha F 1 7/11/2011 9 tahun 8 bulan 1
7 Silvi Rosita 1 4/17/2011 9 tahun 10 bulan 23
8 Tedi Irawan 1 7/7/2011 9 tahun 8 bulan 5
9 M. Sofian Zaeni 1 9/5/2011 9 tahun 6 bulan 7
10 Wildan Abdul M 1 4/6/2011 9 tahun 11 bulan 6
11 Zahra Aristiawati 1 9/16/2011 9 tahun 5 bulan 24
12 Husna Nara G 1 11/29/2012 8 tahun 3 bulan 11
13 Sinta Aulya 1 8/24/2011 9 tahun 6 bulan 16
14 Ria Puspita 1 6/4/2012 8 tahun 9 bulan 8
15 M. Arka Fahreza 1 12/24/2011 9 tahun 2 bulan 16
16 Airini Afriyanti S 1 12/25/2012 8 tahun 2 bulan 15
17 M. Luki Pratama 1 12/19/2011 9 tahun 2 bulan 21
18 Salma Afiyah 1 12/6/2011 9 tahun 3 bulan 6
19 M. Dhizam M 1 9/23/2011 9 tahun 5 bulan 17
20 M. Ardiyana Dwi. A 1 7/10/2011 9 tahun 8 bulan 2
21 Yuni Nurhayati 1 9/10/2012 8 tahun 6 bulan 2
22 M. Robi S 1 9/15/2012 8 tahun 5 bulan 25
23 Neng Sri D 1 10/18/2012 8 tahun 4 bulan 22
24 Septian Fauzul N 1 10/15/2011 9 tahun 4 bulan 25
25 M. Rafsan 1 1/3/2013 8 tahun 2 bulan 9
26 Tia 1 3/7/2012 9 tahun 0 bulan 5
27 Giyas 1 7/10/2012 8 tahun 8 bulan 2
28 Mugi Rea Rizki 1 2/3/2011 10 tahun 1 bulan 9
29 Rafka 1 3/9/2011 10 tahun 0 bulan 3
17 12
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18

24/03/18

24/03/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18

24/03/18

18/04/18

24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATIO
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi PAUD TERATAI


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMINTANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 ta
L P 1 2 3 Fase 1
1 April 1 4/21/2014 6 tahun 10 bulan 19 24/03/18
2 Hotma Yohanes 1 10/9/2013 7 tahun 5 bulan 3 24/03/18
3 Syalomitha 1 5/22/2014 6 tahun 9 bulan 18 17/04/18
4 Juwita 1 3/22/2013 7 tahun 11 bulan 18 24/03/18
5 M. Rifal Jawad 1 10/19/2014 6 tahun 4 bulan 21 24/03/18
6 M. Nasrullah 1 9/3/2013 7 tahun 6 bulan 9 24/03/18
7 Aisyah Ayadia 1 8/14/2015 5 tahun 6 bulan 26 24/03/18
8 Arfa Delisha 1 3/21/2012 8 tahun 11 bulan 19
9 Arya Pratama 1 12/10/2012 8 tahun 3 bulan 2
10 Dahlia Ayoeni 1 3/13/2012 8 tahun 11 bulan 27
11 Sista Hadiansyah 1 12/21/2011 9 tahun 2 bulan 19
12 Firzy Ahmad M 1 12/5/2012 8 tahun 3 bulan 7
13 Zilfana Arisya 1 4/7/2012 8 tahun 11 bulan 5
14 Ineke Fitri 1 12/28/2012 8 tahun 2 bulan 12
15 Hana Mariana 1 12/9/2012 8 tahun 3 bulan 3
TOTAL 6 9
N ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
KECAMATAN KARANGTENGAH
HUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

24/03/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
17/04/18
24/03/18
24/03/18
17/04/18
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

lokasi RA BINA INSANI


Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Hegarmanah Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI Y


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 Fadlan Irsad Mustofa 1 8/5/2013 7 tahun 7 bulan 7 18/04/18
2 M. Andra A 1 6/14/2013 7 tahun 8 bulan 26 18/04/18
3 M. Farzan Yusuf 1 12/31/2013 7 tahun 2 bulan 9 24/03/18
4 Felisha 1 1/1/2015 6 tahun 2 bulan 11 24/03/18
5 Abidzar Dimas F 1 7/1/2012 8 tahun 8 bulan 11
6 Aditya Mustofa K 1 8/10/2012 8 tahun 7 bulan 2
7 Aulia Zahra 1 1/17/2012 9 tahun 1 bulan 23
8 Fairy Rose Tawaang 1 6/10/2012 8 tahun 9 bulan 2
9 Khireina Shiepka 1 4/3/2012 8 tahun 11 bulan 9
10 M. Rashya Islam P 1 5/23/2012 8 tahun 9 bulan 17
11 M. Darel F 1 9/13/2012 8 tahun 5 bulan 27
12 M. Ramdan Al Fajri 1 8/14/2012 8 tahun 6 bulan 26
13 M. Khoirul Anam 1 11/27/2012 8 tahun 3 bulan 13
14 M. Raihan 1 11/28/2012 8 tahun 3 bulan 12
15 M. Sidqi Muoti A 1 12/1/2012 8 tahun 3 bulan 11
16 Musyaffa Qirana N 1 3/15/2012 8 tahun 11 bulan 25
17 Putri Ayu Hasna P 1 1/23/2012 9 tahun 1 bulan 17
18 Queensha Lathisyana 1 2/3/2012 9 tahun 1 bulan 9
19 Raisa Dwi Putri R 1 11/8/2012 8 tahun 4 bulan 4
20 Raisa Putri Maulida 1 1/24/2012 9 tahun 1 bulan 16
21 Rian Ahmad G 1 12/31/2012 8 tahun 2 bulan 9
22 Siti Sofiah E 1 9/4/2012 8 tahun 6 bulan 8
23 Fitri Permata S 1 4/27/2011 9 tahun 10 bulan 13
24 M. Aldy A 1 4/25/2011 9 tahun 10 bulan 15
25 M. Azka Bisril H 1 1/12/2012 9 tahun 2 bulan 0
26 M. Naupal Najib 1 11/1/2011 9 tahun 4 bulan 11
27 Risma Anugrah 1 7/20/2012 8 tahun 7 bulan 20
28 Siti Arfah Nur A 1 8/27/2011 9 tahun 6 bulan 13
29 Syafa Maulida 1 2/4/2012 9 tahun 1 bulan 8
30 M. Ibrohimovic 1 3/21/2012 8 tahun 11 bulan 19
31 Khaizani Azka 1 2/5/2013 8 tahun 1 bulan 7
32 M. Izat A 1 12/17/2010 10 tahun 2 bulan 23
TOTAL 18 14
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

24/03/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
18/04/18
24/03/18
24/03/18
PUSKESMAS CIHERANG PUSKESMAS CIHERANG

KARTU IMUNISASI KARTU IMUNISASI


OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI) OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI)

KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018 KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018


JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!! JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!!

NAMA BALITA : ............................ NAMA BALITA : ............................

TANGGAL LAHIR : ............................ TANGGAL LAHIR : ............................


NAMA ORANG TUA : ............................ NAMA ORANG TUA : ............................
ALAMAT : ............................ ALAMAT : ............................

CATATAN :
Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan
DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th
Kepala Puskesmas Ciherang DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas Ciherang
Td : 7 s.d < 19 th

dr. I Made Setiawan dr. I Made Set

PUSKESMAS CIHERANG PUSKESMAS CIHERANG


KARTU IMUNISASI KARTU IMUNISASI
OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI) OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI)
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018 KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018
JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!! JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!!

NAMA BALITA : ............................ NAMA BALITA : ............................


TANGGAL LAHIR : ............................ TANGGAL LAHIR : ............................
NAMA ORANG TUA : ............................ NAMA ORANG TUA : ............................
ALAMAT : ............................ ALAMAT : ............................

JADWAL PELAKSANAAN ORI JADWAL PELAKSANAAN ORI


NO JENIS IMUNISASI PUTARAN PUTARAN 2 PUTARAN 3 NO JENIS PUTARAN 1 PUTARAN 2 PUTARAN 3
1 (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal) IMUNISASI (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal)
DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib
1 1
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

DT (Difteri Tetanus) DT (Difteri Tetanus)


2 2
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

Td (Tetanus Difteri) Td (Tetanus Difteri)


3 3
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

CATATAN : CATATAN :
Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan
DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th
DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas
Td : 7 s.d < 19 th Td : 7 s.d < 19 th

dr. I Made Setiawan dr. I Made Setiawan


PUSKESMAS CIHERANG PUSKESMAS CIHERANG
KARTU IMUNISASI KARTU IMUNISASI
OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI) OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI)
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018 KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018
JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!! JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!!

NAMA BALITA : ............................ NAMA BALITA : ............................


TANGGAL LAHIR : ............................ TANGGAL LAHIR : ............................
NAMA ORANG TUA : ............................ NAMA ORANG TUA : ............................
ALAMAT : ............................ ALAMAT : ............................

JADWAL PELAKSANAAN ORI JADWAL PELAKSANAAN ORI


NO JENIS IMUNISASI PUTARAN PUTARAN 2 PUTARAN 3 NO JENIS PUTARAN 1 PUTARAN 2 PUTARAN 3
1 (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal) IMUNISASI (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal)
DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib
1 1
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

DT (Difteri Tetanus) DT (Difteri Tetanus)


2 2
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

Td (Tetanus Difteri) Td (Tetanus Difteri)


3 3
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

CATATAN : CATATAN :
Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan
DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th
DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas Ciherang DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas Ciherang
Td : 7 s.d < 19 th Td : 7 s.d < 19 th

dr. I Made Setiawan dr. I Made Set

PUSKESMAS CIHERANG PUSKESMAS CIHERANG


KARTU IMUNISASI KARTU IMUNISASI
OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI) OUTBREAK RESPONSE IMUNIZATION (ORI)
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018 KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018
JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!! JANGAN SAMPAI HILANG !!!!!!

NAMA BALITA : ............................ NAMA BALITA : ............................


TANGGAL LAHIR : ............................ TANGGAL LAHIR : ............................
NAMA ORANG TUA : ............................ NAMA ORANG TUA : ............................
ALAMAT : ............................ ALAMAT : ............................

JADWAL PELAKSANAAN ORI JADWAL PELAKSANAAN ORI


NO JENIS IMUNISASI PUTARAN PUTARAN 2 PUTARAN 3 NO JENIS PUTARAN 1 PUTARAN 2 PUTARAN 3
1 (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal) IMUNISASI (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal)
DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib
1 1
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

DT (Difteri Tetanus) DT (Difteri Tetanus)


2 2
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

Td (Tetanus Difteri) Td (Tetanus Difteri)


3 3
Pos ORI/ttd Pet. Pos ORI/ttd Pet.

CATATAN : CATATAN :
Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan Interval pelaksanaan ORI 0-1-6 bulan
DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th DPTHB-Hib : 1 s.d < 5 th
DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas DT : 5 s.d < 7 th Kepala Puskesmas
Td : 7 s.d < 19 th Td : 7 s.d < 19 th

dr. I Made Setiawan dr. I Made Setiawan


FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu .....


Alamat : RT - RW ....
Desa : Ciherang Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2

9 tahun 10 7 tahun 0
1 Andini 1 4/27/2011 bulan 13 bulan 0
3/12/2018 4/27/2018

9 tahun 11
2 M. Rafa Fajar 4/6/2011 bulan 6
3/12/2018 4/27/2018
1

3 Hafiz 12/1/2010 10 tahun 3 3/12/2018


1 bulan 11

4 M. Rasyid 6/5/2010 3/12/2018


10 tahun 9
1 bulan 7

5 M. Areezza Aditya 9/22/2010 10 tahun 5 3/12/2018


1 bulan 18

6 M. Fauzan 8/8/2010 10 tahun 7 3/12/2018


1 bulan 4

7 Farhan Abdul Kholik 5/4/2009 3/12/2018


11 tahun
1 10 bulan 8

8 Lintangsari Nuraeni 10/4/2009 3/12/2018


11 tahun 5
1 bulan 8

9 M. Raihan A 9/1/2009 11 tahun 6 3/12/2018


1 bulan 11

10 Fakhri R 12/21/2009 11 tahun 2 3/12/2018


1 bulan 19

11 Nada Zahra 2/18/2010 11 tahun 0 3/12/2018


1 bulan 22

12 Rafi faruk Madani 12/24/2009 11 tahun 2 3/12/2018


1 bulan 16

13 Siti Lutfia N 9/28/2009 11 tahun 5 3/12/2018


1 bulan 12

14 Salfa Sofian Dini 7/27/2010 10 tahun 7 3/12/2018


1 bulan 13

15 Rasya Alviano 7/6/2009 3/12/2018


11 tahun 8
1 bulan 6

121
16 tahun 2
bulan
10

121
17 tahun 2
bulan
10

121
18 tahun 2
bulan
10
121
19 tahun 2
bulan
10

121
20 tahun 2
bulan
10

121
21 tahun 2
bulan
10

121
22 tahun 2
bulan
10

121
23 tahun 2
bulan
10

121
24 tahun 2
bulan
10

121
25 tahun 2
bulan
10

121
26 tahun 2
bulan
10

121
27 tahun 2
bulan
10

121
28 tahun 2
bulan
10

121
29 tahun 2
bulan
10

121
30 tahun 2
bulan
10

121
31 tahun 2
bulan
10

121
32 tahun 2
bulan
10
121
33 tahun 2
bulan
10

121
34 tahun 2
bulan
10

121
35 tahun 2
bulan
10

121
36 tahun 2
bulan
10

121
37 tahun 2
bulan
10

121
38 tahun 2
bulan
10

121
39 tahun 2
bulan
10

121
40 tahun 2
bulan
10

121
41 tahun 2
bulan
10

121
42 tahun 2
bulan
10

121
43 tahun 2
bulan
10

121
44 tahun 2
bulan
10

TOTAL 10 5
9 tahun)
Fase 3
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : MI Al Madinah
Kelas : I/II/III/IV/V/VI
Desa : Ciherang Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN


NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2
35 tahun 4 7 tahun 0
1 oktobiyanti 1 10/17/1985 bulan 23 bulan 0
3/12/2018 4/27/2018

9 tahun 11
2 M. Rafa Fajar 4/6/2011 bulan 6
3/12/2018 4/27/2018
1

3 Hafiz 12/1/2010 10 tahun 3 3/12/2018


1 bulan 11

4 M. Rasyid 6/5/2010 3/12/2018


10 tahun 9
1 bulan 7

5 M. Areezza Aditya 9/22/2010 10 tahun 5 3/12/2018


1 bulan 18

6 M. Fauzan 8/8/2010 10 tahun 7 3/12/2018


1 bulan 4

7 Farhan Abdul Kholik 5/4/2009 3/12/2018


11 tahun
1 10 bulan 8

8 Lintangsari Nuraeni 10/4/2009 3/12/2018


11 tahun 5
1 bulan 8

9 M. Raihan A 9/1/2009 11 tahun 6 3/12/2018


1 bulan 11

10 Fakhri R 12/21/2009 11 tahun 2 3/12/2018


1 bulan 19

11 Nada Zahra 2/18/2010 11 tahun 0 3/12/2018


1 bulan 22

12 Rafi faruk Madani 12/24/2009 11 tahun 2 3/12/2018


1 bulan 16

13 Siti Lutfia N 9/28/2009 11 tahun 5 3/12/2018


1 bulan 12

14 Salfa Sofian Dini 7/27/2010 10 tahun 7 3/12/2018


1 bulan 13

15 Rasya Alviano 7/6/2009 3/12/2018


11 tahun 8
1 bulan 6

121
16 tahun 2
bulan
10

121
17 tahun 2
bulan
10

121
18 tahun 2
bulan
10
121
19 tahun 2
bulan
10

121
20 tahun 2
bulan
10

121
21 tahun 2
bulan
10

121
22 tahun 2
bulan
10

121
23 tahun 2
bulan
10

121
24 tahun 2
bulan
10

121
25 tahun 2
bulan
10

121
26 tahun 2
bulan
10

121
27 tahun 2
bulan
10

121
28 tahun 2
bulan
10

121
29 tahun 2
bulan
10

121
30 tahun 2
bulan
10

121
31 tahun 2
bulan
10

121
32 tahun 2
bulan
10
121
33 tahun 2
bulan
10

121
34 tahun 2
bulan
10

121
35 tahun 2
bulan
10

121
36 tahun 2
bulan
10

121
37 tahun 2
bulan
10

121
38 tahun 2
bulan
10

121
39 tahun 2
bulan
10

121
40 tahun 2
bulan
10

121
41 tahun 2
bulan
10

121
42 tahun 2
bulan
10

121
43 tahun 2
bulan
10

121
44 tahun 2
bulan
10

TOTAL 10 5
9 tahun)
Fase 3
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS ……………………………..

Lokasi ………………………..
JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN
NO NAMA ALAMAT USIA DPTHB HIB ( 1 s.d > 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

Catatan : Mengetahui Kepala Puskesmas ………………..


Pada kolom jenis imunisasi yang diberikan di isi dengan tanggal pelaksanaan
Interval 0-1 dan 6 bulan

(…………………………………….)
Nip. ……………………………….
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATIO
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA CIHERANG - TAHUN 2018
JUMLAH JUMLAH ANAK IMUNISASI JUMLAH JUMLAH ANAK IMUNISASI
SASARAN (1
NO LOKASI DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun ) SASARAN (5 DT ( 5 sd < 7 tahun )
S.D < 5
Fase 1 Fase 2 Fase 3 S.D > 7 THN) Fase 1
THN)
1 ASTER 1
2 ASTER 2
3 FLAMBOYAN
4 KENANGA
5 SEDAP MALAM
6 TERATAI
7 CEMPAKA 1
8 CEMPAKA 2
9 MAWAR
10 MELATI
11 ANGGREK
12 DAHLIA
13 PAUD AL-MUJAHIDIN
14 PAUD DAHLIA
15 PAUD MIFTAHUL JANNAH
16 RA SALIMA
17 PAUD MIFTAHUL ULUM
18 TK MUTIARA ILMU
19 TK SEATAP
20 TK AL-MADINA
21 SDN CIHERANG KENCANA
22 SDN KARANG TENGAH
23 SDN LIO I
24 SDN LIO II
25 SD ISLAM AL-MADINA
26 SMP 4 Karangtengah
27 SMP Al Madinah
28 SMA Al Madinah
29 Pontren Al Muchtariyah
30 Pontren Al Madina
31 Pontren Kulur
TOTAL DESA CIHERANG

Catatan :
Pada kolom jenis imunisasi yang diberikan di isi dengan tanggal pelaksanaan
Interval 0-1 dan 6 bulan

Mengetahui Kepala Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan


Nip. 19720822 200212 1 005
EAK RESPON IMUNIZATION)
KARANGTENGAH
2018
JUMLAH ANAK IMUNISASI JUMLAH JUMLAH ANAK IMUNISASI
DT ( 5 sd < 7 tahun ) SASARAN (7 TD ( 7 sd < 19 tahun )
Fase 2 Fase 3 S.D >19 THN) Fase 1 Fase 2 Fase 3

Ciherang, .................... 2018


Penanggung Jawab Desa Ciherang

Mini, SST
NIP. .....
KARTU KUNJUNGAN HASIL IMUNISASI ORI
PUSKESMAS ……………………………..

JUMLAH ANAK IMUNISASI


JUMLAH SASARAN ( 5 S.D >
NO NAMA DT ( 5 sd < 7 tahun )
7 TAHUN)
Fase 1 Fase 2 Fase 3

Catatan :
Pada kolom jenis imunisasi yang diberikan di isi dengan tanggal pelaksanaan
Interval 0-1 dan 6 bulan

Mengetahui Kepala Puskesmas ………………..

(…………………………………….)
Nip. ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai