Tugas 5

INSTRUMEN PEMANTAUAN B3

CHECKLIST PEMERIKSAAN LIMBAH B3

Lokasi : SDN Srengseng Sawah 04

Tanggal Pemeriksaan :

Hasil
No Poin Pemeriksaan Pemeriksaan Keterangan
Baik Tidak
I PELUMAS BEKAS
1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2 Penempatan di atas pallet
3 Akses limbah B3 mudah dijangkau
4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik
5 Kondisi area penyimpanan bersih
6 Terdapat SOP Limbah B3
7 Identitas limbah B3 jelas
8 Masih dalam batas waktu penyimpanan
II CARTRIDGE BEKAS
1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2 Penempatan di atas pallet
3 Akses limbah B3 mudah dijangkau
4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik
5 Kondisi area penyimpanan bersih
6 Terdapat SOP Limbah B3
7 Identitas limbah B3 jelas
8 Masih dalam batas waktu penyimpanan
III MAJUN BEKAS TERKONTAMINASI
1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2 Penempatan di atas pallet
3 Akses limbah B3 mudah dijangkau
4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik
5 Kondisi area penyimpanan bersih
6 Terdapat SOP Limbah B3
7 Identitas limbah B3 jelas
8 Masih dalam batas waktu penyimpanan
IV LAMPU BEKAS
1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2 Penempatan di atas pallet
3 Akses limbah B3 mudah dijangkau
4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik

No Poin Pemeriksaan Hasil Keterangan

 Tugas 5

Pemeriksaan
Ya Tidak
5 Kondisi area penyimpanan bersih
6 Terdapat SOP Limbah B3
7 Identitas limbah B3 jelas
8 Masih dalam batas waktu penyimpanan
V SISA BAHAN KIMIA BERBAHAYA
1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2 Penempatan di atas pallet
3 Akses limbah B3 mudah dijangkau
4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik
5 Kondisi area penyimpanan bersih
6 Terdapat SOP Limbah B3
7 Identitas limbah B3 jelas
8 Masih dalam batas waktu penyimpanan
VI KEMASAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA
1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2 Penempatan di atas pallet
3 Akses limbah B3 mudah dijangkau
4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik
5 Kondisi area penyimpanan bersih
6 Terdapat SOP Limbah B3
7 Identitas limbah B3 jelas
8 Masih dalam batas waktu penyimpanan

INSTRUMEN PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI DAN K3

Hasil
No Poin Pemeriksaan Pemeriksaan Keterangan
Ya Tidak
1 Adanya Papan Nama TPS LB3 dan Jenis
Limbah B3 yang di simpan
2 Kondisi TPS Terkunci
3 Kondisi Bangunan TPS LB3 dalam kondisi
baik
4 Adanya APD bagi petugas LB3 (Masker,
Sarung Tangan, & Safety Shoes)
5 Kondisi APD dalam keadaan lengkap dan
baik
6 Adanya Safety Shower
7 Kondisi Safety Shower dalam keadaan
lengkap dan baik
8 Adanya Bahan Absorben
9 Adanya APAR
10 Kondisi APAR dalam keadaan lengkap dan
baik

JADWAL PEMANTAUAN
 Tugas 5

Pemantauan dilakukan paling sedikit 1 kali dalam 3 bulan.

LAPORAN PEMANTAUAN
Pelaporan adalah kegiatan penyusunan hasil monitoring dan hasil evaluasi untuk memberikan
informasi terkait dengan pengelolaan limbah dan rekomendasi tindak lanjutnya.

Tujuan Pelaporan
1. Untuk mengetahui pentaatan pelaksanaan pengelolaan terhadap prosedur tetap
2. Untuk mengetahui data keluaran (output) kegiatan pengelolaan limbah medis di Fasyankes
3. Untuk mengetahui penggunaan sumber daya pengelolaan limbah medis di Fasyankes
4. Untuk mengetahui kinerja operasional dan pemeliharaan fasilitas pengelolaan limbah medis