PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0284 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG
NOMOR: 093/ SK / II/ 2017

TENTANG
IDENTIFIKASI DOKUMENTASI PELAPORAN DAN PENANGANAN KTD
KPC DAN KNC

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempertahankan mutu dan

keselamatan pasien dilakukan identifikasi,
dokumentasi pelaporan dan penanganan KTD, KPC,
KNC;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point
a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Tanjung;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017
 tentang Keselamatan Pasien
9. Peraturan Bupati Brebes Nomor 96 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Minimal(SPM) BLUD
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/171 Tahun 2017 tentang
Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Penilaian
Kinerja di Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG TENTANG

n IDENTIFIKASI DOKUMENTASI PELAPORAN DAN
PENANGANAN KTDKPC DAN KNC

KESATU : Penyusunan identifikasi, dokumentasi pelaporan dan

penanganan KTD, KPC, KNC Puskesmas Tanjung
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

KEDUA : Melakukan identifikasi, dokumentasi, pelaporan dan

penanganan kasus untuk mencegah dan mengelola
kejadian yang tidak diinginkan, kondisi potensialo
cedera dan kejadian nyaris cedera dilakukan secara
berkesinambungan;

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Tanjung;

Ditetapkan di: Tanjung

Pada tanggal : Februari 2017
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG,

ADHI SUPRIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0284 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id
FORMAT LAPORAN INSIDEN

PUSKESMAS TANJUNG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORA INSIDEN KNC, KTC, KTD,KPC DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : ................................................................................
.......
No. RM : ....................................
Ruangan : ...................................
Umur : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

>1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin : laki – laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
BPJS Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk Puskesmas :...........................

Jam : ...............................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..........................................
Jam : ...............................
2. Insiden : ................................................................................
..
3. Kronologis
Insiden : ..................................................................
................................................................................................
................................................................................................
4. Jenis insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss )
Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No harm )
Kejadian Tidak Diharapkan / (Adverse Event ) / Kejadian
Sentinel
 Kejadian Potensi Cedera / KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat /Petugas lainya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain – lain ..............................................................
( sebutkan )
6. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain – lain
................................................................................................
..
Mis : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien,
lapor ke UKK puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien

Ruangan rawat inap
Ruangan rawat jalan
Ruangan UGD
Lain – lain .............................................................
( sebutkan )
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian ............................................................
( sebutkan )
( Tempat pasien berada )
9. Insiden terjadi pada pasien
Ruangan Pemeriksaan Umum
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
Ruangan Gawat Darurat
Ruangan Rawat Inap
Lokasi kejadian ............................................................
( sebutkan )
( Tempat pasien berada )
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ......................................................
( sebutkan )
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :
Kematian
Cedera Irreversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya :
 ................................................................................................
....................
................................................................................................
....................
13. Tindakkan dilakukan oleh * :
Tim : terdiri
dari : .....................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja
Lain? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada
Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama?
................................................................................................
....................
................................................................................................
....................
................................................................................................
...................

Pembuat : ..................... Penerima : .......................

laporan ... Laporan ..
Paraf : ..................... Paraf : .......................
... ..
Tgl Terima : ..................... Tgl Laporan : .......................
... ..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING

MERAH

NB. *= pilih satu jawaban