Form Offline Ubm Februari

TANGGAL
PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
15-02-2021 1603091003530001 AHMAD SAITANI
15-02-2023 1603092803000001 M. ISKANDARULLAH

15-02-2024 1603092610610001 KARMANUDDIN
15-02-2026 1603092106760001 SASTRAWAN
15-02-2028 1603090101730001 JON KANIDI
15-02-2030 1603091011690001 JON HAILI
15-02-2032 1603020811820003 NOPEN ANDRIANTO
18-02-2021 1603092303770001 RAMADAN FADELI
18-02-2023 1603095004840001 KARMAN
18-02-2025 1603090509800001 MAD DAUSI
18-02-2026 1603091205810001 DARLAN
18-02-2028 1603091001640001 TASLIN
18-02-2030 1603092812020001 SAIPUL
18-02-2031 1604100310900007 SIHROL
18-02-2033 1603091606750005 SITARMIDI
19-02-2021 1603091705690001 ISKANDAR
19-02-2023 1603090111900001 SANDRI
19-02-2024 1603091105860002 AMRULLAH
19-02-2026 1603092709790001 SHAOLIN
19-02-2028 1603090107640014 SAIDIN
19-02-2031 1603091901600001 KASRAN
19-02-2032 1603090211790001 IDIL
19-02-2034 1603092610840001 SAPRAN
19-02-2037 1603090107830150 JUMADIL
19-02-2039 1603090311780002 BUDI
19-02-2046 1603090607680002 SAKERIN
19-02-2047 1603090210980001 AGUNG
15-02-2021 1603092505650001 SURTAN
15-02-2024 1603091102860001 JAMRAN
15-02-2026 1603091005930002 PERI
15-02-2030 1603091003750001 JON
15-02-2033 1603092806040001 CANDRI
15-02-2035 1603091404650001 DARLANI
15-02-2042 1603090107520004 ASNAWI
17-02-2021 1603093007650001 JISMAN
17-02-2023 1603091604890003 RISLAN
17-02-2025 1603090107600004 WARSONO
17-02-2027 1603090107920075 ASRONI
17-02-2031 1603090605600002 RUSLAN
17-02-2033 1603092604680001 TAJRI
17-02-2035 1603090102630002 ROPEN
17-02-2038 1603091312790001 ZUL
17-02-2040 1603090107780075 HAMDI
16-02-2021 1603090107750056 SALWAN
16-02-2022 1603090107630118 NAWARI
16-02-2028 1603090707920003 IKWAN
16-02-2030 1603092702710001 MULYADI
16-02-2032 1603092705830001 MIFTAHUL
IDENTITAS PESERTA PUSK
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
10-03-1953 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Muara Enim TANJUNG RAYA

Kab. Muara Enim BATU SURAU
Kab. Muara Enim TEBING ABANG
Kab. Muara Enim MUARA TENANG
Kab. Muara Enim KOTA AGUNG
Kab. Muara Enim PALAK TANAH
Kab. Muara Enim SERI TANJUNG
Kab. Muara Enim TENAM BUNGKUK
Kab. Muara Enim KOTA PADANG
Kab. Muara Enim GUNUNG AGUNG
Kab. Muara Enim REKIMAI JAYA
Kab. Muara Enim SWARNA DWIPA
Kab. Muara Enim SWARNA DWIPA
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM

DIPLOMA PNS MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
FORM UBM
GOLONGAN DARAH
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

Form Offline Ubm Februari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Offline Ubm Februari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL

15-02-2021 1603091003530001 AHMAD SAITANI

15-02-2023 1603092803000001 M. ISKANDARULLAH

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

10-03-1953 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan

28-03-2000 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

Kab. Muara Enim TANJUNG RAYA

Kab. Muara Enim TANJUNG RAYA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PELAJAR BELUM

Anda mungkin juga menyukai