PEMBERI INFORMASI PEMBERI INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TTD No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TTD
1 Diagnosis (WD &DD) 1 Diagnosis (WD &DD)
2 Dasar Diagnosis 2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran 3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan 4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara 5 Tata Cara
6 Tujuan 6 Tujuan
7 Risiko 7 Risiko
8 Komplikasi 8 Komplikasi
9 Prognosis 9 Prognosis
10 Alternatif dan Risiko 10 Alternatif dan Risiko
11 Lain-lain 11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
saya yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan saya telah memahaminya saya yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan saya telah memahaminya

*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima *bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Dengan ini mnenyatakan persetujuan Untuk dilakukan tindakan terhadap Saya/ keluarga saya Dengan ini mnenyatakan persetujuan Untuk dilakukan tindakan terhadap Saya/ keluarga saya
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteraan bukan lah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteraan bukan lah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukan lah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. kedokteran bukan lah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

, tanggal pukul , tanggal pukul

Yang menyatakan, saksi Yang menyatakan, saksi

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )