KUESIONER

DETERMINAN KEPEMILIKAN JAMBAN SEHAT PADA MASYRAKAT

RT.01/RW.05 KELURAHAN KEDOYA SELATAN JAKARTA BARAT
TAHUN 2019

I. PETUNJUK PENGUMPULAN DATA

1. Memberikan salam sebelum masuk ke tempat tinggal responden.
2. Memperkenalkan diri dan memberitahukan maksud dan tujuan penelitian ini kepada
responden (survei kepemilikan jamban sehat).
3. Meminta kesediaan responden menjadi sampel dalam penelitian.
4. Melakukan wawancara sesuai dengan kuisioner dan melakukan pengamatan terhadap
pengetahuan, sikap, pendidikan, status ekonomi, dukungan tokoh masyrakat.
5. Apabila saat wawancara terdapat jawaban tambahan dari responden agar dicatat.

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN

No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat Responden :

A. PENDIDIKAN: Tidak Sekolah SD SMP

SMA Perguruan Tinggi

B. STATUS EKONOMI: ≥ Rp. 3.940.000 < Rp. 3.940.00

C. PENGETAHUAN:
Pernyataan benar salah
1. Jamban adalah tempat untuk
membuang dan mengumpulkan
kotoran manusia
2. Jamban sehat merupakan suatu
fasilitas pembuangan tinja yang
efektif memutuskan mata rantai
penularan penyakit
3. Jamban harus bebas dari bau atau
kondisi yang tidak sedap di
pandang adalah salah manfaat
jamban sehat
4. Untuk memutuskan mata rantai
penularan penyakit adalah salah
satu manfaat jamban bagi keluarga
5. Penularan penyakit hipertensi
dapat dicegah dengan
menggunakan jamban
6. Bangunan jamban tidak perlu
adanya ventilasi
7. Cara memelihara jamban sehat
adalah lantai jamban hendaknya
selalu besih dan tidak ada
genangan air
8. Perilaku memanfaatkan jamban
harus dilakukan oleh setiap
anggota keluarga
9. Penyakit diare dan sakit perut
adalah penyakit yang ditimbulkan
jika tidak menggunakan jamban
sehat
10. Mencuci tangan sebelum dan
sesuadah buang air besar
merupakan langkah mencegah
diare
D. SIKAP:
Pernyataan Setuju Tidak setuju
1. Setiap Kepala Keluarga wajib memiliki jamban
sehat.
2. Penularan penyakit Malaria dapat dicegah
dengan menggunakan jamban
3. Dengan mendirikan jamban merupakan cara
untuk memutuskan mata rantai penyakit dari
tinja.
4. Perilaku memanfaatkan jamban harus
dilakukan oleh setiap anggota keluarga.
5. Pengguanaan jamban dapat mengurangi
sumber penyakit.
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah buang air
besar merupakan langkah mencegah diare
7. Jika BAB sembarang dapat menyebabkan
penyakit Diabetes
8. Makanan dan minuman yang tercamar tinja
dapat menyebabkan diare
9. Selalu mencuci tangan tangan pakai sabun
setelah BAB
10. Jarak penampungan tinja dengan sumber air
minimal 50 meter

E. DUKUNGAN TOKOH MASYRAKAT:

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah tokoh masyarakat memiliki program
pemberdayaan masyarakat dalam pemanfaatan
jamban?
2. Apakah tokoh masyarakat (kepala desa, ketua
RT/RW) berkoordinasi dengan kepala keluarga
untuk ikut berpartisipasi memanfaatkan jamban?
3. Apakah tokoh masyarakat ikut berperan dalam
penyuluhan mengenai jamban sehat?
4. Apakah tokoh masyarakat memberikan anjuran
kepada keluarga untuk menggunakan jamban
sehat?
5. Apakah tokoh masyarakat berkomitmen dalam
mengimplementasikan kebijakan program STBM?