FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESM

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN CAMPURAN ANSIE

No Nama Puskesmas DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
DEPRESI F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P
 AN PELAPORAN PUSKESMAS
AH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN

GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
DEPRESI F41.2

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P L P L P
 DIAG
GANGGUAN PERKEMBANGAN
ALAHGUNAAN NAPZA F10# PADA ANAK DAN REMAJA F80- GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFREN
90#
>65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA

SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th

P L P L P L P L P L P L P
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P L P L
DARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU EPILEPSI

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
%
JUMLAH SEMUA
PEMANFAATAN
KASUS KUNJUNGA FASKES
N

>65 th
P
0 0 #DIV/0!
 DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUA
KABUPATEN ...............
TAHUN 2021

JENIS KELAMIN ALAMAT

Nama Kepala
NO PUSKESMAS NAMA L P NO. RUMAH RT
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8

1
1
2
3
4
G DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
ATEN ..................................
TAHUN 2021

ALAMAT NO. IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS

KETERANGA
RW DESA/ KEL KEC KAB/KOTA NIK/KTP KK YA TIDAK
N

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 PENGOBATAN
TERATUR TIDAK

18 19