LUTS MANAGEMENT: FOCUS ON ALPHA BLOCKER

Dr. Hasroni Fathurrahman, Sp.U, M.Ked. Klin

AGENDA

• BPH - LUTS?
• Diagnosis
• Terapi
 BPH
 Istilah BPH sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu adanya hiperplasia sel
stroma dan sel epitel kelenjar prostat 2,3,4.
 BPH terjadi pada sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat
hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun1. Angka kejadian BPH di Indonesia yang
pasti belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran hospital prevalence di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) sejak tahun 1994-2013 ditemukan 3.804 kasus
dengan rata-rata umur penderita berusia 66,61 tahun8. Sedangkan data yang
didapatkan dari Rumah Sakit Hasan Sadikin dari tahun 2012-2016 ditemukan 718
kasus dengan rata-rata umur penderita berusia 67.9 tahun9.
 Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa gejala saluran kemih
bagian bawah atau dikenal dengan LUTS (Lower urinary tract Symptoms). Ini semua
mengganggu kualitas hidup dari penderita.
Panduan Penatalaksana Pembesaran Prostat Jinak; IAUI; 2017
LUTS : KLASIFIKASI
Storage symptoms Voiding symptoms Post micturition symptoms

• Peningkatan frekuensi berkemih • Hesistensi • Perasaan tidak puas dalam

• Nokturia • Intermittensi pengosongan kandung kemih
• Urgensi • Pancaran melemah • Kencing menetes di akhir BAK
• Inkontinensia Urin • Kencing Bercabang
• Straining / mengejan
• Kencing menetes di akhir BAK

Bagi Pasien, akibat yang dirasakan dari gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) karena BPH
lebih penting dibanding perbesaran volume prostatnya sehingga pasien berkunjung ke dokter untuk
mengobati gejala tersebut2

LUTS: lower urinary tract symptoms 1.

2.
Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78
Kaohsiung J. Med Sci, 2004. Vol 20. 273-8
 LUTS UMUM TERJADI PADA ORANG ASIA, TERUTAMA PRIA DAN LANSIA

Prevalensi (%)
80%
• Studi cross-sectional pada 8.284 individu berusia ≥40 70%
tahun di China, Taiwan, dan Korea Selatan 60%
menggunakan kriteria ICS (2002) 50%
• Studi mengevaluasi prevalensi dan gangguan spesifik 40%
gejala LUTS 30%
• Prevalensi LUTS sedikit lebih tinggi pada pria 20%
dibandingkan wanita (62,8% vs 59,7%, p = 0,004) 10%
• Prevalensi LUTS meningkat secara signifikan seiring 0%
40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 60 > 60
bertambahnya usia (p = 0,001)
Usia (Tahun)
Prevalensi LUTS meningkat seiring bertambahnya
usia

LUTS, lower urinary tract symptoms; ICS, International Continence Society

Chapple C et al. Adv Ther. 2017;34:1953-65
 PREVALENSI LUTS
• EPIC survey dilakukan di Canada, Germany, Italy, Swedia dan UK
• Survei telepon berbasis populasi cross-sectional dengan 19.165 individu ≥18 tahun, 62,5% melaporkan
LUTS pada pria
P re v a le n s i (% )

60 Post
Storage Voiding
50 micturition
Total = 51.3% Total = 25.7%
40 Total = 16.9%
30
20
10
0

Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306-15

 BANYAK PASIEN LUTS TIDAK MENCARI PERTOLONGAN MEDIS

Meskipun gejalanya
mengganggu,
hanya 26%
penderita LUTS
yang mencari
pertolongan medis

LUTS, lower urinary tract symptoms

Chapple C et al. Adv Ther. 2017;34:1953-65 Gejala dan gangguan, total populasi (N = 8,284)
AGENDA

• BPH - LUTS?
• Diagnosis
• Terapi
 GUIDELINE INDONESIA PADA PEMBESARAN PROSTAT JINAK TAHUN 2017

Panduan Penatalaksana Pembesaran Prostat Jinak; IAUI; 2017

GUIDELINE INDONESIA PADA PEMBESARAN PROSTAT JINAK TAHUN 2017

Panduan Penatalaksana Pembesaran Prostat Jinak; IAUI; 2017

IPSS SCORE

Total IPSS
• Ringan : 0–7
• Sedang : 8–19
• Berat : 20–35

IPSS
AGENDA

• BPH - LUTS?
• Diagnosis
• Terapi
TERAPI LUTS PADA LAKI-LAKI (TANPA INDIKASI OPERASI):
GUIDELINE DARI EAU (European Association of Urology)
Tidak Gejala yang mengganggu Ya

Tidak Dominan Nocturnal polyuria? Ya

Tidak Dominan gejala penyimpanan? Ya

Volume Prostate
Tidak Ya
> 40 ml?

Edukasi + Perubahan
Terapi jangka
gayahidup Tidak
panjang?
± α-blocker/PDE5i

Residu Urine? Ya

Watchful waiting ± Penambahan edukasi + Perubahan edukasi + Perubahan edukasi + Perubahan

edukasi + Perubahan AntiMuscarinic/ β3 gaya hidup ± 5ARI ± α- gaya hidup ± AM/β3 gaya hidup ±
gaya hidup agonist blocker/PDE5i agonist vasopressin analogue

Disclaimer
Di Indonesia, penggunaan Antimuscarinic / β3 adrenoceptor + alpha blocker untuk terapi kombinasi OAB dan LUTS, off label.
EAU Guidelines on Management of non-neurogenic male LUTS 2020. Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/(accessed May 2020)
PILIHAN TERAPI LUTS - BPH

Edukasi
gaya
hidup

Panduan Penatalaksana Pembesaran Prostat Jinak; IAUI; 2017

 TERAPI LUTS PADA PRIA HARUS DISESUAIKAN DENGAN KONDISI PASIEN1,2

Keparahan
Jenis LUTS nya
LUTS

Preferensi Penyakit
pasien penyerta

Kualitas hidup Risiko progresif

yang terganggu penyakit

1. Speakman MJ. Eur Urol Suppl 2008;7:680-9

2. Oelke M et al. EAU Guideline on Male LUTS. Update February 2012
REKOMENDASI α1-BLOCKER (DARI GUIDELINE IAUI)

Panduan Penatalaksana Pembesaran Prostat Jinak; IAUI; 2017

 TERAPI UNTUK BPH/LUTS DENGAN Α-BLOCKERS1
Terazosin Doxazosin Alfuzosin Tamsulosin Naftopidil Silodosin

α1-AR subtipe Non-subtipe Non-subtipe Non-subtipe

Selektif Subtipe Selektif subtipe Selektif subtipe
selektifitas selektif selektif selektif

Farmakologi
Selektifitas Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Ya (α1A=α1d>α1b) Ya Ya

Selektifitas (α1A=α1b=α1d) (α1A=α1b=α1d) (α1A=α1b=α1d) (α1A≥α1b>α1d) (α1A>α1b>α1d)

Dosis Harian (mg) 1-10 1-8 7.5-10 0.4 (US) 25-75 4

0.2 (Indo)2
Regimen 1 1 1-3 1 1-2 2
(dosis/hari)
Modified-release
formulasi Tidak Ya Tidak-Ya Ya Tidak Tidak

Referensi :
1. Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9
2. PI Harnal Indonesia
EFIKASI TAMSULOSIN 0.2 MG VS Α-BLOCKERS LAIN
• Meta-analysis; N=10 RCTs termasuk 1,418 pria
– N=722 tamsulosin
– N=696 α-blockers lain (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin)
• Lama studi : 4-24 minggu
• Perubahan rata-rata dari baseline :

Outcome Studies (N) Pts (N) SMD 95% CI

IPSS 10 1,418 0.02 -0.20, 0.25
QoL 7 1,068 0.16 -0.16, 0.48
Qmax 10 1,418 0.00 -0.16, 0.16
PVR 4 475 0.15 -0.03, 0.33

Tamsulosin 0.2 mg memiliki efikasi mirip dibandingkan dengan alpha-blockers lainnya

dan cocok/sesuai sebagai terapi inisial untuk simptomatis BPH

Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18

STUDI EFIKASI & KEAMANAN TAMSULOSIN 0,2MG

Referensi :
1. Sung Ryul Shim, et al. Yonsei Med J 2016 Mar;57(2):407-418C
HASIL STUDI EFIKASI – KEAMANAN TAMSULOSIN 0,2MG

 Tamsulosin 0,2 mg vs Terazosin. Efek samping yang dilaporkan 8.7% (15/172) dari group yang menerima
Tamsulosin dan 50.0% (79/158) dari group yang menerima Terazosin. Perbedaannya signifikan secara
statistik (p <0,001).
 Dalam analisis yang lebih detil, group Terazosin menunjukkan nilai hipotensi ortostatik, sakit kepala,
pusing, dispepsia, dan mulut kering yang lebih tinggi daripada group Tamsulosin. Semuanya signifikan
secara statistik.
 Tamsulosin 0,2 mg vs Silodosin, Efek samping yang di laporkan 52.4% (144/275) dari group yang
menerima Tamsulosin dan 70.2% (184/262) dari group yang menerima Silodosin. Perbedaannya
signifikan secara statistik (p <0,001).
 Dalam analisis yang lebih detil, group yang menerima Tamsulosin menunjukkan nilai rhinitis tinggi
dan group yang menerima Silodosin menunjukkan nilai ejakulasi abnormal yang tinggi, mulut kering,
dan diare. Semuanya signifikan secara statistik.

Referensi :
1. Sung Ryul Shim, et al. Yonsei Med J 2016 Mar;57(2):407-418C
 TAMSULOSIN 0.4 MG MEMBERIKAN PERBAIKAN
SIGNIFIKAN DARI TOTAL IPSS, IPSS QUALITY OF LIFE,
IPSS VOIDING, DAN IPSS STORAGE SECARA STATISIK

Perbandingan nilai total skor IPSS, IPSS quality of life, IPSS Voiding, dan IPSS
storage pada kondisi pre-treatment, bulan 1, bulan 2, dan bulan 3 dalam terapi Tamsulosin 0.4 mg harian menghasilkan
perbaikan yang signifikan pada pasien
18 dengan LUTS akibat BPH.

1514.6
13.37 Selain itu, tamsulosin menurunkan skor
12 IPSS, IPSS storage score, IPSS voiding
score, IPSS Quality-of life score, Qmax,
98.5 7.7
8.38
7.87
Voided Volume and PVR selama 1 bulan,
6.16
64.4 5.6 tetapi juga secara signifikan menurunkan
4.2 4.6
4.09
3.6 skor IPSS dan hasil uroflowmetri dalam 3
2.43.7
3 2.2 bulan pasca pengobatan.

0
Se be l um pe ng oba ta n 1 B ul a n 2 B ul a n 3 B ul a n

Quality of Life score Storage Score Voided Score IPSS Total

Ida Bagus Putra et al, Indonesia Journal of Biomedical Science (IJBS) 2020, Volume 14, Number 1: 17-20
EJAKULASI ABNORMAL UMUMNYA LEBIH SEDIKIT DENGAN TAMSULOSIN VERSUS
SILODOSIN1
Study or Silodosin Tamsulosin WMD (random) Weight WMD (random)
subcategory 95% CI (%) 95% CI
Pts (n/N) Pts (n/N)

Tamsulosin 0.2 mg
Kawabe, 2006 39/175 3/192 22.30 18.07 (5.47, 59.67)
Yu, 2011 10/105 1/104 9.12 10.84 (1.36, 86.30)
Subtotal (95% CI) 280 296 31.41 15.97 (5.68, 44.92)
Total events: 49 (silodosin), 4 (tamsulosin)
Test for heterogeneity: Chi² = 0.17, df = 1 (P=0.68), I² = 0%
Test for overall effect Z = 5.25 (P<0.00001)
Tamsulosin 0.4 mg

Chapple, 2011 54/381 8/384 68.59 7.76 (3.64, 16.55)

Subtotal (95% CI) 381 384 68.59 7.76 (3.64, 16.55)

Test for heterogeneity: not applicable

Test for overall effect Z = 5.30 (P<0.00001)

Total (95% CI) 661 680 100.00 10.34 (5.64, 18.97)

Total events: 103 (silodosin), 12 (tamsulosin)

Test for heterogeneity: Chi² = 1.39, df = 2 (P=0.50), I² = 0%

Test for overall effect Z = 7.55 (P<0.00001) 0.01 0.1 1 10 100

Favours silodosin Favours tamsulosin

Prevalensi AEj (anejaculation) lebih tinggi dengan silodosin dibandingkan dengan plasebo dan tamsulosin
Novara G et al. World J Urol 2013;31:997-1008
STUDI META-ANALISIS EFEK SAMPING CARDIOVASCULAR DENGAN BERBAGAI α-BLOCKER
PADA PASIEN LUTS / BPH
Vasodilatasi-terkait
efek samping

Semua α-bloker dapat menyebabkan

hipotensi, terutama setelah pengobatan
dimulai, dengan Tamsulosin yang
selektif terhadap reseptor α1A memiliki
risiko lebih kecil untuk efek samping
vasodilatasi daripada α-blocker
nonselektif.

Risiko efek samping terkait vasodilatasi berbeda diantara α-blocker

Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97
 EFIKASI TAMSULOSIN 0.4 MG BERKELANJUTAN DALAM JANGKA PANJANG

• Sebagian besar pasien menunjukkan perbaikan selama tahun pertama yang bertahan
selama 6 tahun
Peningkatan rata-rata vs
Outcome Baseline
baseline (kisaran)

AUA symptom score 17.4 -8.1 to -10.9

Qmax 10.1 ml/s x1.01 to x2.29 ml/s

• Peningkatan skor gejala terlihat pada 71,6% - 80,7% pasien

• Peningkatan skor gejala setiap tahun signifikan secara statistik

AUA : American Urological Association

Narayan P & Tunugunthla HS. Rev Urol 2005;7(Suppl 4):S42-8

 TAMSULOSIN 0.4 MG MENUNJUKAN TOLERABILITAS DAN KEAMANAN
YANG BAIK SELAMA TERAPI LEBIH DARI 6 TAHUN

• 1.8% pasien mengalami AUR (retensi urin akut) selama periode 6 tahun
• Efek samping yang paling umum terjadi dalam pengobatan :
• Infeksi
• Accidental injury
• Rinitis
• Rasa sakit
• Faringitis
• Efek samping lainnya :
• Ejakulasi abnormal (8.3%)
• Syncope (1.7%)
• Hipotensi postural (1.3%)
• Kejadian efek samping yang terjadi terkait obat, menurun selama periode 6
tahun
AUR: acute urinary retention Narayan P & Tunugunthla HS. Rev Urol 2005;7(Suppl 4):S42-8
KESIMPULAN
• Pendekatan terapi pasien (pria) dengan LUTS harus dipertimbangkan berdasarkan tingkat
keparahan,jenis LUTS, komorbiditas, kualitas hidup, risiko perkembangan, dan preferensi
pasien.
• Perubahan gaya hidup dengan atau tanpa perawatan medis biasanya merupakan terapi
pilihan pertama dan juga harus menjadi bagian ketika terapi dengan obat
• Jenis pengobatan yang direkomendasikan untuk LUTS yang sedang hingga berat,
tergantung pada gejala yang dominan
• Pedoman dari beberapa guideline, α-blocker direkomendasikan sebagai pengobatan lini
pertama LUTS
• Di antara α-blocker, Tamsulosin memiliki efikasi dan tolerabilitas yang baik
TERIMA KASIH