SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ABDUL HAMID

Tempat tanggal lahir : pamekasan 26 juni 1988

Alamat : jln Gatot koco NO 25 RT/Rw 002/003 kelurahan kolpajung

Jabatan kepengurusan : ketua

No identitas/KTP : 352813260880001

Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang kami lampirkan adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan menjadi
anggota pengkab PBVSI pamekasan. Apabila berkas yang kami sampaikan tidak sesuai maka kami akan
membenahi sampai batas waktu yang di tentukan dan siap menerima segala keputusan dari pengkab
pamekasan

Pamekasan 27 Februari 2021

ABDUL HAMID
 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESIA
PENGKAB PBVSI PAMEKASAN
PBV GEPENK (GENERASI PENERUS KOLPAJUNG)
Jalan Gatot Koco RT/RW 002.003 kelurahan kolpajung kabupaten pamekasan Handpone 082330075657

Nomor : 001
Sifat : penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan

Kepada
YTH : ketua Umum Pengkab
PBVSI
Kabupaten pamekasan

Di
Pamekasan

Dengan hormat

Salam sejahtera untuk kita semua semoga selalu dalam lindungan tuhan yang maha esa amin yarobbal
alamin

Dalam rangka memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat serta menggali potensi dan
membina bola voli .maka kami pengurus PBV GEPENK membentuk organisasi olahraga bola voli tersebut

Untuk itu kami mohon agar dapatya mendapatkan pengakuan sebagai anggota tetap pengkab PBVSI
pamekasan dan dapat mengikuti kegiatan yang di adakan maupun kegiatan yang di rekomendasikan
oleh pengkab PBVSI kab pamekasan

Sebagai kelengakapan bersama ini di sampaikan

1. Susunan pengurus yang di lengkapi data dan foto personalia

2. Daftar anggota pemain/atlet yang di lengkapi data dan foto personalia
3. File softcopy registrasi
4. Surat pernyataan kebenaran berkas
5. Lampiran bukti keabsahan identitas pengurus dan anggota klub

Demikian permohonan ini kami buat dan atas terkabulnya di ucapkan terimakasih

Hormat kami

ABDU HAMID
 Pamekasan 27 febuari 2021

Kepda

Yth :ketua PBV GEPENK

Di

Pamekasan

Salam olahraga

Yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi anggota PBVSI Pamekasan terhitung tanggal pengajuan serta
akan mematuhi segala AD/ART klub dengan kesadaranyang tinggi

Sebagai kelengkapan bersama ini di sampaikan

1. Foto copy KTP

2. Foto copy KK
3. Surat pernyataan dari orang tua/wali

Demikian pengajuan ini saya buat dan atas terkabulnya di ucapkan terimakasih

Hormat saya

ABDUL HAMID
 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESIA
PENGKAB PBVSI PAMEKASAN
PBV GEPENK (GENERASI PENERUS KOLPAJUNG)
Jalan Gatot Koco RT/RW 002.003 kelurahan kolpajung kabupaten pamekasan Handpone 082330075657

PENANGGUNG JAWAB : LURAH KOLPAJUNG

PENASEHAT :

KETUA : ABDUL HAMID

WAKIL KETUA : MAKRUF

PEMBINA : JAILANI

SEKRETARIS : MUSTAIN ARIF

BENDAHARA : MAIMUNA

WAKIL BENDAHARA : DIAN

SEKSI PERLENGKAPAN : SOHEB

SEKSI INVENTARIS : DIKI

SEKSI PERTANDINGAN : SUGIK

SEKSI HUMAS :

ANGGOTA