LAPORAN TUTORIAL

BLOK BMD-DT KASUS KAKI BENGKAK

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK : V (Lima)

TesalonikaStevaniSoriton : 19 777 018

Titan Linggastiwi : 19 777 020

Agnes Priskila Balebu : 19 777 036

Fiqih Fadly : 19 777 038

Dea Alfahira : 19 777 044

Monica Chandra : 19 777 045

Dosen Pembimbing : dr. Muh. Ali Hi. Palanro

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAT PALU

TAHUN 2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Edema merupakan manifestasi umum kelebihan volume cairan yang membutuhkan

perhatian khusus. Pembentukan edema sebagi akibat dari perluasan cairan dalam
kompartemen cairan interstisiel, dapat terlokalisir, contohnya pada pergelangan kaki dapat
berhubungan dengan rematoid arthritis atau dapat menyeluruh, seperti pada gagal jantung
atau ginjal. Edema menyeluruh yang berat disebut anasarka.
Edema akan terjadi jika ada perubahan dalam membrane kapiler, meningkatkan
pembentukan cairan interstisiel atau menurunkan perpindahan cairan interstisiel. Luka bakar
dan ineksi merupakan contoh-contoh keadaan yang dihubungkan dengan peningkatan volume
cairan interstisiel. Obstruksi aliran limfatik atau penurunan tekanan onkotik plasma
menyebabkan peningkatan volume cairan intertisiel. Ginjal menahan natrium dan air jika ada
penurunan volume ekstraseluler sebagai akibat dari npenurunan curah jantung dari gagal
jantung.
Asites merupakan bentuk edema yang terlihat pada kavitas peritoneal akibat dari
sindroma nefrotik atau sirosis. Pasien umumnya mengeluhkan napas pendek dan perasaan
tertekan karena adanya tekanan diafragma.
Edema biasanya terlihat pada area yang tergantung. Edema dapat ditemukan pada
pergelangan kaki, sacrum, skrotum, atau daerah periorbital di wajah. Edema pitting disebut
demikian karena sebuah lubang terbentuk jika seseorang menekan sebuah jari ke jaringan
yang edema. Edema pulmonal merupakan bentuk lain dari edema dimana terjadi peningkatan
cairan dalam intertisium paru dan alveoli. Maniestasi termasuk napas pendek, peningkatan
frekuensi penapasan, diaphoresis, krekels, dan mengi pada auskultasi paru.
Penurunan hematokrin akibat hemodilusi, hasil gas darah arteri menunjukkan alkalosis
respiratori dan hipoksemia, dan penurunan osmolalitas dan natrium serum karena retensi
cairan mungkin terjadi dengan edema. BUN dan kreatinin akan meningkat, berat jenis urin
akan menurun karena ginjal mencoba untuk mengekskresikan air yang berlebihan, dan
natrium urin akan menurun karena peningkatan produksi aldosteron.
1.2 Skenario

Skenario Kasus 1

Seorang Laki-laki usia 40 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan bengkak pada kaki
kirinya. Bengkak ini sudah dirasakannya sejak 1 bulan lalu, yang makin lama makin terasa berat, ia
mengeluh sering demam yang hilang timbul. Penderita belum pernah memeriksakan diri
sebelumnya

1.3 Kata Sulit

1. Bengkak / Edema

Edema merupakan manifestasi umum kelebihan volume cairan yang membutuhkan perhatian
khusus. Pembentukan edema sebagi akibat dari perluasan cairan dalam kompartemen cairan
interstisiel, dapat terlokalisir

1.4 Kata Kunci

1. Seorang pria 40 tahun.

2. Bengkak pada kaki kiri.

3. Bengkak sejak satu bulan lalu.

4. Demam timbul hilang/naik turun

5. Penderita belum pernah memeriksakan diri sebelumnya.

1.5 IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa penyebab (etiologi) edema ?

2. Bagaimana diagnosis dari penderita edema ?

3. Bagaimana patomekanisme edema ?

4, Bagaimana penatalaksanaan tindakan ?

5. Bagaimana prognosis dari penatalaksanaan ?

6, Bagaimana tanda manistesi klinis dari edema?

7. Hubungan edema dengan demam?

1.5 TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Untuk mengetahui etiologi dari edema ?

2. Untuk mengetahui gejala edema ?

3. Untuk mengetahui diagnosis edema ?

4. Untuk mengetahui patomekanisme dari edema ?

5. Untuk mengetahui manifestasi klinis edema ?

6. Untuk mengetahui penatalaksanaan tindakan dalam penanganan kaki bengkak atau edema ?

7. Untuk mengetahui prognosis dari edema ?

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi

1. Adanya kongesti
Pada kondisi vena yang terbendung (kongesti), terjadi peningkatan tekanan hidrostatik intra
vaskula (tekanan yang mendorong darah mengalir di dalam vaskula oleh kerja pompa jantung)
menimbulkan perembesan cairan plasma ke dalam ruang interstitium. Cairan plasma ini akan
mengisi pada sela-sela jaringan ikat longgar dan rongga badan (terjadi edema).
2. Obstruksi limfatik
Apabila terjadi gangguan aliran limfe pada suatu daerah (obstruksi/penyumbatan), maka cairan
tubuh yang berasal dari plasma darah dan hasil metabolisme yang masuk ke dalam saluran limfe
akan tertimbun (limfedema). Limfedema ini sering terjadi akibat mastek-tomi radikal untuk
mengeluarkan tumor ganas pada payudara atau akibat tumor ganas menginfiltrasi kelenjar dan
saluran limfe. Selain itu, saluran dan kelenjar inguinal yang meradang akibat infestasi filaria dapat
juga menyebabkan edema pada scrotum dan tungkai (penyakit filariasis atau kaki
gajah/elephantiasis).
3. Permeabilitas kapiler yang bertambah
Endotel kapiler merupakan suatu membran semi permeabel yang dapat dilalui oleh air dan
elektrolit secara bebas, sedangkan protein plasma hanya dapat melaluinya sedikit atau terbatas.
Tekanan osmotic darah lebih besar dari pada limfe. Daya permeabilitas ini bergantung kepada
substansi yang mengikat sel-sel endotel tersebut. Pada keadaan tertentu, misalnya akibat
pengaruh toksin yang bekerja terhadap endotel, permeabilitas kapiler dapat bertambah. Akibatnya
ialah protein plasma keluar kapiler, sehingga tekanan osmotic koloid darah menurun dan
sebaliknya tekanan osmotic cairan interstitium bertambah. Hal ini mengakibatkan makin banyak
cairan yang meninggalkan kapiler dan menimbulkan edema. Bertambahnya permeabilitas kapiler
dapat terjadi pada kondisi infeksi berat dan reaksi anafilaktik.
a) Hipoproteinemia
Menurunnya jumlah protein darah (hipoproteinemia) menimbulkan rendahnya daya ikat air
protein plasma yang tersisa, sehingga cairan plasma merembes keluar vaskula sebagai
cairan edema. Kondisi hipoproteinemia dapat diakibatkan kehilangan darah secara kronis
oleh cacing Haemonchus contortus yang menghisap darah di dalam mukosa lambung
kelenjar (abomasum) dan akibat kerusakan pada ginjal yang menimbulkan gejala
 albuminuria (proteinuria, protein darah albumin keluar bersama urin) berkepanjangan.
Hipoproteinemia ini biasanya mengakibatkan edema umum
b) Tekanan osmotic koloid
Tekanan osmotic koloid dalam jaringan biasanya hanya kecil sekali, sehingga tidak dapat
melawan tekanan osmotic yang terdapat dalam darah. Tetapi pada keadaan tertentu
jumlah protein dalam jaringan dapat meninggi, misalnya jika permeabilitas kapiler
bertambah. Dalam hal ini maka tekanan osmotic jaringan dapat menyebabkan
edema. Filtrasi cairan plasma juga mendapat perlawanan dari tekanan jaringan (tissue
tension). Tekanan ini berbeda-beda pada berbagai jaringan. Pada jaringan subcutis yang
renggang seperti kelopak mata, tekanan sangat rendah, oleh karena itu pada tempat
tersebut mudah timbul edema.
c) Retensi natrium dan air
Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil dari pada yang masuk
(intake). Karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni
menyebabkan air ditahan, sehingga jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler
(cairan interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema. Retensi natrium dan air dapat
diakibatkan oleh factor hormonal (penigkatan aldosteron pada cirrhosis hepatis dan
sindrom nefrotik dan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan ACTH,
testosteron, progesteron atau estrogen).
Derajat terjadinya oedema:
1+   : menekan sedalam 2mm akan kembali dengan cepat
2+   : menekan lebih dalam (4mm) dan akan kembali dalam waktu 10-15 detik
3+   : menekan lebih dalam (6mm) akan kemabli dalam waktu >1 menit, tampak bengkak
4+   : menekan lebih dalam lagi (8mm) akan kembali dalam waktu 2-5 menit, tampak sangat
bengkak yang nyata.

2.2 Gejala Edema

1. Edema Lokalista (Edema local)
terbatas pada organ atau pembuluh darah tertentu.

 pada 1 ekstremitas (unilateral) : disebabkan oleh obstruksi pada vena atau pembuluh
limfe,misalnya : trombosis vena dalam, obstruksi oleh tumor, limfedema primer, edema
stasis pada ekstremitas yang mengalami kelumpuhan.
  pada 2 ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas bawah : disebabkan oleh
obstruksi vena cafa inferior, tekanan akibat asites masif atau massa intra abdomen
 pada muka (facial edema) : disebabkan oleh obstruksi pada vena cafa superior dan reaksi
alergi (angioedema) asites (cairan di rongga peritoneal) hidrotoraks (cairan di rongga
pleura) = efusi pleura.

2. Edema Generalista (Edema Umum)

pembengkakan terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh penderita.

 pada ekstremitas bawah, terutama setelah berdiri lama dan disertai dengan edema pada
paru : disebabkan oleh kelainan jantung
 pada mata, terutama setelah bangun tidur : disebabkan oleh kelainan ginjal dan gangguan
ekskresi natrium
 asites, edema pada ekstremitas dan skrotum : sering disebabkan oleh sirosis atau gagal
jantung

3. Penyebab lain (tapi kasusnya relatif jarang) :

 Edema idiopatik : edema yang disertai dengan peningkatan berat badan secara cepat dan
berulang, biasanya terjadi pada wanita usia reproduktif
 Hipotiroid : merupakan mix-edema, biasanya terdapat di pre-tibial
 Obat-obatan : steroid, estrogen, vasodilator
 Kehamilan
 Makan kembali setelah puasa

Edema
1. Berkurangnya protein dari plasma

 gangguan hati, gangguan ginjal, malnutrisi protein

 tekanan onkotik (OPc) menurun

2. Meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler

 gagal jantung, kegagalan pompa vena : paralisis otot, latihan, peningkatan curah jantung
 tekanan hidrostatik (HPc) meningkat
3. Meningkatnya permeabilitas kapiler

 respon inflamasi, trauma

 peningkatan OPi dan penurunan OPc

4. Hambatan pembuluh limfatik

Filariasis limfatik, adalah sumbatan kelenjar getah bening peningkatan opl

5. Pengurangan tekanan osmotik

Hal ini diakibatkan oleh kehilangan albumin serum yang berlebihan atau pengurangan sintesis
albumin serum. Penyebab terpenting peningkatan kehilangan albumin adalah suatu penyakit ginjal
tertentu yang disertai permeabilitas tidak normal pada albumin. Karena keseimbangan cairan
tergantung pada sifat osmotik protein serum maka keadaan yang disertai oleh penurunan
konsentrasi protein ini dapat mengakibatkan edema. Pada sindrom nefrotik sejumlah besar protein
hilang dalam urin dan penderita menjadi hipoproteinemia. Hipoproteinemia pada hepar dapat
berupa sirosis hati.

6. Retensi natrium dan air

Retensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urine lebih kecil daripada yang masuk. Karena
konsentrasi natrium yang tingi akan terjadi hipertonik. Hipertonik akan menyebabkan air ditahan
sehingga jumlah CES bertambah dan terjadilah edema. 

2.3 Diagnosis

Berikut ini adalah diferensial diagnosis edema perifer:

 Gagal jantung kongestif: Penurunan curah jantung atau fraksi ejeksi menyebabkan
kongesti vena paru dan perifer yang mengakibatkan edema paru dan edema perifer.
Edema bersifat bilateral dan simetris.
 Penyakit hati: Edema bilateral yang disebabkan oleh kongesti vena porta yang mengarah
pada peningkatan permeabilitas kapiler dan penurunan tekanan onkotik plasma karena
penurunan sintesis albumin oleh hati.
 Penyakit ginjal: Edema bilateral yang disebabkan oleh kehilangan protein, terutama
albumin seperti sindrom nefrotik dan peningkatan volume plasma karena retensi ginjal
dan aktivasi faktor neurohumoral.
  Insufisiensi vena: Biasanya, edema bilateral yang disebabkan oleh kegagalan aliran balik
vena akibat kerusakan sistem vena dalam kronis dan / atau ketidakmampuan.
 Trombus vena dalam: Biasanya bersifat akut dan unilateral yang disebabkan oleh
obstruksi vena dalam
 Limfedema: Kronis sering setelah obstruksi limfatik akibat trauma atau pembedahan.
Penyebab umum lainnya di negara berkembang adalah filariasis. Lokasi dapat
ekstremitas atas atau bawah tergantung pada penyebab yang mendasarinya.
 Myxedema: Edema jaringan lunak pada pasien dengan hipotiroidisme berat dan lanjut. Ini
biasanya terkait dengan fitur hipotiroid lain seperti bradikardia, sembelit, dan penambahan
berat badan.
 Angioedema dan urtikaria: Sekunder terhadap reaksi alergi seperti gigitan serangga, obat-
obatan.
 Selulitis: Edema dengan tanda-tanda infeksi seperti demam, peningkatan jumlah sel
darah putih. Paling umum pada pasien yang mengalami obesitas dan kondisi medis kronis
seperti diabetes mellitus.
 Lipedema: Kronis, dimulai sekitar atau setelah pubertas. Terutama melibatkan paha, kaki,
bokong. Suku cadang kaki, pergelangan kaki, dan dada.
 Obat-diinduksi: Onset adalah minggu setelah dimulainya pengobatan. Edema pitting yang
lembut sembuh dalam beberapa hari setelah menghentikan obat yang menyinggung. [15]
 Apnea tidur obstruktif: Kronis sekunder akibat hipertensi paru. Pasien biasanya
mengalami kelelahan di siang hari, mendengkur, dan obesitas.

2.4 Patomekanisme Edema

Pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium dikenal sebagai edema. Penyebab
edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori umum:

1. Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic

plasma.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi,
sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal ; dengan demikian terdapat cairan
tambahan yang tertinggal diruang –ruang interstisium. Edema yang disebabkan oleh penurunan
konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein
plasma di urin akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati
mensintesis hampir semua protein plasma ); makanan yang kurang mengandung protein ; atau
pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas .
2. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler
ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. Sebagai contoh, melalui pelebaran pori –pori
kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Terjadi penurunan
tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan
osmotik koloid cairan interstisium yang disebabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium
meningkatkan tekanan kearah luar. ketidakseimbangan ini ikut berperan menimbulkan edema lokal
yang berkaitan dengan cedera ( misalnya , lepuh ) dan respon alergi (misalnya , biduran)

3. Peningkatan tekanan vena , misalnya darah terbendung di vena , akan disertai peningkatan
tekanan darah kapiler, kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. peningkatan tekanan
kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung
kongestif. Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. Salah satu
contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa
kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena –vena besar yang mengalirkan darah dari
ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. Pembendungan
darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas
bawah.

4. Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema,karena kelebihan cairan yang difiltrasi

keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe.
Akumulasi protein di cairan interstisium memperberat masalah melalui efek osmotiknya.
Penyumbatan limfe lokal dapat terjadi, misalnya di lengan wanita yang saluran-saluran drainase
limfenya dari lengan yang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan
untuk kanker payudara. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu
penyakit parasitic yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama dijumpai di daerah-daerah tropis.
Pada penyakit ini, cacing-cacing filaria kecil mirip benang menginfeksi pembuluh limfe sehingga
terjadi gangguan aliran limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas,
mengalami edema hebat.Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis,karena ekstremitas
yang membengkak seperti kaki gajah.

Apapun penyebab edema, konsenkuensi pentingnya adalah penurunan pertukaran bahan-bahan

antara darah dan sel. Sering dengan akumulasi cairan interstisium, jarak antara sel dan darah yang
harus ditempuh oleh nutrient, O2, dan zat-zat sisa melebar sehingga kecepatan difusi berkurang.
Dengan demikian, sel-sel di dalam jaringan yang edematosa mungkin kurang mendapat pasokan
darah.
2.5 Hubungan edema dengan demam

Pada umumnya jika pasien memiliki demam dan kaki bengkak dapat berhubungan jika kaki
bengkak tersebut disebabkan infeksi. Kondisi ini perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui
apakah akar permasalahan kaki bengkak tersebut seperti kondisi berikut ini

1.     Infeksi pada kaki, biasnya melalui luka atau penyakit kulit

2.    Trauma/cedera pada kaki, misalnya terluka atau terinjak, ketimpa benda berat, dan
sebagainya
3.    Sindrom nefrotik, yaitu suatu penyakit gangguan ginjal sehingga kehilangan banyak protein
didalam urinya. kondisi ini menyebabkan bengkak terutama pada kaki.
4.    Sindrom nefritis, yaitu sekumpulan gejala akibat adanya proses tubuh menyerang ginjalnya
sendiri karena di anggap sesuatu yang berbahaya, kondisi ini menyebabkan gangguan
ginjal akut dan terjadilah bengkak, penyakit ini dapat juga di awali oleh infeksi sebelumnya.

2.6 Manifestasi Klinis

Tanda Gejala (maniestasi klinis) :

1. Distensi vena jugularis, peningkatan tekanan vena sentral.
2. Peningkatan tekanan darah, denyut nadi penuh, kuat.
3. Melambatnya waktu pengosongan vena-vena tangan.
4. Edema perifer dan periorbita
5. Asites, efusi pleura, edma paru akut, (dispnea, takipnea, ronki basah di seluruh lapangan
paru).
6. Penambahan berat badan secara cepat: penambahan 2 % = kelebihan ringan,
penambahan 5 % = kelebihan sedang, penambahan 8 % = penambahan kelebihan berat.
7. Hasil laboratorium ; penurunan hematokrit, protein serum rendah, natrium serum normal,
natrium urine rendah ( <10 mEq/24 jam).

2.7 Penatalaksanaan Tindakan

Perawatan untuk edema menyeluruh sangat tergantung pada etiologi. Langkah pertama dalam
perawatan adalah mengobati penyebab yang mendasarinya. Contoh-contoh tertentu, seperti
edema paru, dapat menjadi kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan terapi segera.
Dalam kasus lain, pengurangan cairan interstitial dapat dilakukan lebih lambat. Jika retensi terjadi
karena penyebab kompensasi, seperti pada sirosis atau gagal jantung, maka pengeluaran cairan
dengan diuretik perlu seimbang karena volume darah arteri, dan dengan demikian perfusi jaringan,
dapat dikompromikan selama perawatan. Ketika edema disebabkan oleh gagal jantung, sindrom
nefrotik, atau retensi natrium, mobilisasi cairan edema dapat terjadi dengan cepat. Khususnya,
ketika seorang pasien mengalami anasarca, pengeluaran dua hingga tiga liter cairan dalam 24 jam
dapat diterima tanpa perubahan klinis yang signifikan dalam volume plasma.

Modifikasi diet juga dapat membantu mengurangi kelebihan cairan dan mempertimbangkan
mengurangi asupan natrium makanan menjadi 2 g / dL dan meningkatkan asupan protein menjadi
1 g / kg / dL jika ada hipoalbuminemia. Diuretik, khususnya loop diuretik seperti furosemide,
bumetanide, dan torsemide, dapat mengurangi cairan edema. Perhatian harus diambil ketika
menggunakan diuretik pada pasien dengan sirosis dan asites hati tanpa edema perifer atau
dengan edema lokal karena vena obstruksi limfatik, atau keganasan. Kasus-kasus ini dapat
menyebabkan hipovolemia setelah penurunan cairan. Profil klinis untuk edema tergantung pada
etiologi, dan penatalaksanaan dipertahankan dengan analisis yang cermat terhadap penyakit yang
mendasari pasien.

2.8 Prognosis

Edema perifer adalah manifestasi umum dari berbagai penyakit mulai dari gagal jantung lanjut,
penyakit hati hingga pembengkakan lokal akibat reaksi alergi. Oleh karena itu prognosis
tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya.
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Edema adalah akumulasi abnormal cairan di dalam ruang interstitial (celah di
antara sel) atau jaringan tubuh yang menimbulkan pembengkakan. Pada kondisi yang
normal secara umum cairan tubuh yang terdapat diluar sel akan disimpan di dalam dua
ruangan yaitu pembuluh darah dan ruang – ruang interstitial. Apabila terdapat gangguan
pada keseimbangan pengaturan cairan tubuh, maka cairan dapat berakumulasi
berlebihan di dalam ruang interstitial sehingga menimbulkan edema. Namun apabila
cairan sangat berlebih maka kelebihan cairan adakalanya dapat berkumpul di ruang
ketiga yaitu rongga – rongga tubuh seperti perut dada dan rongga perut.

3.2 Saran
Sebaiknya melakukan pencegahan lebih dahulu agar tidak terjadinya oedema lebih baik,
seperti pencegahan yang disarankan oleh Arthur C Guyton yaitu:
a. Factor yang dihasilkan oleh compliance jaringan yang rendah pada tekanan negative
besarnya sekitar 3 mmHg.
b. Factor yang dihasilkan oleh peningkatan aliran limfe ialah sekitar 7 mm Hg.
c. Faktor yang disebabkan oleh bersihan protein dari uang interstisial adlah 7 mmHg.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stefy Rienilsy. 2016. Pathologi Edema.

2. Amandeep Goyal; Austin S. Cusick; Pankaj Bansal. Pheriperal edema. 2020