KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-GHOZALI MAJALAYA

MADRASAH ALIYAH SWASTA
“ AL – GHOZALI “
JL. Cangkuang KM 2,1 Desa Biru Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung
40382 HP. 085222903993

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Ipah Latifah, S.Pd.

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MAS Al-Ghozali
Alamat : Jl. Cangkuang KM 2.1 Desa Biru Kecamatan Majalaya
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Dengan ini, menyatakan bahwa nama siswa yang tercantum di bawah ini, tidak dapat
dicairkan dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar Tahun 2018 dan untuk dikembalikan
ke Negara. Adapun nama siswa tersebut adalah:

NO. NO. NO.

NO NAMA TAHAP ALASAN
KARTU VIRTUAL REKENENING
SISWA SUDAH KELUAR 1
MUHAMAD IRPAN BNI
1 4 TAHUN SEBELUM
ABDULMANAN 795110188
PENCAIRAN
SISWA SUDAH KELUAR 1
BNI
2 PUTRI 4 TAHUN SEBELUM
795110756
PENCAIRAN
SISWA SUDAH KELUAR 1
BNI
3 AKBAR 1 TAHUN SEBELUM
727353869
PENCAIRAN
SISWA SUDAH KELUAR 1
BNI
4 ASEP SOPIAN 1&2 TAHUN SEBELUM
727353553
PENCAIRAN
SISWA SUDAH KELUAR 1
BNI
5 SANTI NOPIYANTI 1&2 TAHUN SEBELUM
727353767
PENCAIRAN
SISWA SUDAH KELUAR 1
BNI
6 YANTI NURAENI 1&2 TAHUN SEBELUM
727353836
PENCAIRAN

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.

Bandung, 1 Juni 2020

Kepala Madrasah

IPAH LATIFAH, S.Pd.