DAFTAR BERKAS USUL PPPK T.A.

2019

Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………….
No HP : ………………………………………………………………………………….

NO JENIS BERKAS JUMLAH MS TMS KETERANGAN

1 Pas Photo 3x4 (Latar Merah) 10 Lembar

2 FC. KTP-el (Legalisir) 3 Rangkap

3 Surat Lamaran (Tulis Tangan) 1 Asli

2 Fotocopy
4 FC. Ijasah (Legalisir) 3 Rangkap

5 FC. Transkrip Nilai (Legalisir) 3 Rangkap

6 Daftar Riwayat Hidup 1 Asli

2 Fotocopy
7 Suket Catatan Kepolisian 1 Asli
(Asli+Legalisir) 2 Fotocopy
8 Suket Sehat Jasmani dan Rohani 1 Asli
(Asli+Legalisir) 2 Fotocopy
9 Suket Tdk Menggunakan Narkoba 1 Asli
(Asli+Legalisir) 2 Fotocopy
10 Surat Pernyataan 5 Point 1 Asli
2 Fotocopy
11 Surat Pernyataan Tanggung Jawab 1 Asli
Mutlak (Asli+Legalisir) 2 Fotocopy

Khusus Tenaga Kesehatan

12 Surat Tanda Registrasi (STR) 3 Rangkap
(Lagalisir)

Khusus Tenaga Kesehatan

13 FC SK Menteri 3 Rangkap
Pertanian/Dirjen/Dinas
Pertanian minimal 5 tahun
berturut-turut

CATATAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Tgl Verifikasi : ……………………… 2019

Verifikator,

( …………………………………. )