Anda di halaman 1dari 1

Checklist Kelengkapan Dokumen Administrasi Calon Anggota KPPS

Nama : ………………………………………......
No HP : ………………………………………......
TTL/ Usia : …………………………../ ........ ...tahun
Alamat : ………………………………………......
TPS : / Desa Tanggul Wetan Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember

No Jenis dokumen Ada Tidak Keterangan


1. Surat Pendaftaran
2. Surat Pernyataan Bermaterai
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotocopy KTP Elektronik
5. Fotocopy Ijazah
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani
(terdapat pemeriksaan tekanan darah,
gula darah, dan kolesterol)
7. Pas Foto Berwarna 4x6

Yang Menerima Yang Menyerahkan


PPS Desa Tanggul Wetan

(..............................................) (..............................................)

Checklist Kelengkapan Dokumen Administrasi Calon Anggota KPPS


Nama : ………………………………………......
No HP : ………………………………………......
TTL/ Usia : …………………………../ ........ ...tahun
Alamat : ………………………………………......
TPS : / Desa Tanggul Wetan Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember

No Jenis dokumen Ada Tidak Keterangan


1. Surat Pendaftaran
2. Surat Pernyataan Bermaterai
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotocopy KTP Elektronik
5. Fotocopy Ijazah
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani
(terdapat pemeriksaan tekanan darah,
gula darah, dan kolesterol)
7. Pas Foto Berwarna 4x6

Yang Menerima Yang Menyerahkan


PPS Desa Tanggul Wetan

(..............................................) (..............................................)

Anda mungkin juga menyukai