BERITA ACARA PELAKSANAAN

PROGRAM BERBAGI AIR

CABANG : Kalimantan Timur
TANGGAL PELAPORAN : 21 Desember 2020
NO SPK :

NAMA Program penyaluran berbagi air bersih

PROGRAM

WAKTU 21 Desember 2020

PROGRAM

LOKASI RT 9 Salok Lay

PROGRAM

DESKRIPSI
SINGKAT PROGRAM

JUMLAH
PENERIMA MANFAAT

DOKUMEN
Form Donasi Tanda Terima Bantuan PM
PENDUKUNG

Disalurkan oleh HI Kaltim Diserahkan Kepada PM

Balikpapan,…………………… Balikpapan,…………………………

( ) ( )
 DAFTAR KEHADIRAN
PERESMIAN PROGRAM BERBAGI AIR
SARANA AIR BERSIH (KLASTER BERDAYA)
RT 9 SALOK LAY BALIKPAPAN
Hari/Tanggal : Senin/ 21 Desember 2020

Suh Tanda
No Nama Alamat Usia
u Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 DAFTAR KEHADIRAN
PERESMIAN PROGRAM BERBAGI AIR
SARANA AIR BERSIH (KLASTER BERDAYA)
RT 9 SALOK LAY BALIKPAPAN
Hari/Tanggal : Senin/ 21 Desember 2020

Suh Tanda
No Nama Alamat Usia
u Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 DAFTAR KEHADIRAN
PERESMIAN PROGRAM BERBAGI AIR
SARANA AIR BERSIH (KLASTER BERDAYA)
RT 9 SALOK LAY BALIKPAPAN
Hari/Tanggal : Senin/ 21 Desember 2020

Suh Tanda
No Nama Alamat Usia
u Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21