ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
b. Komposisi Keluarga

NO NAMA JK UMUR HUB. PEKERJAAN PENDIDIKAN

DNG KK

c. Genogram

Keterangan :

d. Tipe Keluarga
1. Jenis tipe keluarga

2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

 e. Suku Bangsa
1. Asal suku bangsa

2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan

f. Agama dan Kepercayaan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah

2. Penghasilan

3. Upaya lain yang dilakukan

4. Harta benda yang dimiliki

5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

6. Tabungan

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap keluarga saat ini

b. Riwayat keluarga inti

1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini
 2. Riwayat penyakit keturunan

3. Riwayat kesehatan masing2 anggota keluarga

No Nama Umur BB Keadaan Imunisas Masalah Tindakan

Kesehatan i Kesehatan yang
telah
dilakukan

4. Sumber Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

5. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
1. Luas rumah
2. Tipe rumah
3. Kepemilikan
4. Jumlah ratio kamar / ruangan
5. Ventilasi / jendela
6. Pemanfaatan ruangan
7. Septic tank
8. Sumber air minum
9. Kamar mandi / WC
10. Pembuangan sampah
11. Keadaan lingkungan
12. Penerangan
b. Denah rumah
c. Karakteristik tetangga dan komunitas
1. Kebiasaan
2. Aturan / kesepakatan
3. Budaya
d. Mobilitas Geografis Keluarga
e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
 f. Sistem pendukung keluarga
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola / cara komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

c. Struktur peran

d. Nilai dan norma keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga

2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga

3. Kegiatan keluarga waktu senggang

4. Partisipasi dalam kegiatan social

c. Fungsi perawatan kesehatan

1. Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit / masalah kesehatan keluarga

2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat

3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

 4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat

5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat

d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan jumlah anak

2. Akseptor KB

3. Keterangan lain

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Strategi koping

d. Strategi adaptasi disfungsional

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi

b. Upaya lain
VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Anggota Keluarga
No Pemeriksaan

IX. PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

X. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan

b. Terhadap petugas kesehatan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Objektif:

Data Subjektif:

2. Data Objektif:

Data Subjektif:

3. Data Objektif:

Data Subjektif:

PRIORITAS MASALAH

KRITERIA SKOR NILAI PEMBENARAN

Sifat masalah
Kemungkinan Masalah
Untuk Diubah
Potensial Masalah Untuk
Dicegah
PEnonjolan Masalah
TOTAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI RENCANA

KEPERAWATAN TUM TUK KRITERIA STANDA TINDAKAN
R

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

TGL DP IMPLEMENTAS EVALUASI NAMA

JAM I JELAS
TTD