FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA
(PADA NY.W STROKE HEMOROGIK)
DI RUANG MELATI K.2/B.6
RSUD.TENRIAWARU BONE

DISUSUN

NAMA : EVI ANDRIANI SUSANTI

NIM : PO713201181063

PEMBIMBING

Abdul Kadir Ahmad,S.kep.,Ns.,MH.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR

PRODI D.III KEPERAWATAN

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA
No. Rekam Medis : 996996 Diagnosa Medis : Stroke Hemorogik
IDENTITAS

Nama : Ny. W             Jenis Kelamin : P Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Sumber informasi : Keluarga Alamat :Ds.Cinennung
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Klien mengatakan pusing dan muntah

Mekanisme Cedera :
P    :   Saat bergerak
Q   :   seperti diremas remas
R   :    Nyeri pada kepala           
S    :   Skala 4
T    :   Waktu tidak tentu

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan
intra cerebral ditandai dengan
DS : klien mengatakan kepalanya pusing
DO    : klien tampak kesakitan, gelisah.
AIRWAY
 Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai
dengan
DS    : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan
tidak bisa digerakkan.
DO    : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Tujuan :

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
Benda Asing  N/A 24 jam klien perfusi jaringan otaknya dapat tercapai
Suara Nafas : Snoring Gurgling dengan optimal dengan KH :
Stridor Mengi a. klien tidak gelisah
Wheezing  N/A b. tidak ada keluhan nyeri kepala
Keluhan Lain: ... ... c. TTV normal
1. mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatnya draimage vena
-   untuk mencegah pendarahan ulang
2. keluarga berpartisipasi lebih dalam proses
 penyembuhan
3. memperbaiki sel yang masih reviseabel
Intervensi :
a. observasi dan catat TTV tiap 2 jam sekali
b. berikan kepala lebi tinggi
c. anjurkan klien untuk bed rest total
d. berikan penjelasan kepada keluarga tentang
sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan
akibatnya
e. kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
( piracetam 4 x 3 gr)
Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai
dengan :
BREATHING DS    : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan
tidak bisa digerakkan.
DO    : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan.

Tujuan :
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik
 Normal sesuai dengan kemampuannya dengan KH :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak-   tidak terjadi kontraktur sendi
Teratur a. bertambahnya kekuatan otot
Retraksi otot dada :  Ada  N/A b. klien menunjukkan tindakan untuk
Sesak Nafas :  Ada  N/A  meningkatkan mobilitas
Intervensi :
RR :20x/mnt
a. ubah posisi klien tiap 2 jam
Keluhan Lain: … …
b. ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
c. lakukan gerak pasif pada ektrimitas yang sakit
d. observasi KU
e. -    Kolaborasi dengan fisioterapi
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan
ditandai dengan :
DS     :  klien mengatakan tidak nafsu makan,
kesulitan dalam menelan
       DO      :-  makanan yang disediakan masih setengah
porsi
        -klien makan tampak pelan-pelan dan makannya
sedikit-sedikit dan disuapin

Tujuan :
Nadi :  Teraba   Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2
Tidak teraba x 24 jam, tidak ada gangguan nutrisi lagi pada klien
Sianosis :  Ya  Tidak dengan KH :
CRT : < 2 detik > 2 detik a. BB dapat dipertahankan / ditingkatkan
Pendarahan :  Ya Tidak ada b. Nafsu makan bertambah
Intervensi :
Keluhan Lain: ... ...
tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,
menelan
a. letakkan posisi kepala lebih tinggi pada
waktu selama dan sesudah makan
b. berikan makan dengan perlahan pada
lingkungan yang tenang
c. -   anjurkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan

d. untuk menetapkan jenis makanan yang

akan diberikan pada klien
e. untuk klien lebih mudah menelan karena
gaya gravitasi
f. klien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya
distraksi
g. -   menguatkan otot tasial dan otot
menelan dan menurunkan
resikoterjadinya tersedak
DISABILITY Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko terjadinya ketidakefektifanbersihan jalan
nafas b.d menurunnya reflek batuk dan
PRIMER SURVEY

imobilisasi ditandai dengan :

a. DS    :  klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk
dan batuknya susah dikeluarkan
b. DO    :  klien bernafasnya tampak kesusahan

Respon : Alert  Verbal  Pain 

Tujuan :
Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Setelah dilakukan intervensi maka :
Somnolen  ... ... ... 1. untuk mengetahui ada tidaknya ketidak
GCS :  Eye ...  Verbal ...  efektifan jalan nafas
Motorik ... 2. air yang cukup dapat mengencerkan secret
Pupil :  Isokor  Unisokor  3. klien dan keluarga mau berpartisispasi dalam
Pinpoint  Medriasis mencegah terjadinya ketidak efektifan
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada bersihan jalan nafas
Keluhan Lain : … … 4. perubahan posisi dapat melepaskan secret
dari saluran nafas

Intervensi:
 Resiko terjadinya ketidakefektifanbersihan
jalan nafas.
1. observasi pola dan frekuensi nafas dan bunyi
nafas
2. berikan intake yang adekuat
3. berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
tentang sebab dan akibat ketidak efektifan jalan
nafas
4. Rubah posisi tiap 2 jam sekali

1.

Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring
lama ditandai dengan :
EXPOSURE a. DS    :  klien mengatakan kalau punggung sebelah
kanan agak sakit
b. DO    :  dipunggung klien tampak menahan sakit

Deformitas :  Tujuan :
Ya Tidak Setelah dilakukan intervensi maka :
Contusio :   Gangguan integritas kulit.
Ya Tidak
Abrasi : 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
Ya Tidak diberikan pada klien
Penetrasi :
Ya Tidak 2. untuk klien lebih mudah menelan karena gaya
Laserasi : gravitasi
Ya Tidak
Edema : 3. klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme
Ya Tidak
makan tanpa adanya distraksi
KeluhanLain:… …
4. menguatkan otot tasial dan otot menelan dan
 menurunkan resikoterjadinya tersedak
Intervensi :
 observasi keadaan kulit pasien
1. jaga kebersihan dan kelembaban kulit
2. rubah posisi tiap 2 jam
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini :hipertensi 1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d
( strok hemorogik)
pendarahan intra cerebral ditandai
dengan :
DS    : klien mengatakan kepalanya pusing.
Alergi :tidak ada             P   : saat bergerak
Q : seperti diremas.
Medikasi :- R : nyeri pada kepala
S   : skala 4
Riwayat Penyakit Sebelumnya: hipertensi T   : waktu tidak tentu.
DO    : klien tampak kesakitan, gelisah.
TTV : T :   120/90 mmHg
Makan Minum Terakhir : Nasi, lauk pauk              S :   36,7 x/mnt
dan sayur
             N      :   64 x/mnt
2. Gangguan mobilitas fisik b.d
Even/Peristiwa Penyebab:gumpalan darah
pada pembuluh darah diotak,tekanan
hemiplegia ditandai dengan :
darah tinggi,hinggah pengaruh obat- DS    : Klien mengatakan tangannya sebelah
obatan pengencer darah. kanan tidak bisa digerakkan.
DO    : Tangan sebelah kanan tidak bisa
Tanda Vital : digerakkan.
O
Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7 C, Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri)
Nadi : 64 x/mnt   Kekuatan otot :               oedem :
ROM :
PEMERIKSAAN FISIK 4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari
Kepala dan Leher:
kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot
Palpasi
mengunyah dan menelan ditandai dengan :
Dada:
Palpasi
DS     :  klien mengatakan tidak nafsu makan,
Auskultasi kesulitan dalam menelan
Abdomen:        DO      :-  makanan yang disediakan masih setengah
Palpasi porsi
Perkusi
 –klien makan tampak pelan-pelan dan makannya
Pelvis:
sedikit-sedikit dan disuapin
Palpasi
A   :BB sblm sakit:43 kg
Ektremitas Atas/Bawah:
     BB selama sakit : 39 kg
Palpasi
     TB : 150 cm
Punggung :
B   :                 GDS : 157 mg/dl
Palpasi
C :   Mukosa bibir kering.
Neurologis :
     Turgor kulit cukup.
D :   Nasi, lauk pauk dan sayur

5. Resiko terjadinya ketidakefektifanbersihan

jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan
imobilisasi ditandai dengan :
DS    :  klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk
dan batuknya susah dikeluarkan
DO    :  klien bernafasnya tampak kesusahan
6. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah
baring lama ditandai dengan :
DS    :  klien mengatakan kalau punggung sebelah
kanan agak sakit
DO    :  dipunggung klien tampak menahan sakit

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil :

2. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam
klien perfusi jaringan otaknya
dapat tercapai dengan optimal
dengan KH :
klien tidak gelisah
tidak ada keluhan nyeri kepala
TTV normal

3. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam
klien mampu melaksanakan
 aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya dengan KH :
tidak terjadi kontraktur sendi
bertambahnya kekuatan otot
klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas

4. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam,
tidak ada gangguan nutrisi lagi
pada klien dengan KH :
BB dapat dipertahankan /
ditingkatkan
Nafsu makan bertambah

5. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam
klien jalan nafasnya tetap
efektif dengan KH :
klien tidak sesak nafas
-   tidak terdapat ronchi

6. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam
klien mampu mempertahankan
keutuhan kulit, dengan KH :
tidak ada tanda-tanda kemerahan /
luka
-   nyeri berkurang

Tanggal Pengkajian :
A. 11/08/09
12.30

11/08/09
16.30

B. 15/6/2020
12.00
 TANDA TANGAN PENGKAJI:
C. 16/6/2020
10.30

16/06/2020
15.30
Keterangan : NAMA TERANG : EVI ANDRIANI SUSANTI
Data Pengkajian Ny.W Diagnosa Medis
(Stroke Hemorogik) ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.W STROKE HEMOROGIK
DI RUANG MELATI K.2/B.6
RSUD.TENRIAWARU BONE