LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Identitas

Nama Orang Tua : Ny. Syf. SNA

NO MR : Jln. Parit Pangeran Siantan Hulu

Jenis Kelamin : laki-laki

Tanggal Lahir : 30 januari 2021

Jam : 23.04 WIB

Abgar Score

APGAR score 9-10-10 jenis kelamin laki-laki, BB= 2700 gr, PB = 49cm, LK=33cm,
LD=32cm, LL=11cm, anus+, kel -, air ketuban amniotomy warna hijau, tali pusat masih
basah dan rapuh.
Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasa Tidak ada Tidak menangis 2 2 2
n teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 2 2 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Menyeringa Menangis 2 2 2
i kuat
Warna Biru Badan Seluruh 1 2 2
pucat merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 9 10 10

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik
1. Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus

2. Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda

3. Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada

4. Mulut dan lidah

Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu sudah menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum
terlatih)

5. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
 Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi

6. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian

7. Dada
DJA : 186x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis

8. Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh

9. Punggung, pinggul, dan bokong

Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah

10. Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan

11. Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum

12. Anus
Mempunyai lubang anus
Pengukuran

1. BB : 2700 gram
2. PB : 49 cm
3. Lingkar Kepala : 33 cm
4. Lingkar Dada : 32 cm

Obat obatan

1. Amox 3x1
2. Asmef 3x1
3. Sf 1x1
4. Vit A 1x1

DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.Syf.A lahir tanggal 30 Januari 2021 jam 23.04WIB masa gestasi 37 minggu
status gestasi G1P1A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh bidan tempat
melahirkan di Puskesmas Kampung Dalam.
DO:
APGAR score 9-10-10 jenis kelamin laki-laki, BB= 2700 gr, PB = 49cm, LK=33cm,
LD=32cm air ketuban amniotomy berwarna hijau , tali pusat masih basah dan rapuh.
Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek
hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu suda menyusui,
DJA:186 x/mnt,Suhu: 36,1 C,Respirasi: 42 x/mnt

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : Peningkatan paparan Resiko Infeksi
- Bayi Ny.Syf.A lahir organisme pathogen
tanggal 30 Januari 2021 lingkungan / Faktor
jam 23.04WIB masa lingkungan dan Tali pusat
gestasi 37 minggu status basah ® bakteri mudah
gestasi G1P1A0 bayi menempel dan
dilahirkan secara spontan berkembang biak ®
dibantu oleh bidan Resiko terjadinya infeksi
tempat melahirkan di
Puskesmas Kampung
Dalam.

DO :
- Keadaaan compos mentis
tali pusan masih basah
O
TTV= S=36,1 C
R=42x/menit
DJA=186x/menit
2. DS : BBL ® refleks menghisap Resiko deficit
- Bayi Ny.Syf.A lahir (+) belum terlatih dan nutrisi
tanggal 30 januari 2021 imaturitas saluran cerna®
jam 23.04WIB masa intake dan output nutrisi
gestasi minggu status ® Resiko deficit nutrisi
gestasi G1P1A0 bayi
dilahirkan secara spontan
dibantu oleh bidan
tempat melahirkan di
Puskesmas Kampung
Dalam

DO :
- BB=2700gram PB=49cm
LK=33cm LD=33cm
APGAR score9-10-10
Reflek hisap belum kuat
dan belum terlatih,Ibu
sudah menyusui
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi b.d Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
peningkatan paparan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
organisme pathogen keperawatan 1x24 jam glukosa derajat  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
lingkungan infeksi menurun dengan kriteria hasil:
Terapeutik
- Demam menurun
 Batasi jumlah pengunjung
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
- Bengkak mebaik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- Kadar sel darah putih membaik
pasien dan lingkungan pasien

 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko

tinggi

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara memeriksa luka

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

2. Resiko deficit nutrisi b.d Status Nutrisi
peningkatan kebutuhan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
metabolisme keperawatan 1x24 jam status nutrisi
terpenuhi dengan kriteria hasil :
- Porsi menyusu yang meningkat
- Berat Badan atau IMT meningkat
- Frekuensi menuyusu nebingkat
- Nafsu ingin menyusu meningkat
- Perasaan cepat kenyang meningkat
Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
Manajemen gangguan makan
Observasi:
 Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
Terapeutik:
 Timbang berat badan secara rutin
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas
fisik (termasuk olahrga ) yang sesuai
 Lakukan kontak perilaku (mis.target berat badan,
tanggung jawab perilaku)
 Didampingi ke kamar mandi untuk pengamatan
perilaku memuntahkan kembali makanan
 Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan
target dan perubahan perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
sesuai kontrak
 Rencanakan program pengobatan untuk perawatan
dirumah (mis.medis,konseling)
Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan
dan situai pemicu pengeluaran makanan
(mis.pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas
berlebihan)
  Ajarkan pengaturan diet yang tepat

 Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian

maslah perilaku makan

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan

Manajemen Nutrisi
Observasi:
 Identifikasi status nutrisi

 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric

 Monitor asupan makanan

 Monitor berat badan

Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu

 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang

sesuai

 Hentikan pemberian makanan melalui selang

nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
  Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

Promosi Berat Badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

 Monitor adanya mual dan muntah

Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien

 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan

yang dicapai

Edukasi
Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
N IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
1.  Memonitor tanda gejala infeksi lokal S:-
dan sistemik O:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat Yulida,A.Md.Keb.SKM
 Mengajarkan cara memeriksa luka sudah mulai mengering.

 Menganjurkan meningkatkan asupan

A:
cairan
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi di hentikan
2.  Memonitor asupan dan keluarnya S : -
makanan dan cairan serta kebutuhan kalori O:
- Berat badan bayi kurang ideal
 Menganjurkan membuat catatan harian
- Bayi belum terlalu bisa menyusu Yulida,A.Md.Keb.SKM
tentang perasaan dan situai pemicu
pengeluaran makanan (mis.pengeluaran
A:
yang disengaja, muntah, aktivitas
- Masalah teratasi
berlebihan)
P:
 Mengajarkan pengaturan diet yang tepat - Intervensi di hentikan
 Mengajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian maslah perilaku makan

 Mengidentifikasi status nutrisi

 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi

makanan

 Mengidentifikasi perlunya penggunaan

selang nasogastric

 Memonitor asupan makanan

 Memonitor berat badan

 Menganjurkan posisi duduk, jika

mampu

 Mengajarkan diet yang diprogramkan

 Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang

 Memonitor adanya mual dan muntah