MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK

Penanggung Jawab Mata Kuliah :

Heni Nurhaeni, SKp., MKM.
Dosen Pengampu :
Suryati B, S.Kp., MKM
Disusun Oleh :
1. Alip Nulman Nulhakim (P17120020002)
2. Annisa rahma (P17120020004)
3. Diana Febria Liza (P17120020009)
4. Dyva Karunia Rachmani (P17120020010)
5. Fatihaturrahma (P17120020014)
6. Melisah (P17120020019)
7. Mia Dwi Cahyani (P17120020020)
8. Mughnia Husna Lathifunnisa (P17120020021)
9. Nafasya Wilis Hafizah (P17120020025)
10. Nurul Emilza (P17120020028)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat dan limpahan rahmat-Nya lah maka saya mampu menyelesaikan tugas
makalah ini tepat waktu dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kelompok Dokumentasi
keperawatan.
Dapat diselesaikannya makalah ini tidak terlepas dari bantuan dan
dorongan dari semua pihak secara moril maupun materil. Ucapan terima kasih
yang sebesar-besarnya ditujukkan kepada:
1. ALLAH SWT atas nikmat yang telah diberikan-Nya.
2. Heni Nurhaeni, SKp., MKM selaku Dosen Penanggung jawab mata kuliah
dokumentasi keperawatan
3. Suryati B, S.Kp., MKM selaku Dosen Pengampu mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan
4. Kelompok tercinta yang selalu memberikan do’a serta kerja keras, baik
secara moril maupun materil, selama kegiatan penyusunan makalah ini
berlangsung.

Makalah ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari kata
sempurna, sehingga perlunya kritik dan saran yang membangun. Akhir kata,
semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami dan khususnya bagi para
pembaca.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Jakarta, 09 Maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................1
1.1 Latar belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................2
1.3 Tujuan................................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI..........................................................................3
A. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan......................................3
2.1.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan .........................................3
2.1.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan ...............................................3
2.1.3 Prinsip -Prinsip Dokumentasi Keperawatan ..................................4
2.1.4 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan ......................................5
2.1.5 Model Model Dokumentasi Keperawatan .....................................6
B. Konsep Dasar Keperawatan Anak ..................................................9
2.2.1 Komponen Keperawatan Anak .....................................................9
2.2.2 Perspektif Keperawatan Anak .......................................................9
2.2.3 Tujuan Keperawatan Anak ..........................................................11
2.2.4 Prinsip Keperawatan Anak ..........................................................11
C. Format Pengkajian Keperawatan Anak .......................................12
BAB III PEMBAHASAN.............................................................................22
BAB IV PENUTUP.......................................................................................25
4.1 Kesimpulan......................................................................................25
4.2 Saran................................................................................................25
Daftar Pustaka ............................................................................................26

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

A. LATAR BELAKANGDokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau
dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein
1990). Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat
harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan
segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein,1990).
Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa
yang telah perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Oleh
sebab itu dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat vital dan
penting dalam proses keperawatan. Namun pelaksanaan
pendokumentasian keperawatan di tatanan nyata,unit pelayanan
keperawatan terutama dirumah sakit yang ditemukan masih bayaknya
perawat yang belum dan kurang lengkap dalam mendokumentasikan
semua tindakan yang telah dilakukan pada pasien dari mulai pasien masuk
sampai pulang. Proses pendokumentasian keperawatan ini banyak
dikeluhkan baik oleh perawat itu sendiri maupun oleh orang luar karena
prosesnya yang cukup memakan waktu.
Salah satu dokumentasi dalam proses keperawatan yaitu dokumentasi
keperawatan Anak. Dokumentasi Keperawatan anak telah mengalami
perubahan yang sangat mendasar. Anak tidak lagi dipandang sebagai
miniatur orang dewasa, melainkan sebagai makhluk unik yang memiliki
kebutuhan spesifik dan berbeda dengan orang dewasa. Keluarga juga tidak
lagi dianggap sebagai pengunjung anak, melainkan sebagai mitra bagi
perawat dalam pemenuhan kebutuhan anak (Supartini, 2004).
Keberadaan keluarga sangatlah penting bagi anak. Dukungan keluarga
dapat mempengaruhi kehidupan dan kesehatan anak. Hal ini dapat terlihat
bila dukungan keluarga sangat baik maka pertumbuhan dan perkembangan
anak relatif stabil, tetapi bila dukungan pada anak kurang baik, maka anak
akan mengalami hambatan pada dirinya dan dapat menggangu psikologis
anak (Hidayat, 2008).

1
 Persfektif keperawatan anak merupakan landasan berfikir bagi seorang
perawat anak dalam melaksanakan pelayanan keperawatan terhadap klien
anak maupun keluarganya. Dari penjelasan di atas maka penulis akan
membahas tentang bagaimana dokumentasi asuhan keperawatan pada
anak.
Berdasarkan hal tersebut diatas kelompok akan membahas lebih dalam
mengenai Dokumentasi dalam lingkup Keperawatan Anak
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat dirumuskan masalah
sebagai berikut:
1. Apa pengertian dari dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja aspek legal dokumentasi keperawatan?
5. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
6. Apa saja komponen keperawatan anak ?
7. Apa perspektif keperawatan anak?
8. Apa tujuan dari keperawatan anak?
9. Apa saja prinsip keperawatan anak?
10. Bagaimana format pengkajian keperawatan anak?
1.3 Tujuan
a. Tujuan Umum
Tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu untuk mengetahui tentang
Dokumentasi Keperawatan Anak, selain itu juga dapat digunakan
sebagai salah satu pedoman atau acuan bagi para Mahasiswa/i.
b. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui apa pengertian dari dokumentasi keperawatan.

2. Untuk mengetahui apa tujuan dokumentasi keperawatan.

3. Untuk mengetahui apa saja prinsip-prinsip dokumentasi
keperawatan.
4. Untuk mengetahui apa saja aspek legal dokumentasi keperawatan.
5. Untuk mengetahui apa saja model-model dokumentasi keperawatan.

2
 6. Untuk mengetahui apa saja komponen keperawatan anak
7. Untuk mengetahui apa perspektif keperawatan anak.
8. Untuk mengetahui apa tujuan dari keperawatan anak.
9. Untutk mengetahui apa saja prinsip keperawatan anak.
10. Untuk mengetahui bagaimana format pengkajian keperawatan anak.
1.4 Manfaat Penulisan
1. Bagi penulis
Sebagai sumber bagi penulis lain dalam melakukan penelitian maupun
yang lain dalam melakukan pendokumentasian keperawatan anak dan
menambah pengetahuan dari berbagai sumber.
2. Bagi pembaca
Penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi
pembaca mengenai cara melakukan pendokumentasian keperawatan
anak dan kegunaan pendokumentasian tersebut dengan baik dan benar.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pengertian Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang (Potter dan Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua
warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,
2002).Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan
sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009). Pengertian lain
dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun
manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
2. Tujuan Dokumentasi keperawatan
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan
adalah:
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

4
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada
klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset
keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang
akan datang.
Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

5
3. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek
keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun
prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan
keperawatan.
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku
umum dan seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan
ditulis dengan tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar
4. Aspek legal dokumentasi keperawatan
 Dalam undang – undang RI No 23 tahun 1992, tentang kesehatan :
“Bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan
dengan pengobatan dan perawatan”
 Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa :
“Pelayanan keperawatan jelas memegang peranan penting di dalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan”
 Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan klien
sebagai dasar dari penentu model asuhan keperawatan, oleh karenanya
sangat diperlukan suatu pendokumentasian keperawatan.
 Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
 Peraturan pemerintah RI, No 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan
bab 1 pasal 11, yang menyatakan bahwa : “Tenaga kesehatan adalah

6
 setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memili pengatahuan dan keterampilan melalui Pendidikan dibidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan”
 Dapat pahami dari peraturan pemerintah diatas adalah dalam
melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat
keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut
dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola
masalah & kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.
 Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam
suatu lingkaran tidak terputus yang tdd : Mengumpulkan data (data
collecting) → Memproses data (process) → Luaran (output) → Umpan
balik (feedback).
 Untuk menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan
upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
5. Model – Model Dokumentasi Keperawatan
Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan biasa
digunakan untuk menerapkan proses asuhan, yaitu:

1) Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi
yang diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang
lain. Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh
anggota tim kesehatan untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu.
Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya akan digunakan oleh
masing-masing anggota tim kesehatan. Sebagai contoh, setiap anggota tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi dan
lainnya membuat catatan terhadap tindakan keperawatan pada pasien.
Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat
oleh perawat, catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan
ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.
Komponen dalam model dokumentasi SOR sebagai berikut:

7
  Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
 Lembar instruksi dokter.
 Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus.

2) Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record  (POR)
mempunyai orientasi pada masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi
POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama kalinya di
Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang
terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat
mencatat observasinya dari daftar masalah. Komponen dalam Model
Dokumentasi POR sebagai berikut:

 Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.

 Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

3) Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan
naratif dari hasil pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena
hanya fokus terhadap data terpenting, pencarian data yang mudah, proses
pencatatan bisa secara langsung ketika memberikan asuhan keperawatan,
pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan, dan
lebih terjangkau. Komponen dalam Model CBE sebagai berikut:

 Lambar alur atau flowsheet.

 Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
 Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan
di tempat tidur pasien.

8
4) Problem Intervention & Evaluation (PIE)
Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta
diagnosa keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE
ini sangat tepat untuk diberikan pada asuhan keperawatan primer.

Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk,

pengkajian sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan
selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat Associate (PA).

5) Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS
adalah model dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang
dimulai dari pengumpulan data, diagnosis, penyebab, definisi karakteristik
sesuai dengan kondisi klien. Pencatatan pada model dokumentasi Fokus
atau POS ini menggunakan format penulisan DAR (Datum, Action,
Response).

 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.

6) Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem
dokumentasi keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model
dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum, Action,
Evaluation).
 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang
diberikan.

9
 B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN ANAK
1. Komponen keperawatan anak
Dalam keperawatan anak yang menjadi individu (klien) adalah anak. Anak
diartikan sebagai seorang yang berusia kurang dari delapan belas tahun
dalam masa tumbuh kembang dengan kebutuhan khusus baik kebutuhan
fisi, psikologis, sosial, dan spiritual. Masa anak merupakan masa
pertumbuhan dan perkembangan yang dimulai dari bayi (0-1 tahun), usia
bermain/todler (1-2,5 tahun), pra sekolah (2,5-5 tahun), usia sekolah (5-11
tahun), remaja (11-18 tahun).
Komponen keperawatan anak meliputi:
1) Lingkungan
Lingkungan dalam komponen keperawatan anak yang dimaksud
adalah lingkungan eksternal maupun internal yang berperan dalam
perubahan status kesehatan anak. Seperti keturunan, jenis kelamin,
emosi dan lain-lain. Contoh lingkungan internal yang dapat
berperan dalam perubahan status kesehatan seperti pada anak lahir
dengan memiliki kasus penyakit bawaan maka dikemudian hari
akan mengalami perubahan status kesehatan cenderung mudah
sakit. Kemudian contoh faktor lingkungan eksternal yang berperan
dalam status kesehatan anak adalah gizi anak, peran orang tua,
saudara, teman sebaya atau masyarakat yang berada dalam
lingkungan tersebut juga memiliki potensi untuk mempengaruhi
status kesehatan anak seperti apabila lingkungan anak tidak ada
dukungan untuk berkembang selalu tertekan, diberikan tanpa
kontrol yang jelas, tidak aman dan tanpa adanya kasih sayang,

10
 maka status kesehatan anak tidak dapat mencapai tingkat
kesejahteraan, dan bahkan anak cenderung mudah terjadi sakit.
2) Anak
Dalam keperawatan anak yang menjadi individu (klien) adalah
anak. Anak diartikan sebagai seorang yang berusia kurang dari
delapan belas tahun dalam masa tumbuh kembang dengan
kebutuhan khusus baik kebutuhan fisi, psikologis, sosial, dan
spiritual.
Anak merupakan individu yang berada dalam satu rentang
perubahan perkembangan yang dimulai dari bayi hingga remaja.
Masa anak merupakan masa pertumbuhan dan perkembangan yang
dimulai dari bayi (0-1 tahun), usia bermain/todler (1-2,5 tahun),
pra sekolah (2,5-5 tahun), usia sekolah (5-11 tahun), remaja (11-18
tahun). Rentang ini berbeda antara anak satu dengan yang lain
mengingat latar belakang anak berbeda. Pada anak terdapat rentang
perubahan, pertumbuhan dan perkembangan yaitu rentang cepat
lambat. Dalam proses perkembangan anak memiliki ciri fisik,
kognitif, konsep diri, pola koping dan perilaku sosial.
Ciri fisik adalah semua anak tidak mungkin pertumbuhan fisik
yang sama akan tetapi mempunyai perbedaan dalam
pertumbuhannya. Demikian juga halnya perkembangan kognitif
mengalami perkembangan yang tidak sama. Adakalanya anak
dengan perkembangan kognitif yang cepat dan da juga yang
lambat. Hal tersebut juga dipengaruhi oleh latar belakang anak.
Perkembangan konsep diri ini sudah ada sejak bayi akan tetapi
belum terbentuk secara sempurna dan akan mengalami
perkembangan seiring dengan pertumbuhan usia pada anak.
Demikian juga pola koping yang dimiliki anak, hampir sama
dengan konsep diri yang dimiliki anak. Bahwa pola koping pada
anak juga sudah terbentuk mulai dari bayi, hal ini dapat kita lihat
pada saat bayi menangis. Salah satu pola koping yang dimiliki

11
 anak adalah menangis seperti bagaimana anak lapar, tidak sesuai
dengan keinginannya, dan lain sebagainya.
Kemudian perilaku sosial pada anak juga mengalami
perkembangan yang terbentuk mulai bayi. Pada masa bayi perilaku
sosial pada anak sudah dapat dilihat dari bagaimana anak mau
diajak bermain dengan orang lain, dengan orang banyak, dengan
menunjukan keceriaan (tidak menangis). Hal tersebut sudah mulai
menunjukan terbentuknya perilaku sosial seiring perkembangan
usia. Perubahan perilaku sosial juga dapat berubah sesuai dengan
lingkungan yang ada, seperti bagaimana anak sudah mau bermain
dengan kelompoknya yaitu anak-anak.
3) Keperawatan
Komponen ini merupakan bentuk pelayanan keperawatan yang
diberikan pada anak dalam memcapai pertumbuhan dan
perkembangan secara optimal dengan melibatkan keluarga seperti
adanya dukungan, pendidikan kesehatan, dan upaya dalam rujukan
ke tenaga kesehatan dalam program keperawatan anak.
Upaya tersebut dapat tercapai dengan keterlibatan secara langsung
pada keluarga mengingat keluarga merupakan sistem terbuka yang
anggotanya dapat dirawat secara efektif dan dalam keperawatan
anak, keluarga sangat berperan dalam menentukan keberhasilan
asuhan keperawatan, disamping keluarga sendiri mempunyai peran
yang sangat penting bagi perlindungan anak dan mempunyai peran
seperti peran dalam mempertahankan kelangsungan hidup bagi
anak dan keluarga, menjaga keselamatan anak dan
memsejahterakan anak untuk mencapai masa depan yang lebih
baik, melalui interaksi tersebut dalam terwujud kesehateraan anak
(Wong, 1995).
4) Sehat-Sakit
Rentang sehat sakit merupakan batasan yang dapat diberikan
bantuan pelayanan keperawatan pada anak, adalah suatu kondisi
anak berada dalam status kesehatan yang meliputi kesejahteraan,

12
 sehat optimal, sehat, sakit, sakit kronis, dan meninggal. Rentang
ini suatu alat ukur dalam menilai status kesehatan yang bersifat
dinamis dalam setiap waktu, selama dalam batas rentang tersebut
anak membutuhkan bantuan perawat baik secara langsung maupun
tidak langsung. Seperti apabila anak berada dalam rentang sehat
maka upaya perawat untuk meningkatkan derajat kesehatan sampai
taraf kesejahteraan baik fisik, sosial maupun spiritual. Demikian
sebaliknya apabila anak dalam kondisi krisis atau meninggal maka
perawat selalu memberikan bantuan dan dukungan pada keluarga.
Jadi batasan sehat secara umum dapat diartikan suatu keadaan
yang sempurna baik fisik, mental dan sosial serta tidak hanya
bebas dari penyakit dan kelemahan (WHO, 1974) yang memiliki
ciri sebagai berikut: memiliki kemampuan merefleksikan perhatian
individu sebagai manusia, memeiliki pandangan terhadap sehat
dalam konteks lingkungan baik secara internal maupun eksternal
dan memiliki hidup yang kreatif dan produktif. a
Perawatan bukan pada anak sakit saja, tetapi secara komprehensif yang
bisa memenuhi kebutuhan anak melalui keluarganya, sehingga perlu kerja
sama yang harmonis antara perawat dan keluarga.
2. Perspektif keperawatan anak
Filosofi keperawatan Anak Merupakan keyakinan atau pandangan
yangdimiliki perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan pada anak yang
meliputi:

A. Perawatan Berfokus pada Keluarga

Keluarga merupakan unsur penting dalam perawatan anak mengingat anak
bagian dari keluarga Kehidupan anak dapat ditentukan oleh lingkungan dari
keluarga, untuk itu keperawatan anak harus mengenal keluarga sebagai tempat
tinggal atau sebagai konstanta tetap dalam kehidupan anak (Wong, Perry
&Hockenberry, 2002)
B. Perawat sebagai pemberi pelayanan berfokus pada keluarga dengan
memperhatikan kekuatan dan kelemahan keluarga → Acuan dalam
memberikan pelayanan Kekuatan dan kelemahan berupa :fasilitas keluarga

13
 dalam merawat anak, tingkat pengetahuan, tingkat ekonomi, peran atau bentuk
keluarga.
C. Keterlibatan orang tua dan kemampuan keluarga dalam merawat merupakan
dasar dalam pemberian asuhan keperawatan yang berfokus pada keluarga
Kebutuhan keamanan dan kenyamanan bagi orang tua pada anaknya selama
memberikan perawatan → mengurangi dampak psikologis pada anak
 Atraumatic Care
Adalah perawatan yang tidak menimbulkan adanya trauma pada anakdan
keluargaAtraumatik care sebagai bentuk perawatan terapeutik dapat
diberikankepada anak dan keluarga dengan mengurangi dampak
psikologis dari tindakan keperawatan yang diberikan.
Prinsip pada atraumatic care:
1. Menurunkan atau mencegah dampak dari perpisahan dengan orang
tua. Dampaknya anak cemas, takut, kurang kasih sayang →
menghambat proses penyembuhan, menganggu tumbang Pendekatan
yang dilakukan menggunakan family centered care Meningkatkan
kemampuan orang tua dalam mengontrol perawatananak →
diharapkan anak mampu mandiri dalam kehidupannya Mencegah
atau mengurangi cidera dan nyeri baik fisik maupun psikologis
Misalnya disuntik : merupakan rasa nyeri akibat tindakan perlukaan,
tindakan bisa dihilangkan,akan tetapi dapat dikurangi dengan
menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi Tidak melakukan
kekerasan pada anakakan dapat menimbulkan gangguan psikologis
2. Modifikasi lingkungan. Mendesainnya seperti dirumah misal
penataan dan dekorasi yang bernuansa anak (menggunakan alat
tenun dan tirai bergambar bungaatau binatang yg lucu, hiasan
dinding bergambar binatang, papan nama pasien bergambar lucu,
dinding berwarna cerah di ruangan dll) meningkakan kecerian anak,
perasaan aman dan nyaman sehingga anakakan selalu berkembang
dan membantu proses penyembuhan.
 Manajemen Kasus

14
 Pengelolaan kasus secara komprehensif adalah bagian utama
dlmpemberian askep secara utuh, melalui upaya pengkajian, penentuan
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan , dan evaluasi dari berbagai kasus
baik akut maupun kronis.
3. Tujuan keperawatan anak
Untuk membantu anak sehat atau sakit untuk mencapai derajat kesehatan
yang optimal sesuai tingkat perkembangan yang berorientasi pada
tindakan promotif dan preventif yang berfokus pada: pendekatan anak dan
keluarga, dan pemberian asuhan keperawatan.
4. Prinsip keperawatan anak
Dalam keperawatan anak, perawat harus mengetahui bahwa prinsip
keperawatan anak adalah :
1. Anak bukan miniatur orang dewasa
2. Anak sebagai individu unik & mempunyai kebutuhan sesuai tahap
perkembangan
3. Pelayanan keperawatan anak berorientasi pada pencegahan &
peningkatan derajat kesh, bukan mengobati anak sakit
4. Keperawatan anak merupakan disiplin ilmu kesehatan yang berfokus
pada kesejahteraan anak sehingga perawat bertanggung jawab secara
komprehensif dalam memberikan askep anak
5. Praktik keperawatan anak mencakup kontrak dengan anak & keluarga
untuk mencegah, mengkaji, mengintervensi & meningkatkan kesejahteran
dengan menggunakan proses keperawatan yang sesuai dengan moral
(etik )& aspek hukum ( legal )
6. Tujuan keperawatan anak & remaja adalah untuk meningkatkan
maturasi ataukematangan
7. Berfokus pada pertumbuhan & perkembangan

15
 C. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membantu anakanak
memperoleh tingkat kesehatan yang optimal, Patricia (2005). Anak-anak
mengalami masalah pelayanan kesehatan yang unik tergantung dari tingkat
pertumbuhan dan perkembangan mereka. Perawat pediatrik bekerja dengan anak-
anak dan keluarganya.

Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai nilai-

nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang harus dipertimbangkan. Ketika
membuat rencana asuhan perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan
keluarganya. Banyak klien pediatrik yang tidak dapat mengkomunikasikan
kebutuhannya atau mengungkapkan rasa nyeri. Perawat harus sensitif terhadap
bentuk komunikasi non verbal seperti tangisan, posisi tubuh, dan kontak mata.
Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perawat harus mengantisipasi
kebutuhan anak.

Untuk merencanakan asuhan keperawatan anak, riwayat keperawatan

harus terlebih dahulu. Alat pengkajian pediatrik berisi riwayat kesehatan,
pengkajian fisik dan psikososial serta bagian yang berkaitan dengan rutinitas
harian, diet, perkembangan motorik dan sensorik serta kebutuhan penyuluhan dan
pemulangan. Informasi yang harus didokumentasikan dalam riwayat kesehatan
pediatrik meliputi alasan utama mencari pelayanan kesehatan, hospitalisasi
sebelumnya, riwayat dan tingkat perkembangan, kemungkinan adanya kelalaian
dan penganiayaan, riwayat kelahiran, riwayat diet dan imunisasi.

16
 Lembar Dokumentasi Keperawatan Pada Anak

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN
Nomor RM : ………...……………………......………
Nama Klien : ……………………...………........………
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kelahiran ……………
……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ... ……………………...…………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal masuk rawat ……...……………...……………

PADA ANAK Tanggal Pengkajian ……….…………..………………
Dokter yang merawat : Cara masuk : IRJ
Perawat Primer : Unit Emergensi
Dokter Pribadi
A. PENGKAJIAN:
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
- Nama Klien (Initial) ……………….……………………………………………………
- Nama Panggilan ………………………………………………………………………..
- Tempat, tanggal Lahir ………………………………………………………………….
- Pendidikan ……………………………………………………………………………..
- Jenis Kelamin…………………………………………………………………………..
- Agama………………………………………………………………………………….
- Suku Bangsa……………………………………………………………………………
- Bahasa yang digunakan………………………………………………………………..

b. Identitas Orangtua/Wali (Initial)

Identitas Ibu Bapak Wali

Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

17
 Suku / Bangsa
Alamat Rumah ………………………..………………………………………
Yang mudah di ………………………………..………………………………
hubungi ……………………………………..…………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………..………
2. Resume:
( Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang lalu,
masalah keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah dilakukan
secara umum sebelum pengkajian).
……………………………………………………………………..…………………………..
…………………………………………………………………….…………………………..
……………………………………………………………………….………………………..

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
(dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus-kasus tertentu: neonatus dan bayi)
1. Ante Natal:
1). Kesehatan Ibu Waktu Hamil Ya Tida Ket
k
a. Hiperemesis Gravidarum
b. Perdarahan Pervagina
c. Anemia
d. Penyakit Infeksi
e. Pre Eklamsi / Eklamsi
f. Gangguan Kesehatan
2). Pemeriksaan Kehamilan
a. Teratur
b. Diperiksa oleh
c. Tempat Pemeriksaan
d. Hasil Pemeriksaan
e. Immunisasi
3). Riwayat Pengobatan Selama Kehamilan: ……………………………………...
……………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………..…....
2. Masa Natal:
a. Usia kehamilan saat kelahiran :…………………………………………….
b. Cara persalinan normal ……………………………………………………..
c. Cara persalinan tidak normal ……………………………………………….
d. Ditolong oleh………………………………………………………..………
e. Keadaan bayi saat …………………………………………………..………
f. BB, TB, Lingkar kepala Saat Lahir ………………………………..………
g. Pengobatan yang didapat…………………………………………………...
………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………..…..

18
 3. Neonatal
a. Cacat congenital ……………………………………….……………………
b. Ikterus …………………………………………………..………….. ……..
c. Kejang …………………………………………………….………………..
d. Paralisis …………………………………………………….……………….
e. Perdarahan ………………………………………………….………….. ….
f. Trauma persalinan …………………………………………….……………
g. Penurunan BB ………………………………………………….…………..
h. Pemberian minum ASI …………………………………………….………
i. Lain-lain ………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh
kembang anak (jelaskan) :…………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………...…….
…………………………………………….…………..……………………………...……..
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita:…………………………………………..….....….
………………………………………………………………………………………......…..
………………………………………………………………………………………......…..
d. Pernah dirawat di rumah sakit: ……………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………………...…...……..
………………………………………………………………………………………...…….
e. Obat-obatan: ………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………..………..
……………………………………………………………………………………..………..
f. Tindakan (Misalnya: obat):……………………………………………………..…….…….
…………………………………………………………………………………..……….….
…………………………………………………………………………………..……….….
g. Allergi: …………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………...…….
h. Kecelakaan: ………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………………....…....
i. Immunisasi: ……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………...….
j. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat):………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari:

a. ASI dan atau susu buatan:
1. Lamanya pemberian …………………………….……………….
2. Waktu pemberian ……………………………………………..

19
 3. Jenis susu buatan
4. Adakah kesulitan
b. Makanan Padat:
1. Kapan mulai diberikan
2. Cara pemberian
c. Vitamin:
1. Jenis Vitamin
2. Berapa lama diberikan
d. Pola makanan dan minum
1. Frekwensi makan
2. Jenis makanan
3. Makanan yang disukai
4. Allergi makanan
5. Kebisaan makan
a. Bersama keluarga
b. Makan sendiri
c. Disuapi oleh
d. Dll
6. Waktu makan
7. Jumlah minum/hari
8. Frekwensi Umum
9. Kebiasaan minum
2. Pola Tidur
a. Lamanya tidur siang/malam
b. Kelainan waktu tidur
c. Kebiasaan anak menjelang tidur
1. Membaca
2. Mendengar cerita
3. Lain-lain
d. Kebiasaan yang membuat anak
nyaman tidur:
3. PolaAktifitas/latihan/OR/
bermain/Hobby
4. Pola kebersihan diri:
a. Mandi
1. Frekwensi:…… kali/hari
2. Sabun : Ya Tidak
3. Bantuan : Ya Tidak
. b. Oral Hygiene
1. Frekwensi:…… kali/hari
2. Waktu :
- Ya
- Tidak
- Malam
…………………………………………….
……………………………………….……
…………………………………………….
………………………………………….…
…………………………………………….
…………………………………………….
……………………………………………..
…………………………………………..…
………………………………………….….
………………………………………….…
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
……………………………….....................
………………………………………….…
…………………………………………….
……………………………………………..
………………………………………….….
………………………………………….….
…………………………………………….
……………………………………….…….
………………………………………….….
…………………………………………….
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
………………………………….
………………………………..
………………………
……………………………………………..
……………………………………………..
………………………………………….….
………………………………….………….
…………………………………………….
20
 - Setelah makan …………………………………………….
3. Cara : ………………………………………….…
- Sendiri ………………………………………….…
- dibantu ……………………………………....….…
4. Menggunakan pasta gigi: ……………………………………….……
- Ya ………………………………..……..…….
- Tidak ………………………………….………….
c. Cuci Rambut:
1. Frekwensi:…… kali/hari
2. Shampoo: …………………………………………..…
- Sendiri ……………………………….………….....
- Dibantu ………………………………….……….…
d. Berpakaian:
- Sendiri
- Dibantu ……………………………………………
……………………………….…….….….
5. Pola Eliminasi:
a. BAB:
1. Frekwensi:…… kali/hari
2. Waktu:
- Pagi
- Siang
- Sore
- Malam
- Tidak tentu
3. Warna :…………………...................………………………………..
4. Bau :……………………...……………………………………......
5. Konsistensi:…………...…………………………………………………...
6. Cara :...........………………………………………………………..
7. Keluhan :.............………………………………………………………
8. Penggunaan laxative /pencahar……………………………………………
9. Kebiasaan pada waktu BAB………………………………………………

b. BAK:
1. Frekwensi:…… kali/hari………………………………………………….
2. Warna……………………………………………………………………...
3. Keluhan yg berhubungan dg BAK………………………………………..
4. Kebiasaan ngompol……………………………………………………….
6. Kebiasaan lain-lain . ……………………………………….…...
a. Menggigit jari ……………………………………….…….
b. Menggigit kuku ………………………………….………….
c. Menghisap jari ………………………………………….….
d. Mempermainkan genital ……………………………………………..
e. Mudah marah ……………………………………………..
f. Lain-lain ……………………………………………..
7. Pola Asuh: ………………………………………….….
………………………………………….….

21
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)
b. Riwayat Ppenyakit keluarga

Riwayat Penyakit Ayah / Ibu Saudara Anggota

Kandung keluarga lain
1. Penyakit yg pernah
diderita
2. Penyakit yg sedang
diderita
3. Analisa factor penyakit
(ginjal, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental,
allergi, dll

c. Coping keluarga:………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………..…..
d. Sistem Nilai:……………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………
e. Spiritual: ………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………..……..

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

a. Risiko Bahaya Kecelakaan:
- Rumah :…………………………….............................................................
- Lingkungan Rumah:………………………………………………………………..…...
……………………………………………………………..……..
b. Polusi:
Kemungkinan bahaya akibat polusi:………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………..……..
c. Tempat bermain: ……………………………………………………………………...…….
………………………………..................…………………………………………………..
6. Riwayat Kesehatan Sekarang:
a. Riwayat penyakit sekarang:
- Tanggal mulai sakit : ……………………………….Pukul: .....................……………..
- Keluhan utama : …………………………………………....................……………
………………………………………………………………....................……………..
1. Terjadinya : ……………………………………….....................…………….
2. Lamanya : ……………………………………….....................…………….
3. Faktor Pencetus : ………………………………………....................……………..
4. Upaya untuk mengurangi: …………………...................…………………………..
5. Cara waktu masuk :
 Dokter : ……....................……………………………………….
 Puskesmas : ……….....................…………………………………….

22
  RS : ………....................…………………………………….
 Lain-lain : ………....................……………………………………

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional:

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Diisi keluhan klien atau keluarga saat ini / 1. Data Klinik:
saat pengkajian……………................…….. a. Suhu………...........................…
……………………………................……… b. Nadi…………...........................
…………………………................………… c. Pernafasan……............................
…………………………................………… d. Tekanan Darah.........................…
………………………................…………… e. Kesadaran…........................……
……………………….................………….. f. Lingkar Kepala........................…
........................................................................ g. Lingkar dada….......................…
h. Lingkar lengan atas:............……
2. Nutrisi dan Metabolisme: 2. Nutrisi dan Metabolisme:
a. Nafsu makan / menyusui: a. Mukosa Mulut:
………….......................…….. 1. Warna:……..........................…
………………………......................…… 2. Lesi :……..........................…
……………………………...................... 3. Kelembaban…...........................
b. Penurunan/peningkatan BB: …………… 4. Kelainan palatum .....................
……………………………...................... 5. Bibir…………….......................
c. Diit:……………………......................…. 6. Gusi………………...................
d. Kulit:…………………….....................… 7. Lidah……………......................
- Perubahan warna:……...............……
- Gg penyembuhan………................… b. Gigi:
e. Intake dalam sehari: 1. Kelengkapan gigi.....................
- Makan: ………………...............…… 2. Karang gigi......................……
- Minum:………………...............…… 3. Karies…………….....................
- Lain-lain:……………...............…….
f. Mual……………………................…….. c. BB…………..................................
g. Dysphagia………………................……. TB……….................................……
h. Muntah…………………...............……..
Jumlah…………………..................…… d. Obesitas:………….......................
e. Kulit:
1. Integritas……........................…
2. Turgor………........................…
3. Tekstur….........................……..
f. Sonde / NGT ...................................
3. Respirasi / Sirkulasi: 3. Respirasi / Sirkulasi
a. Pernafasan: 1. Suara pernafasan:…......................
1. Sesak nafas:………………...........…… 2. Batuk…………..........................…
2. Sputum……………………..........…… 3. Batuk darah …...................………
3. Batuk…………………….........……… 4. Sputum…………...........................
b. Sirkulasi 5. Ikteris ……………........................

23
 1. Sakit dada……………….........……….
2. Udema……………………..........
……..
4. Eliminasi:
a. Abdomen:………......................................
1. Kembung……………………..........…
2. Mules…………………………...........
3. Sakit/nyeri…………………...........….
b. BAB:
1. Bau………………………...........……
2. Warna……………………...........……
3. Lendir………………………...........…
4. Diare………………………..........…...
5. Konsistensi……………..........……….
6. Inkontinensia…………….........……...
c. BAK:
1. Jumlah………………………......…....
2. Frekwensi……………………….........
3. Lendir………………………….......…
4. Diare…………………………......…...
5. Konsistensi………………….....……..
Inkontinensia………………....………
5.Aktivitas/Latihan:
a. Tk kekuatan /ketahanan…………………...
…………………………………………….
b.Kemampuan untuk memenuhi kebutuhan-
sehari-hari………………………………….
……………………………………………..
6.Sensori/Persepsi:
a. Pendengaran…………………………….......
b.Penglihatan………………………………….
c.Penciuman………………………………....…..
6. Sianosis…………..........................
7. Penggunaan otot bantu nafas ……
………............................................
8. Pernafasan cuping hidung ………..
........................................................
9. Edema………....…………………
10. Palpasi……....…………………….
11. Pengisian kapiler…....…………….
12. Temperatur Suhu……....………….
a. Abdomen:……..........................……
1. Kembung….........................……
2. Lemas………..........................…
3. Tegang/kaku…........................…
4. Bising usus…..........................…
5. Lingkar perut…..........................
b. BAB:
1. Bau…………...........................…
2. Warna……..........................……
3. Lendir……..........................……
4. Konsistensi…..........................…
5. Melena…….........................……
6. Frekwensi…..........................…..
c. BAK:
1. Kepekaan:…........................……
2. Warna:…….........................……
3. Bau:……….........................……
4. Kateter:……........................……
5. Frekwensi:.......................………
6. Lain-lain:…….......................…..
d. Rectum/Anus:
1. Iritasi………........................……
2. Atresia ani…........................……
3. Prolaps……….........................…
4. Lain-lain………..........................
5. Aktifitas / Latihan:
a. Keseimbangan berjalan ………….
Kekuatan menggenggam:
1. Tangan kiri….......................…
2. Tangan kanan.......................…
b. Bentuk kaki ………................…
c. Otot kaki………........................…
d. Kelemahan ….....................……
e. Kejang …….........................…..
f. Lain-lain……….............................
6. Sensori persepsi (sesuaikan dg kasus)
a. Reaksi terhadap rangsangan:…………….
b.Orientasi………………………………….
c.Pupil……………………….……………..
24
 d.Perabaan………………………………....……. d.Konjungtiva/warna……………………….
e.Pengecap………………………………...…… e.Pendengaran………………………………
f.Penglihatan…………………………..……
g.Lain-lain………………………..………...
7. Konsep Diri 7.Konsep Diri:
Apakah penyakit tsb mempengaruhi a.Kontak mata…………………....…………
pasien……………………………..........…… b.Postur tubuh…………………....…………
………………………………..………… c.Perilaku…………………..….……………
8. Tidur / Istirahat 8.Tidur/Istirahat:
a. Jika tidur apakah merasa nyenyak….. a. Tanda-tanda kurang tidur………..………
……………………………………… b.Lain-lain………………………….………
b. Masalah atau gangguan tidur………. .......................................................................
……………………………………… ..................................................................... .
9. Seksualitas / Reproduksi 9.Seksualitas/Reproduksi:
a. Wanita: a. Wanita:
1. Menstruasi…………………........ 1. Benjolan pada buah dada….....………
2. Pemeriksaan buah dada…......…..
………………………….....……. b.Pria:
1. Kelainan skrotum…….........................…
b. Pria: 2.Hypospadia………….........................…..
1. Tidak dapat ereksi…….....……… 3.Fimosis…………..........................………
2. Sakit pada waktu BAB....………. 4. Lain-lain………..........................……….
………………………….....…….

c. Dampak Hospitalisasi:
1. Pada Anak……………………………………………………..............…………………….
…………………………………………………………………...............…………………..
…………………………………………………………………...............…………………..
2. Pada Keluarga……………………………………………………….............………………
…………………………………………………………………………..................………..
…………………………………………………………………………..............…………..
d. Tingkat Perkembangan Saat Ini:
1. Motorik Kasar……………………………………………………………...............………..
…………………………………………………………………………...............………….
2. Motorik Halus………..……………………………………………………...............………
………………………………………………………………………………...............…….
3. Bahasa………………….................…………………………………………………………
…………………………………...............……………….………………………………….
4. Sosialisasi…………………………..............……….……………………………………….
………………………………………................…………………………………………….

7. Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik Yang Menunjang Masalah):

………………………………………………………………………………........…………………..
………………………………………………………………………………........…………………..

25
8.Penatalaksanaan (Therapy/Pengobatan Termasuk Diit Yang Menunjang Masalah):
……………………………………………………………………………………........……………..
………………………………………………………………………………………........…………..

BAB III
PEMBAHASAN

A. Telaah Dokumentasi keperawatan pada RSUD Pasar Minggu

Dokumentasi keperawatan seperti yang sudah kita pelajari merupakan

catatan penting yang harus dibuat oleh setiap perawat guna mengetahui
perkembangan klien, serta sebagai bukti jika diperlukan oleh pengadilan.
Dokumentasi keperawatan yang ditetapkan oleh RSUD Pasar Minggu
pada virtual hospital melalui zoom pada Kamis 04 Maret 2021 dapat di
ketehui bahwa RSUD Pasar Minggu dalam melakukan pendokumentasian
sudah menggunakan sistem berbasis teknologi yang di beri nama SIM RS
yang sudah digunakan sejak tahun 2015.

Gambar 1: Tampilan awal Aplikasi SIMRS

26
 Gambar 2: Tampilan untuk memasukkan ID dan Password pengguna

Sistem pengisian proses dokumentasi keperawatan pada tahap

pengkajian diisi dengan memberi tanda ceklis/ centang menggunakan
sistem komputerisasi , sedangkan untuk catatan integritas di tulis oleh
dokter dan perawat, adapun untuk pengisian diagnosis keperawatan sudah
sangat efektif sekali pasalnya pada sistem ini jika perawat telah
menentukan diagnosis keperawatan akan muncul rencana tindakan yang
berkaitan dengan diagnosis tersebut dengan cara yang sangat mudah
(mencekliskan pada tindakan yang dianggap sesuai dengan kondisi klien).
Untuk diagnosisnya masih berpatokan pada Nanda NIC-NOC. Sedangkan
pada sistem pendokumentasian secara manual sesuai dengan teori di atas
di jelaskan bahwa perawat masih menggunakan kertas maupun
menggunakan komputer tetapi tidak menerapkan sistem pengisian
dokumentasi seperti di RSUD pasar minggu, untuk mengisi
pendokumentasian keperawatan baik pada tahap pengkajian sampai
dengan evaluasi, dengan menggunakan pendokumentasian secara manual
tersebut bisa mempersulit pekerjaan perawat dengan banyak tugas lain
yang perlu di kerjakan karena pada sistem dokumentasi secara manual
perlu banyak menggunakan kata keterangan yang di buat oleh perawat
sehingga membuat beban kerja perawat tambah terbebani lagi.

Sistem dokumentasi berbasis elektronik di pelayanan kesehatan sudah

menjadi hal biasa. Pasalnya semua pelayanan kesehatan baik rumah sakit,

27
puskesmas maupun klinik sudah menggunakan elektronik dalam
pendokumentasian data pasien. Sistem dokumentasi elektronik
dipengaruhi karena berkembang pesatnya IPTEK di Indonesia.

Banyaknya keuntungan yang didapatkan dari penerapan e-

dokumentasi juga membuat pelayanan kesehatan menggunakan sistem
pendokumentasian ini. Keuntungan dari e-dokumentasi yaitu membuat
dokumentasi lebih ringkas dan lebih teratur karena perawat tidak perlu lagi
menulis manual mengenai dokumentasi pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi. Selain itu e-dokumentasi juga mempermudah perawat
dalam mendokumentasikan data pasien, menghemat waktu, serta
dokumentasi sejarah pasien dapat terlihat tanpa harus membuka file yang
lain. Selain itu ada beberapa keuntungan juga dalam menerapkan sistem
pendokumentasian keperawatan secara manual yaitu dapat di lakukan oleh
siapa saja, karena tidak memerlukan keterampilan khusus, tidak perlu
mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang di gunakan untuk
mengerjakan sehingga pendokumentasian keperawatan secara manual pasti
sepenuhnya akan di kuasai oleh semua perawat dalam mengerjakan
pendokumentasian keperawatan .

Sistem e-dokumentasi memudahkan juga untuk para pemberi asuhan

yang kurang memiliki kemampuan dalam mengetik cepat, karena sistem
tersebut dapat merekam histori sebelumnya. Jadi apabila pemberi asuhan
membutuhkan data pasien yang sebelumnya, pemberi asuhan dapat dengan
mudah mengcopas SOAP.

Disamping keuntungan tentu ada kerugian tersendiri dari e-

dokumentasi, salah satunya yaitu hacker data pasien dan sistem down.
Untuk masalah hacker, tim IT rumah sakit sudah seharusnya
mempersiapkan apabila hal itu terjadi, sehingga hal itu dapat dicegah.
Apabila e-dokumentasi mengalami sistem down, pelayanan kesehatan
sudah memiliki alternatif dengan menyiapkan format manual dari mulai
pengkajian sampai evaluasi. Yang nantinya format tersebut akan di scan
dan otomatis masuk ke komputer apabila e-dokumentasi sudah stabil.

28
Kemudian kerugian dari sistem pendokumentasian keperawatan secara
manual juga mempunyai kerugian yaitu, memerlukan waktu yang lama
saat penulisan,diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat bervariasi di
sebabkan kurang kemampuan perawat dalam menganalisa, sering sulit di
baca atau bahkan bisa di salah artikan sehingga hanya bisa di gunakan
untuk satu orang pada satu waktu,dan yang terakhir lebih sulit di analisis
untuk keperluan penelitian dan dalam pengambilan keputusan.

29
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Sistem e. Dokumentasi keperawatan di rumah sakit sangat membantu
perawatatau tenaga pelayanan asuhan keperawatan lain nya sehingga bisa
mempermudah dan meringkas setiap tindakan yang akan di lakukan dalam
pendokumentasian tersebut. Setiap sistem pendokumentasian pasti mempunyai
kendala dan hal lain yang dapat menyebabkan ke gagalan dalam
pendokumentasian sehingga butuh persiapan matang ketika akan melakukan e.
Dokumentasi keperawatan. Dalam setiap tahun juga untuk sistem e. Dokumentasi
keperawatan ini pasti akan di lakukan pembaharuan pada sistem e. Dokumentasi
keperawatan agar sistem tersebut bisa bekerja lebih optimal lagi .sedangkan dalam
pendokumentasian keperawatan secara manual yang perlu di perbaharui adalah
bagaimana cara perawat dalam mengerjakan pendokumentasian tersebut

Sistem e. Dokumentasi keperawatan ini merupakan salah satu

perkembangan digital di era 4.0 oleh karena sangat penting bagi pihak atau
manajemen pelayanan kesehatan agar lebih meningkat sesuai dengan
perkembangan jaman.. Terusan dalam merencanakan asuhan keperawatan anak,
riwayat keperawatan harus terlebih dahulu. Alat pengkajian pediatrik berisi
riwayat kesehatan, pengkajian fisik dan psikososial serta bagian yang berkaitan
dengan rutinitas harian, diet, perkembangan motorik dan sensorik serta kebutuhan
penyuluhan dan pemulangan. Informasi yang harus didokumentasikan dalam
riwayat kesehatan pediatrik meliputi alasan utama mencari pelayanan kesehatan,
hospitalisasi sebelumnya, riwayat dan tingkat perkembangan, kemungkinan
adanya kelalaian dan penganiayaan, riwayat kelahiran, riwayat diet dan imunisasi.

30
4.2 Saran

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Maka
dari itu kami sebagai penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari seluruh
pihak demi sempurnanya makalah ini. Saran yang dapat penulis berikan adalah
agar mahasiswa dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan, tujuan,
prinsip, aspek legal, model-model dokumentasi keperawatan, dan lain sebagainya.
Pada makalah berikutnya menjadi lebih baik lagi. Dan diharapkan perawat lebih
mempelajari mengenai fungsi dan perannya dalam penanganan masalah kesehatan
anak dengan memahami masalah keperawatan anak yang ada serta upaya
penanganannya dengan baik.

31
 DAFTAR PUSTAKA

https://slideplayer.info/slide/14341932/#:~:text=Aspek%20Legal%20Dokumen
%20Keperawatan%20Standar,kewaspadaan%20terhadap%20perburukan
%20keadaan%20klien

https://mhomecare.co.id/blog/model-dokumentasi-keperawatan/

Dinarti, Mulyanti Yuli. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Pusdik SDM

Kesehatan

Yustiana, Olfah. (2016). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Pusdik SDM

Kesehatan

Damyati, Achmad, dkk. 2014. Dokumentasi asuhan Keperawatan pada Anak.

Padang: Poltekkes Kemenkes Padang

http://dinnyanggraini.mahasiswa.unimus.ac.id/keperawatan-anak/prinsip/

32