Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BASKET
5th ANNUAL PSYCHOLOGY SUMMIT 2019

Nama Tim : __________________________________________________________


Universitas : __________________________________________________________
Kategori : Putra / Putri*

Contact Person
Nama : __________________________________________________________
No. HP : _______________________ Email : ____________________________

ANGGOTA TIM
1. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

2. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

3. Nama : _________________________________

Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

4. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

5. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

6. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

7. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

8. Nama : _________________________________

Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

9. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

10. Nama : _________________________________


No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

11. Nama : _________________________________


No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

12. Nama : _________________________________


No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

13. Nama : _________________________________

Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

14. Nama : _________________________________


No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

15. Nama : _________________________________


No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*

OFFICIAL
1. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa/KTP)*

2. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa/KTP)*

3. Nama : _________________________________

Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa/KTP)*

________________ , __________________ 2019


Perwakilan Peserta,

( Nama : _________________________________ )

*tanda tangan dibubuhi dengan cap fakultas

Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
- Setiap foto peserta wajib diberi cap
sekolah/fakultas.

Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai