BASKET
5th ANNUAL PSYCHOLOGY SUMMIT 2019
Contact Person
Nama : __________________________________________________________
No. HP : _______________________ Email : ____________________________
ANGGOTA TIM
1. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
2. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
3. Nama : _________________________________
Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
4. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
5. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
6. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
7. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
8. Nama : _________________________________
Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
9. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa)*
OFFICIAL
1. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa/KTP)*
2. Nama : _________________________________
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa/KTP)*
3. Nama : _________________________________
Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
No Kartu Identitas : _________________________________
(Kartu Tanda Mahasiswa/KTP)*
( Nama : _________________________________ )
Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.
- Setiap foto peserta wajib diberi cap
sekolah/fakultas.
Keterangan :
- *coret yang tidak perlu.