Form Distribusi Gambar (Baru) - 2

Lampiran : 9.8.
2
No. Dok. : WIKA-K0-05-IK-001
No. Rev. : 00
LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR SALINAN TERKENDALI

INTERNAL WIKA
PT. WIJAYA KARYA Tanggal 24 Maret 2021

DEPARTEMEN SIPIL UMUM 3
Proyek Pembangunan Jalan
Seksi 2, Seksi 3, dan Seksi 4
Alamat :Perumahan Balikpapan Baru Dikirim oleh PPD Teknik 2.1
Cluster Mediterania Blok T3 Nomor 20, Balikpapan
PT. WIJAYA KARYA

Pekerjaan lanjutan pembangunan Bendungan pengendali
( BENDALI ) Banjir III gunung bahagia kota balikpapan DISTRIBUSI KEPADA :
Nama
Unit Kerja Pelaksana
Diterima Tanggal 24 Maret 2021
Tanda Tangan
Jumlah Salinan 1 Rangkap
DOKUMEN
No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi Keterangan
1 Layout Rest Area B DED
2 WIKA-SD-TBS-RAB-007-00 Plan Profil Ramp Off Rest Area B Kilometer 26 00
WIKA-SD-TBS-RAB-007A-00 s.d WIKA-SD-TBS- Cross Section Ramp Off Rest Area B STA 0+000 s.d.
3 RAB-007E-00
00
0+198.66
4 WIKA-SD-TBS-RAB-008-00 Plan Profil Ramp On Rest Area B Kilometer 26 00
WIKA-SD-TBS-RAB-008A-00 s.d WIKA-SD-TBS- Cross Section Ramp Off Rest Area B STA 0+000 s.d.
5 RAB-008E-00
00
0+185.062
6 Elevasi Rest Area B DED
7 Potongan dan Detail Rest Area B KM 26 DED
8 Plan Drainase Rest Area B KM 26 DED
9 Pembesian Drainase Rest Area B DED
10 Pembesian Bak Kontrol Rest Area B DED
11
12
13
14
15
* Setelah ditanda tangan harap lembar ini
PT. WIJAYA KARYA

( BENDALI ) Banjir III gunung bahagia kota balikpapan
Lampiran : 9.8.2
No. Rev. : 00

INTERNAL WIKA
PT. WIJAYA KARYA

DEPARTEMEN SIPIL UMUM 3 Tanggal 24 Maret 2021
Alamat :Perumahan Balikpapan Baru
Cluster Mediterania Blok T3 Nomor 20, Balikpapan Dikirim oleh : PPD Teknik 2.1
DISTRIBUSI KEPADA :
Penerima 1 Penerima 2 Penerima 3 Penerima 4 Penerima 5 Penerima 6 Penerima 7 Penerima 8

Nama Hari Purnama Mayidin Jatmiko Niam Affandi Marbono W.D. Gamar A.G.S. Edwin Agus Prawoto
Unit Kerja MK Pelut Pelut Pelut Pelut Pelut Pelaksana Pelaksana
Diterima Tanggal
Tanda Tangan
Jumlah Salinan Rangkap 1 Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap

Nama Dirin Fikri Agus P. Alan Maulana Hanafi Putut Eko Marni
Unit Kerja Pelaksana Scheduler Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana
Diterima Tanggal
Tanda Tangan
Jumlah Salinan 1 Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap

Nama Saepul Sujono Fery Burhamzah Doni R Arief Putut Dwi
Unit Kerja Pel. Pembesian Surveyor Pelaksana Surveyor Surveyor QC QS Komersial
Diterima Tanggal
Tanda Tangan
Jumlah Salinan Rangkap 1 Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap 1 Rangkap Rangkap 1 Rangkap
DOKUMEN
No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi KET
1 Penulangan Pilecap, Kolom, Balok Kanopi Masjid Rest Area B 00
2 Penulangan Balok Portal A - A & F - F 00
10
11
12
13
14
15

dikembalikan kepada pusat pengendalian dokumen.
Lampiran : 9.8.2
No. Rev. : 00
LEMBAR DISTRIBUSI MATERIAL APPROVAL SALINAN TERKENDALI

INTERNAL WIKA
PT. WIJAYA KARYA

Tanggal 24 Maret 2021
DISTRIBUSI KEPADA :

Diterima Tanggal
Tanda Tangan
Jumlah Salinan Rangkap Rangkap 1 Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap

Nama Dirin Fikri Agus P. Alan Maulana Hanafi Putut Eko Marni
Diterima Tanggal
Tanda Tangan
Jumlah Salinan Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap

Nama Saepul Sujono Fery Burhamzah Doni R Arief Putut Dwi
Unit Kerja Pel. Pembesian Surveyor Pelaksana Surveyor Surveyor QC QS Komersial
Diterima Tanggal
Tanda Tangan
Jumlah Salinan Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap Rangkap 1 Rangkap Rangkap Rangkap
DOKUMEN
No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi KET
1 Plafond
2 Daun Pintu Kayu Solid Engner
3 Sanitary Type American Standart
4 Kusen Pintu dan Jendela (Mati dan Geser)
5 Keramik 60x60 cm
6 Electrical
Keramik Lantai 30x30 Roman Permukaan Halus, Keramik Lantai 30x30

7 Roman Permukaan Kasar, Keramik Lantai Parkit Motif kayu, Keramik 60x60
Lantai Border Gelap Granito, Keramik Lantai Dinding 30x60 Roman
10
11
12
13
14
15

08. Seksi 2.1 - Penulangan Pulau Tol Gerbang Tol Samboja
09. Seksi 2.1 - Penulangan Bullnose dan Bumper Block Gerbang Tol Samboja
10. Seksi 2.1 - Penulangan Proteksi Pipa Mekanikal Electrikal Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - (Rev 01) Layout, Detail Bullnose dan Bumperblock Gerbang Tol samboja
Seksi 2.1 - ACP dan Ornamen Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Drainase Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Letter Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Pembesian PHT & Rangka Baja Gerbang Tol Samboja (6 Pintu)
4 Seksi 2.1 - Pondasi & Pedestal Gerbang Tol Samboja (6 Pintu)
2 Seksi 2.1 - Pulau Gerbang Tol Samboja (6 Pintu)
Seksi 2.1 - Rangka Atap Gerbang Tol Samboja
5 Seksi 2.1 - Rev (01) - Pilecap dan Sloof Gerbang Tol Samboja
3 Seksi 2.1 - Rev (01) Koordinat Pondasi dan Island Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Rev (01) Mekanikal Electrikal Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Rev (01) Pembesian Proteksi Pipa ME Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Rev (01) Penulangan Pulau Gerbang Tol Samboja
Tahap 2
1 Seksi 2.1 - Situasi Gerbang Tol Samboja (6 Pintu)
Kantor
Wilayah
(Operasio
nal Tol)
Samboja
(Denah,
Tampak,
dan Detail
Tahap 1 Kantor Wilayah (Operasional Tol) Samboja (Layout, Koordinat dan Cross Section)
Fondasi, 1
Slab,
Kolom
dan
WIKA-SD-TBS-KTR1-01Balok)
Tahap 3 Kantor Wilayah (Operasional Tol) Samboja (Penulangan Fondasi, Slab, dan Kolom) Tanpa Balok
V Seksi 2.1 - (Rev 01) Layout, Detail Bullnose dan Bumperblock Gerbang Tol samboja 22.739 58.62 0.5862 22.1528
V Seksi 2.1 - Rev (01) Koordinat Pondasi dan Island Gerbang Tol Samboja 22.739 142.63 1.4263 21.3127
V Seksi 2.1 - Pondasi & Pedestal Gerbang Tol Samboja (6 Pintu) 22.739 193.81 1.9381 20.8009
Seksi 2.1 - Rev (01) - Pilecap dan Sloof Gerbang Tol Samboja 22.739 213.81 2.1381 20.6009
V Seksi 2.1 - Rev (01) Penulangan Pulau Gerbang Tol Samboja 22.739 89.01 0.8901 21.8489
V Seksi 2.1 - Pembesian PHT & Rangka Baja Gerbang Tol Samboja (6 Pintu) 22.739 173.03 1.7303 21.0087
Seksi 2.1 - Rangka Atap Gerbang Tol Samboja 22.739 223.76 2.2376 20.5014
Seksi 2.1 - Rev (01) Mekanikal Electrikal Gerbang Tol Samboja 22.739 23.4 0.234 22.505
Seksi 2.1 - Rev (01) Pembesian Proteksi Pipa ME Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - ACP dan Ornamen Gerbang Tol Samboja
Seksi 2.1 - Letter Gerbang Tol Samboja 0.84
Seksi 2.1 - Drainase Gerbang Tol Samboja
dpt ss samboja
No. X Y
at point X=498844.4154 Y=9890216.7763 Z= 0.0000 1 498844.415 9890216.776
at point X=498848.3599 Y=9890213.0370 Z= 0.0000 2 498848.359 9890213.037
at point X=498850.6284 Y=9890208.0978 Z= 0.0000 3 498850.628 9890208.097
at point X=498850.8948 Y=9890202.6690 Z= 0.0000 4 498850.894 9890202.669
at point X=498849.1206 Y=9890197.5315 Z= 0.0000 5 498849.120 9890197.531
at point X=498845.5610 Y=9890193.4240 Z= 0.0000 6 498845.561 9890193.424
at point X=498832.2974 Y=9890178.7177 Z= 0.0000 7 498832.297 9890178.717
at point X=498829.7262 Y=9890173.7412 Z= 0.0000 8 498829.726 9890173.741
at point X=498825.7484 Y=9890169.7976 Z= 0.0000 9 498825.748 9890169.797
at point X=498820.7500 Y=9890167.2693 Z= 0.0000 10 498820.750 9890167.269
at point X=498815.2162 Y=9890166.4020 Z= 0.0000 11 498815.216 9890166.402
at point X=498809.6840 Y=9890167.2797 Z= 0.0000 12 498809.684 9890167.279
at point X=498932.4305 Y=9890181.8669 Z= 0.0000 13 498932.430 9890181.866
at point X=498929.3646 Y=9890181.9057 Z= 0.0000 14 498929.364 9890181.905
at point X=498925.3544 Y=9890181.4770 Z= 0.0000 15 498925.354 9890181.477 11.7 18.155 6.887 2 9.119 9.13 8.913 9.211 15.263 1.56 7.198 3.177 3.124 8.255 6.828 7.237 3.643 6.457 1.604 6.134 2.896 4.484 1.82 4.174
at point X=498921.4389 Y=9890180.5107 Z= 0.0000 16 498921.438 9890180.510 0.357 0.307 0.599 1 1.099 6.09 0.307 0.679 0.915 1.178 0.231 0.266 0.476 0.411 0.377 0.952 0.244 5.247 1.982 6.19 4.125 5.354 2.08 5.96
at point X=498917.6897 Y=9890179.0246 Z= 0.0000 17 498917.689 9890179.024 0.030513 0.01691 0.086975 0.5 0.120518 0.667032 0.034444 0.073716 0.059949 0.755128 0.032092 0.083727 0.152369 0.049788 0.055214 0.131546 0.066978 0.812606 1.235661 1.009129 1.424378 1.194023 1.142857 1.427887
at point X=498914.1755 Y=9890177.0459 Z= 0.0000 18 498914.175 9890177.045
at point X=498910.9606 Y=9890174.6109 Z= 0.0000 19 498910.960 9890174.610
at point X=498904.4249 Y=9890167.2301 Z= 0.0000 20 498904.424 9890167.230 7 6.248
at point X=498897.8892 Y=9890159.8493 Z= 0.0000 21 498897.889 9890159.849 0.6 0.952
at point X=498897.8288 Y=9890155.4196 Z= 0.0000 22 498897.828 9890155.419
at point X=498899.0987 Y=9890151.1755 Z= 0.0000 23 498899.098 9890151.175
at point X=498901.5823 Y=9890147.5072 Z= 0.0000 24 498901.582 9890147.507
at point X=498905.0512 Y=9890144.7518 Z= 0.0000 25 498905.051 9890144.751
at point X=498909.1743 Y=9890143.1341 Z= 0.0000 26 498909.174 9890143.134
at point X=498912.0198 Y=9890142.3156 Z= 0.0000 27 498912.019 9890142.315
Lampiran : 9.8.2
No. Rev. : 00
LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR FOR INFORMATION

INTERNAL WIKA

Alamat :Perumahan Balikpapan Baru Dikirim oleh PPD Teknik 2.1
PT. WIJAYA KARYA

Nama SAEPUL
Unit Kerja
Tanda Tangan
Jumlah Salinan 1 Rangkap
DOKUMEN
1 WIKA-TBS-KTR1-090-01 Siteplan Drainase Kantor Tol Samboja FOR INFO
Detail dan Penulangan Drainase Terbuka dan

2 FOR INFO
Tertutup Rest Area B Kilometer 26
Tampak Bak Kontrol Terbuka dan Tertutup Rest Area

3 FOR INFO
B Kilometer 26
Detail dan Penulangan Bak Kontrol Terbuka dan
4 FOR INFO
Tertutup Rest Area B Kilometer 26
10
11
12
13
14
15
PT. WIJAYA KARYA

Lampiran : 9.8.2
No. Rev. : 00
LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR FOR INFORMATION

INTERNAL WIKA
PT. WIJAYA KARYA

Tanggal 24 Maret 2021
DISTRIBUSI KEPADA :

Diterima Tanggal
Tanda Tangan

Nama Dirin Fikri Setio Alan Maulana Hanafi Putut Eko
Diterima Tanggal
Tanda Tangan

Nama Saepul Sujono Iis Burhamzah Doni R Arief Putut Dwi
Unit Kerja Pel. Pembesian Surveyor Surveyor Surveyor Surveyor QC QS Komersial
Diterima Tanggal
Tanda Tangan
DOKUMEN
10
11
12
13
14
15

Lampiran : 9.8.2
No. Rev. : 00

EKSTERNAL WIKA

Alamat :Perumahan Balikpapan Baru Dikirim oleh PPD Teknik Seksi 2.1
PT. WIJAYA KARYA

Nama
Unit Kerja PT. Eskapindo Matra KSO
Tanda Tangan
Jumlah Salinan 1 Salinan
DOKUMEN
1 Layout Rest Area B DED
2 WIKA-SD-TBS-RAB-007-00 Plan Profil Ramp Off Rest Area B Kilometer 26 00
WIKA-SD-TBS-RAB-007A-00 s.d WIKA-

3 SD-TBS-RAB-007E-00
Cross Section Ramp Off Rest Area B STA 0+000 s.d. 0+198.66 00
4 WIKA-SD-TBS-RAB-008-00 Plan Profil Ramp On Rest Area B Kilometer 26 00
WIKA-SD-TBS-RAB-008A-00 s.d WIKA-

5 SD-TBS-RAB-008E-00
Cross Section Ramp Off Rest Area B STA 0+000 s.d. 0+185.062 00
6 Elevasi Rest Area B DED
7 Potongan dan Detail Rest Area B KM 26 DED
8 Plan Drainase Rest Area B KM 26 DED
9 Pembesian Drainase Rest Area B DED
10 Pembesian Bak Kontrol Rest Area B DED
11
12
13

PT. WIJAYA KARYA

Lampiran : 9.8.2
No. Rev. : 00
LEMBAR PENARIKAN DOKUMEN GAMBAR

JASA PEMBORONGAN (Design & Build)
PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALAN TOL BALIKPAPAN - SAMARINDA
SEKSI 2, SEKSI 3 DAN SEKSI 4
PT. WIJAYA KARYA Tanggal : 24 Maret 2021

Alamat :Perumahan Balikpapan Baru Dikirim oleh : PPD Teknik 2.1
Ditarik Dari
No Nama Jabatan Unit Kerja Tanggal Tertanda
1 Pelaksana Utama Balsam Seksi 2.1
2 Pelaksana Balsam Seksi 2.1
3 Pelaksana Balsam Seksi 2.1
4 Surveyor Balsam Seksi 2.1
5 Quality Control (QC) Balsam Seksi 2.1
6 Komersial Balsam Seksi 2.1
7 Pelaksana Pembesian Balsam Seksi 2.1
8 Manajer Konstruksi Balsam Seksi 2.1
9 Subkon / Mandor Balsam Seksi 2.1

Tahap 3 Kantor Wilayah (Operasional Tol) Sambo
PENGECUALIAN
Unit Kerja
Uraian Sebab
Atasan Tertanda
DOKUMEN
No No. Dokumen Judul Dokumen Revisi Keterangan

WIKA-SD-TBS-STR1/OP31A-112-00 SD Diganti Gambar Salinan
1 Penulangan Diaphragma, Plat Lantai, dan Parapet 00
WIKA-SD-TBS-STR1/OP31A-137-00 Terkendali

Form Distribusi Gambar (Baru) - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Distribusi Gambar (Baru) - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : 9.8.

LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR SALINAN TERKENDALI

PT. WIJAYA KARYA Tanggal 24 Maret 2021

PT. WIJAYA KARYA

Jumlah Salinan 1 Rangkap

No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi Keterangan

1 Layout Rest Area B DED

2 WIKA-SD-TBS-RAB-007-00 Plan Profil Ramp Off Rest Area B Kilometer 26 00

7 Potongan dan Detail Rest Area B KM 26 DED

8 Plan Drainase Rest Area B KM 26 DED

9 Pembesian Drainase Rest Area B DED

10 Pembesian Bak Kontrol Rest Area B DED

* Setelah ditanda tangan harap lembar ini

PT. WIJAYA KARYA

LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR SALINAN TERKENDALI

PT. WIJAYA KARYA

Penerima 1 Penerima 2 Penerima 3 Penerima 4 Penerima 5 Penerima 6 Penerima 7 Penerima 8

Penerima 9 Penerima 10 Penerima 11 Penerima 12 Penerima 13 Penerima 14 Penerima 15 Penerima 16

Penerima 17 Penerima 18 Penerima 19 Penerima 20 Penerima 21 Penerima 22 Penerima 23 Penerima 24

No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi KET

1 Penulangan Pilecap, Kolom, Balok Kanopi Masjid Rest Area B 00

2 Penulangan Balok Portal A - A & F - F 00

* Setelah ditanda tangan harap lembar ini

LEMBAR DISTRIBUSI MATERIAL APPROVAL SALINAN TERKENDALI

PT. WIJAYA KARYA

Penerima 1 Penerima 2 Penerima 3 Penerima 4 Penerima 5 Penerima 6 Penerima 7 Penerima 8

Penerima 9 Penerima 10 Penerima 11 Penerima 12 Penerima 13 Penerima 14 Penerima 15 Penerima 16

Penerima 17 Penerima 18 Penerima 19 Penerima 20 Penerima 21 Penerima 22 Penerima 23 Penerima 24

No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi KET

2 Daun Pintu Kayu Solid Engner

3 Sanitary Type American Standart

4 Kusen Pintu dan Jendela (Mati dan Geser)

Keramik Lantai 30x30 Roman Permukaan Halus, Keramik Lantai 30x30

* Setelah ditanda tangan harap lembar ini

LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR FOR INFORMATION

PT. WIJAYA KARYA Tanggal 24 Maret 2021

PT. WIJAYA KARYA

Jumlah Salinan 1 Rangkap

No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi Keterangan

1 WIKA-TBS-KTR1-090-01 Siteplan Drainase Kantor Tol Samboja FOR INFO

Detail dan Penulangan Drainase Terbuka dan

Tampak Bak Kontrol Terbuka dan Tertutup Rest Area

* Setelah ditanda tangan harap lembar ini

PT. WIJAYA KARYA

LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR FOR INFORMATION

PT. WIJAYA KARYA

Penerima 1 Penerima 2 Penerima 3 Penerima 4 Penerima 5 Penerima 6 Penerima 7 Penerima 8

Penerima 9 Penerima 10 Penerima 11 Penerima 12 Penerima 13 Penerima 14 Penerima 15 Penerima 16

Penerima 17 Penerima 18 Penerima 19 Penerima 20 Penerima 21 Penerima 22 Penerima 23 Penerima 24

No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi Keterangan

* Setelah ditanda tangan harap lembar ini

LEMBAR DISTRIBUSI GAMBAR SALINAN TERKENDALI

PT. WIJAYA KARYA Tanggal 24 Maret 2021

PT. WIJAYA KARYA

Diterima Tanggal 24 Maret 2021

Jumlah Salinan 1 Salinan

No. Nomor Dokumen Judul Dokumen Revisi Keterangan

1 Layout Rest Area B DED

2 WIKA-SD-TBS-RAB-007-00 Plan Profil Ramp Off Rest Area B Kilometer 26 00

WIKA-SD-TBS-RAB-007A-00 s.d WIKA-

4 WIKA-SD-TBS-RAB-008-00 Plan Profil Ramp On Rest Area B Kilometer 26 00

WIKA-SD-TBS-RAB-008A-00 s.d WIKA-

6 Elevasi Rest Area B DED