ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar

Dosen Pengampu : Reni Nuryani, S.Kep, M.Kep, Ns, Sp.Kep.J

Disusun oleh :

Rissa Amalia

2001913

1B

Prodi D3 Keperawatan

UPI KAMPUS DI SUMEDANG

2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEA
DI RUMAH SAKIT PAKUWON
TANGGAL 22 FEBRUARI 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : S1 Akuntansi
Pekerjaan : Pengusaha
Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Jl. Tampomas, No. 12, RT/RW, 01/07, Kotakaler, Sumedang .
Utara, Sumedang.
Tanggal Masuk : 21 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2021
No. Register : 129635487
Diagnosa Medis : Dyspnea (sesak napas)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri Pasien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jl. Tampomas, No. 12, RT/RW, 01/07, Kotakaler, Sumedang .
Utara, Sumedang.
2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Sering mengalami batuk dan sesak napas .
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sejak 1 minggu sebelum masuk ke rumah sakit, pasien mengalami batuk yang berdahak serasa
mengganjal ditenggorokan. Pasien juga merasakan sesak napas akibat tidak bisa mengeluarkan
dahak.
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan belum melakukan upaya untuk mengatasinya.
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
2)      Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat.
3)      Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi.
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
 Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan :
o Merokok : ±2 bungkus/ hari selama 2 tahun
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Dyspnea (sesak napas)
3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Normal
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit :
Normal
   Saat sakit :
Normal
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit :
Normal
    Saat sakit :
Normal
2)   BAK
      Sebelum sakit :
Normal
      Saat sakit :
Normal

d.      Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ket:
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
 Pola gerak : biasa bergerak dengan bebas
 Pola aktivitas : dapat beraktivitas seperti biasa
    Saat sakit
 Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena mengalami sesak napas
 Pola aktivitas : hanya bisa melakukan aktivitas di tempat tidur
e.       Pola kognitif dan Persepsi
pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail, tetapi pasien mengetahui
bahwa ia mengalami sesak napas dan sering batuk
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
 Sebelum sakit :
o Harga diri : tidak bermasalah
 o Body image : tidak bermasalah
o Ideal diri : tidak bermasalah
o Peran : tidak bermasalah
o Identitas diri : tidak bermasalah
 Saat sakit :
o Harga diri : tidak bermasalah
o Body image : tidak bermasalah
o Ideal diri : tidak bermasalah
o Peran : tidak bermasalah
o Identitas diri : tidak bermasalah
g.       Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami sulit tidur.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan mengalami lemas,gelisah sulit tidur akibat sering batuk pada malam hari
serta mengeluh sakit kepala.

h.      Pola Peran-Hubungan

 Sebelum sakit :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga maupun temannya.
 Saat sakit :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan perawat,keluarga maupun temannya.
i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit :
Normal
   Saat sakit :
Normal

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

   Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita dengan istri.
   Saat sakit :
 Pasien mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita dengan istri.
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
   Sebelum sakit :
Pasien menganut agama Islam dan melaksanakan ibadah 5 waktu.
   Saat sakit :
Pasien menganut agama Islam dan melaksanakan ibadah 5 waktu.
4.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: normal Psikomotor: normal Mata : normal
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = -, Suhu =-. , TD = -, RR =30x/menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
 Ukuran : normal
 Kesimetrisan : simetris
 Nyeri : nyeri
 Pembengkakan : tidak
b.      Dada :
 Paru
o Rate : 30 x/menit
o Keteraturan : tidak teratur
o Sesak : ada
o Kedalaman :-
o Vocal premitus :-
o Tactil premitus :-
o Perkusi area paru :-
 Jantung
- Pola jantung
 Rate : -
 Ritme : -
 Point max impuls :-
 Thrill : -
- Batas-batas jantung
 Batas area jantung :-
 Penggunaan alat pacu jantung :-
  Bunyi jantung: -
c.       Payudara dan ketiak :-

d.      abdomen :-
e.       Genetalia :-
f.       Integumen : -
g.       Ekstremitas :
         Atas :-
         Bawah : -

h.      Neurologis :
         Status mental da emosi : -
         Pengkajian saraf kranial : -
         Pemeriksaan refleks : -
b.       Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan :-
2.      Pemeriksaan radiologi :-
3.      Hasil konsultasi :-
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-
5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
1. DS : Etiologi dan faktor resiko Bersihan jalan napas
Pasien mengeluh sering ↓ tidak efektif
batuk dan sesak nafas Batuk
DO : ↓
RR : 30x/menit Sesak napas
Bunyi napas : wheezing ↓
Lemas
↓
Membrane mukosa pucat
↓
Bersihan jalan napas tidak efektf

2. DS : Etiologi dan faktor resiko Pola napas tidak efektif

Pasien mengeluh sesak ↓
napas Sesak napas
DO : ↓
RR : 30x/menit RR : 30x/menit
Bunyi napas : wheezing ↓
Wheezing
↓
Pola napas tidak efektif

3. DS : Etiologi dan faktor resiko Gangguan istirahat

Pasien mengluh tidak bisa ↓ tidur
tidur malam Lemas
DO : ↓
Pasien tampak lemas dan Kurang tidur
kurang tidur ↓
Sakit kepala
↓
Gangguan istirahat tidur
B.     Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 22-02-2021 Bersihan jalan napas tidak efektif 23-02-2021
berhubungan dengan spasme jalan napas
dibuktikan dengan batuk, sesak napas, lemas,
dan wheezing

2 22-02-2021 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 23-02-2021

pola napas abnormal dibuktikan dengan sesak
napas, frekuensi napas 30x /menit, dan
wheezing

3 22-02-2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan 23-02-2021

kesulitan tidur dibuktikan dengan kurang tidur
dan sakit kepala
C.     Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
22-02- 1  sesak napas Auskultasi bunyi napas catat Memberikan
2021 berkurang/tidak adanya bunyi nafas nebulizer ventolin 2,5
sesak napas tambahan, kekentalan dan mg dan
 batuk jumlah sputum, atur posisi methylprednisolone
berkurang/hilang, semi fowler, bantu pasien 125 mg
 dapat latihan nafas dalam, ajarkan
mendemonstrasi cara batuk efektif, lakukan
kan batuk efektif, fisioterapi dada dengan

 tidak adasuara teknik postural drainase

nafas tambahan perkusi dan fibrasi dada,

 wheezing kolaborasi pemberian obat,

berkurang Nebulizer (via inhalasi),

 pernapasan normal intravena dengan golongan

theophyline
ethilenodiaminie
(aminopilin).

22-02- 2  sesak napas Kaji frekuensi ke dalaman Memberikan

2021 berkurang/tidak pernapasan dan ekspansi nebulizer ventolin 2,5
sesak napas dada, auskultasi bunyi nafas mg
 wheezing dan catat adanya bunyi
berkurang nafas seperti crackels,
 Frekuensi napas mengi, ronkhi, atur posisi
normal semi fowler, observasi pola
batuk dan karakter sekret,
bantu pasien nafas dalam,
ajarkan cara batuk efektif,
 kolaborasi (berikan oksigen
tambahan, berikan
humidifikasi tambahan
misalnya nebulizer).
22-02- 3  Pola tidur normal kaji kebiasaan pasien Memberikan arahan
2021 sebelum tidur, ciptakan untuk pasien
lingkungan yang tenang, mengenai jam tidur
anjurkan pasien bersikap yang baik,
rileks, kolaborasi dengan menganjurkan pasen
dokter untuk pemberian bersikap rileks,
terapi. meciptakan
lingukungan yang
tenang.

D.    Implementasi Keperawatan

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1 Mengauskultasikan bunyi, Intervensi yang efektif
nafas, mencatat adanya bunyi untuk bersihan jalan napas
nafas tambahan, mengkaji adalah inhalasi via
warna, kekentalan dan jumlah nebulizer,yang kurang
sputum, mengatur posisi pasien efektif fisioterapi dada
semi fowler, memberikan dengan posturl drainase.
22-02-2021
nebulizer ventolin 2,5 mg dan
methylprednisolone 125 mg,
melakukan fisoterapi dada
dengan teknik perkusi dan
fibrasi dada, mengajarkan cara
batuk efektif

2 Mengauskultasikan bunyi, Intervensi yang efektif

22-02-2021
nafas, mencatat adanya bunyi untuk pola napas tidak
 nafas tambahan, efektif adalah inhalasi via
mengobservasi pola batuk dan nebulizer,yang kurang
jarakter sekret, membantu efektif adalah posisi
pasien napas dalam, semifowler
mengajarkan cara batuk efektif,
memberikan nebulizer ventolin
2,5 mg, mengatur posisi pasien
semi fowler, memberikan
oksigen tambahan O2,
mengkaji warna, kekentalan
dan jumlah sputum
3 Mengkaji kebiasaan pasien Intervensi yang efektif
sebelum tidur, menganjurkan untuk gangguan istirahat
pasien bersikap rileks, tidur adalah anjurkan
menciptakan lingkungan yang bersikap rileks,yang
tenang, membatasi jumlah kurang efektif adalah
pengunjung. ciptakan lingkungan
tenang.

22-02-2021

E.    Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 22-02-2021 1 Tn. Z sudah mengalami sesak
napas berkurang/tidak sesak
napas, batuk berkurang/hilang,
dapat mendemonstrasi kan
batuk efektif, tidak ada suara
nafas tambahan, dan wheezing
berkurang
pernapasan normal.
2 22-02-2021 2 Tn. Z sudah mengalami sesak
napas berkurang/tidak sesak
napas, wheezing berkurang,
dan frekuensi napas normal

3 22-02-2021 3 Tn. Z sudah mengalami pola

tidur normal