Formulir Klaim Pelayanan Primer

13111901 - NGEBEL
Identitas Pasien No Kunjungan: 131119010221P000464

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/07/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000663609262 Umur : 22 tahun 7 bulan 13 hari
NIK : 3502195407980002 Tanggal Pelayanan : 27/02/2021
Nama : DARSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUKUH SEDAYU
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mau lepas implan

Anamnesa: mau lepas

implan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 55.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pengangkatan Implant

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : SETIANINGRUM

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SETIANINGRUM

10/03/2021 05:34:07