Surat Pernyataan Bersedia Ikut Tes TOEFL ITP

dan Membayar Denda

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

No HP aktif : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan (lingkari yang sesuai)

Jadwal Ujian : ………………………………………………………………………

Instansi dan Alamat : ……………………………………………………………………… 


(jika ada) ………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bersedia mengikuti Tes Official TOEFL ITP
di LPPNTB pada waktu yang telah ditentukan. Jika Saya TIDAK menghadiri test yang
dimaksud tepat waktu atau mengundurkan diri kurang dari 14 hari kerja sebelum jadwal
ujian, maka Saya bersedia membayar denda sebesar Rp.500.000,- (lima ratus ribu rupiah)
ke LPPNTB yang akan disetorkan ke kas daerah provinsi NTB, paling lambat pada hari
jadwal ujian test Official TOEFL ITP diadakan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia
menerima segala tindakan hukum yang diambil oleh LPPNTB apabila dikemudian hari
pernyataan Saya tidak benar.

Mataram, ……………………..

Yang membuat pernyataan

materai 10.000

( …………………………………..)