KUISIONER

Yth Bpk/Ibu/Sdr
Dalam maksud kami ke daerah Sungai Elo, kami mendapatkan tugas untuk meneliti
“Sikap dan Pengetahuan mengenai Pencemaran Air”. Tidak perlu khawatir data
bapak/ibu akan kami rahasiakan, karena kami akan mengambil sampel data dari
kuisioner seberapa jauh mengetahui sebab dan akibat dari pencemaran air.
Untuk pengisian kuisioner ini, berilah tanda silang pada jawaban yang dipilih (X)
pada soal!

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ……………………………………………..............
Alamat : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………..............
Pendidikan terakhir : ……………………………………………..............
Status/Pekerjaan : ……………………………………………..............

II. PENGETAHUAN
1. Jika pernah, apakah Bpk./Ibu/Sdr. mengetahui isi UU Lingkungan Hidup tersebut?
a. Tidak
b. Tahu sebagian
c. Tahu seluruhnya

2. Apakah Bpk./Ibu/Sdr. mengetahui adanya peraturan tentang air limbah rumah

tangga
a. Tidak
b. Tahu Sebagian
c. Tahu seluruhnya

3. Apakah yang dimaksud air limbah rumah tangga

a. Air buangan dari dapur
b. Air buangan dari kamar mandi
c. Seluruh air buangan dari rumah tangga

4. Siapakah yang wajib memelihara lingkungan agar tetap baik dan sehat (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Pemerintah
b. Pengusaha
c. Setiap warga

5. Karena dekat sungai, air buangan rumah tangga cukup dibuang ke dalam sungai
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Kadang-kadang
6. Jarak tempat pembuangan kotoran dengan sumber air bersih minimal adalah :
a. 5 – 10 meter
b. sekitar 10 meter
c. 10 – 20 meter

7. Menurut Bpk./Ibu/Sdr., proses pencemaran ditimbulkan oleh :

a. Tidak Tahu
b. Proses alam
c. Aktivitas manusia

8. Jika lingkungan air tercemar apa akibatnya :

a. Tidak tahu
b. Mengganggu ketenangan masyarakat
c. Membahayakan kesehatan

9. Menurut Anda, apakah pengertian pencemaran air?

a. Air yang didalamnya terdapat kuman, bakteri
b. Air yang kotor, bau, dan berwarna
c. Masuk atau dimasukkannya makhluk hidup, zat, energi, dan atau komponen lain ke
dalam air oleh kegiatan manusia, sehingga kualitas air turun sampai ke tingkat
tertentu yang menyebabkan air tidak dapat berfungsi lagi sesuai dengan
peruntukannya

10. Menurut Anda, apa sajakah yang termasuk bahan-bahan pencemar air?
a. Bahan buangan dan air limbah dari kegiatan industri
b. Bahan buangan organik dan anorganik
c. Sabun, deterjen dll

III. CARA PEMBUANGAN LIMBAH DOMESTIK

10. Bpk./Ibu/Sdr. menggunakan air sungai Elo untuk….
a. Keperluan bersih-bersih
b. Buang sampah.
c. Tidak sama sekali

11. Kondisi aliran air limbah di lingkungan Bpk./Ibu/Sdr. ….

a. Tidak mengalir atau lambat
b. Terus mengalir (lancar)
c. Kadang-kadang mengalir kadang-kadang tidak

12. Jam berapa setiap hari anggota keluarga ini biasa mandi
12.1. Pagi :
a. Sebelum jam 06.00 (jam ………………)
b. 06.00 – 08.00 (jam ……………………)
 c. Setelah jam 08.00 (jam ………………..)
12.2. Sore :
a. Sebelum jam 16.00 (jam ……………...)
b. 16.00 – 18.00 (jam ……………………)
c. Setelah jam 18.00 (jam ……………….)

13. Jenis sabun mandi yang anda gunakan :

a. Cair
b. Padat
c. Keduanya

14. Jenis samphoo yang anda gunakan

a. Sampo cair
b. Sampo bubuk
c. Keduanya

15. Kebiasaan ibu mencuci pakaian :

a. Setiap hari
b. Antara 2 – 3 kali seminggu
c. 1 kali seminggu

16. Jam berapa Bpk./Ibu/Sdr. biasanya mencuci pakaian

16.1. Pagi :
a. Sebelum jam 06.00 (jam ……………...)
b. 06.00 – 08.00 (jam ……………...)
c. Setelah jam 08.00 (jam ……………...)
16.2.Sore :
a. Sebelum jam 16.00 (jam ……………...)
b. 16.00 – 18.00 (jam ……………...)
c. Setelah jam 18.00 (jam ……………...)

17. Jenis sabun cuci yang anda gunakan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sabun padat (bubuk/batangan)
b. Sabun cair
c. Sabun krim (sabun colek)

18. Apakah anda menggunakan pemutih/pewangi pakaian :

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

19. Ketika anda mencuci mobil/sepeda motor apakah anda menggunakan sabun :
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

20. Berbentuk apa pembuangan tinja di rumah Bpk/Ibu/Sdr.

a. WC ‘cemplung” di sungai
b. WC dirumah dengan dialirkan ke sungai
c. WC dengan septinktank

III. SIKAP

No Sikap Ya Tidak
1 Masyarakat turut bertanggungjawab
menjaga kebersihan air sungai,
setujukah anda dengan pernyataan
tersebut?
2 Apakah anda turut berpartisipasi
menjaga kualitas air sungai?
3 Pemerintah juga turut
bertanggungjawab atas pencemaran
air sungai.
4 Apakah anda mau bekerjasama
dengan pemerintah untuk menjaga
kebersihan air sungai?
5 Air sungai dapat digunakan langsung
sebagai air bersih?
6 Sungai salah satu sumber daya yang
dapat digunakan secara cuma-cuma
7 Tidak boleh membuang sampah
sembarangan ke sungai
8 Jika air sungai bersih kita dapat
mencuci piring dan alat masak di
sungai
9 Penurunan kualitas air sungai perlu
dikhawatirkan
10 Sungai dapat dijadikan sebagai
tempat pembuangan sampah dan
limbah cair

Apa yang harus dilakukan untuk menjaga kualitas sungai Elo?

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………