Modul 2: infeksi system neuromusculoskeletal

Skenario 1. Tiba-tiba layu

An.Fadli, laki-laki usia 2 tahun, diperiksakan oleh neneknya ke IGD RS

dengan keluhan tidak bisa berjalan secara tiba-tiba. Kaki kanan terlihat lumpuh
layu. An.Fadli sebelumnya mengalami demam sejak 2 hari yang lalu. Riwayat
perinatal normal. Riwayat imunisasi tidak jelas. Dokter kemudian melakukan
pemeriksaan dan didapatkan keadaan umum tampak lemas, BB 14 kg, TB 83 cm,
frekuensi nadi 120 kali/menit, frekuensi napas 32 kali/menit, suhu 39℃, status
neurologis di dapatkan fungsi sensoris dbn, kekuatan ekstremitas inferior dekstra
0, refleks fisiologis menurun, lain-lain dalam batas normal. Dokter menjelaskan
kepada nenek Fadli bahwa kemungkinan keluhan yang dialami oleh An.Fadli
berhubungan dengan status imunisasinya dan diperlukan pemeriksaan tambahan
untuk mengetahui secara pasti penyebabnya.

STEP 1

1. Imunisasi : pemberian reaktivitas imun spesifik pada individu

yang sebelumnya tidak imun melalui pemberian sel limfoid
tersensitisasi atau serum dari individu yang imun 1. Proses
pembentukan sistem imun tubuh, agar kebal terhadap penyakit
tertentu2. salah satu upaya untuk merangsang sistim imunologi tubuh
untuk membentuk antibodi (kekebalan) yang spesifik sehingga dapat
melindungi tubuh dari serangan (Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan
Imunisasi, PD3I)3.
2. Lumpuh layu : Acute Flaccid Paralysis (AFP) adalah kelumpuhan
atau paralisis secara fokal yang onsetnya akut tanpa penyebab lain
seperti trauma. Yang ditandai dengan Flaccid dan mengenai anak
kelompok < 15 tahun termasuk didalamnya Sindrom Guillain-Barre.
AFP disebabkan oleh beberapa agen termasuk enterovirus, echovirus
atau adenovirus4.
3. Perinatal : Berkenaan dengan masa sesaat sesudah dan
sebelum kelahiran; Periode yang muncul sekitar waktu kelahiran 5.
Periode kehidupan manusia sejak kehamilan 28 minggu sampai dengan
usia 28 hari (1 bulan) setelah lahir6.

STEP 2

1. Apa pentingnya imunisasi bagi anak?

2. Apa yang menyebabkan fadli mengalami penurunan kekuatan otot
ekstremitas dan apa yang kemungkinan terjadi pada pasien?
3. Apa saja jenis-jenis imunisasi?
4. Mengapa bisa muncul demam pada kasus tersebut?
5. Apa saja pemeriksaan tambahan untuk menegakan diagnosis pada
pasien?
6. Pandangan Islam pada skenario?

STEP 3

1. Apa pentingnya imunisasi bagi ank?

Imunisasi itu sangat penting untuk anak misal imunisasi polio.
Peraturan menteri kesehatan sudah menegaskan tentang imunisasi
polio mulai dari anak usia 1 bulan-4 bulan. Vaksin polio melindungi
anak anak dengan menyiapkan tubuh mereka untuk melawan virus
tersebut. Hampir semua anak yang mendapatkan disis vaksin yang
direkomendasikan akan terlindungi dari polio. Ada 2 jenis vaksin polio
yaitu IPV dan OPV2.
Imunisasi dibedakan menjadi 2 golongan. Golongan yang pertama
adalah imunisasi yang harus selesai sebelum usia satun tahun dan
golongan yang kedua adalah imunisasai yang tidak boleh dilaksanakan
pada usia dibawah satu tahun. Program imunisasi bertujuan untuk
menurunkan angka kesakitan dan kematian dari penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi. Setelah anak di imunisasi, berarti diberikan
kekebalan terhadap suatu penyakit tertentu. Anak kebal atai resisten
 terhadap suatu penyakit tetapi belum tentu kebal terhadap penyakit
yang lain. Karena itu imunisasu harus diberikan secara lengkap. Pada
dasarnya, imunisasi adalah proses merangsang sistem kekebalan tubuh
dengan cara ,e,asukkan (baik itu melalui suntik atau minum) suatu
virus atau bakteri. Sebelum doberikan, virus atau bakteri tersebut telah
dilemahkan atau dibunuh, bagian tubuh dari bakteri atau virus itu juga
sudah dimodifikasi sehingga tubuh kita tidak kaget dan siap untuk
melawan bila bakteri atau virus sungguhan menyerang7.
a. Vaksin Polio Oral (Oral Polio Vaccine [OPV])
Vaksin Polio dan droplet
Deskripsi: Vaksin Polio Trivalent yang terdiri dari suspensi
virus poliomyelitis tipe 1, 2, dan 3 (strain Sabin) yang sudah
dilemahkan.
Indikasi: Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap
poliomielitis.
b. Vaksin Inactive Polio Vaccine (IPV)
Deskripsi: Bentuk suspensi injeksi.
Indikasi: Untuk pencegahan poliomyelitis pada bayi dan anak
immunocompromised, kontak di lingkungan keluarga dan pada
individu di mana vaksin polio oral menjadi kontra indikasi.

2. Apa yang menyebabkan fadli mengalami penurunan kekuatan

otot ekstremitas dan kemungkinan yang terjadi pada pasien?
Poliomielitis atau polio adalah penyakit paralisis atau lumpuh yang
disebabkan oleh virus. Agen pembawa penyakit ini dinamakan
poliovirus (PV), masuk ke tubuh melalui mulut, menginfeksi saluran
usus. Virus dapat memasuki aliran darah dan mengalir ke saraf pusat
menyebabkan melemahnya otot dan kadang kelumpuhan (paralisis).
Poliomielitis ditandai dengan acute flaccid paralysis (AFP) atau
lumpuh layu akut, sekunder akibat destruksi selektif dari motor neuron
pada medulla spinalis dan sekuens denervasi dari struktur
musculoskeletal yang terlibat8.
Poliomyelitis disebabkan oleh jnfeksi dari genus enterovirus yang
dokrnal dengan poliovirus.terdapat 3 seritipe dari polio virus,
poliovirus tipe 1 (brunhilde/PV1), tipe 2 (lansing/PV2), tipe 3
(aleon/PV3). transmisi penyakut ini mudah lewat oral-oral
(orofaringeal) dan fekal oral (intestinal). polio sangat infeksius antara
7-10 hari sebelum dan sesudah tumbulnya gejala,tetapi tranmisinya
mungkin terjadi selama virus berada dalam saliva/feses9.
Poliomyelitis merusak sel motorik yaitu neuron yang besar pada
substansia grisea anterior pada medulla spinalis dan batang otak. Lebih
sering kerusakan pada segmen lumbal dan servikal dibandingkan
torakal. Medulla spinalis lebih sering terkena dibandingkan batang
otak. Kerusakan motor neuron pada anak sering menimbulkan kelainan
yang asimetris. Proses peradangan juga berpengaruh terhadap saraf
autonomi dan sensoris tapi biasanya tidak menimbulkan kelainan yang
permanen10.
Virus polio ditularkan lewat jalur fekal-oral. Virus dapatdiisolasi
dari sistem limfatik saluran cerna manusia, termasuk tonsil, Peyer’s
patch, dan kelenjar getah bening usus, juga dalam feses. Transmisi
fekal–oral menggambarkan rute penularan penyakit ketika patogen
dalam partikel tinja seseorang berpindah ke mulut orang lain.
Penyebab utama penularan penyakit fekal–oral misalnya kurangnya
sanitasi yang memadai dan praktik kebersihan yang buruk11.
Kemungkinan yang terjadi pada fadli adalah poliomielitis degan
gejala jenis paralitik. Gejala kliniknya yaitu suhu bisa naik sampai 38-
39o C disertai nyeri kepala dan nyeri otot. Bila penderita ditegakkan,
kepala akan terjatuh kebelakang (head drops). Bila penderita berusaha
duduk dari sikap tidur maka kedua lututnya ditekuk dengan menunjang
kebelakang dan terlihat kekakuan otot spinal (tripod sign), kemudian
 disertai kelumpuhan yang biasanya timbul 3 hari setelah stadium
preparalitik.
Diagnosis poliomielitis paralitik ditegakkan berdasarkan anamnesis
yaitu adanya kelumpuhan flaksid yang mendadak pada salah satu atau
lebih anggota gerak dengan refleks tendon yang menurun atau tidak
ada pada anggota gerak yang terkena, yang tidak berhubungan dengan
penyebab lainnya, dan tanpa adanya gangguan sensori atau kognitif12.

3. Apa saja jenis-jenis imunisasi?

Tabel 1 Sasaran Imunisasi pada bayi

Tabel 2 Sasaran Imunisasi pada Anak Balita

Tabel 3 Sasaran Imunisasi pada Anak Sekolah Dasar (SD/Sederajat)

Imunisasi Wajib
Imunisasi wajib merupakan imunisasi yang diwajibkan oleh
pemerintah untuk seseorang sesuai dengan kebutuhannya dalam
rangka melindungi yang bersangkutan dan masyarakat sekitarnya dari
penyakit menular tertentu. Imunisasi wajib terdiri atas imunisasi rutin,
imunisasi tambahan, dan imunisasi khusus13.
a. Imunisasi Rutin
 Imunisasi rutin merupakan kegiatan imunisasi yang
dilaksanakan secara terus-menerus sesuai jadwal. Imunisasi
rutin terdiri atas imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan13.
Berikut ini adalah imunisasi rutin :
1. Vaksin BCG
Vaksin BCG merupakan vaksin beku kering yang
mengandung Mycrobacterium bovis hidup yang
dilemahkan (Bacillus Calmette Guerin), strain paris.
Indikasi: Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap
tuberkulosis.
2. Vaksin DPT-HB-HIB
Vaksin DTP-HB-Hib digunakan untuk pencegahan
terhadap difteri, tetanus, pertusis (batuk rejan), hepatitis
B, dan infeksi Haemophilus influenzae tipe b secara
simultan.
3. Vaksin Hepatitis B
Vaksin virus recombinan yang telah diinaktivasikan dan
bersifat non-infecious, berasal dari HBsAg.
4. Vaksin Polio Oral (Oral Polio Vaccine [OPV])
Vaksin Polio Trivalent yang terdiri dari suspensi virus
poliomyelitis tipe 1, 2, dan 3 (strain Sabin) yang sudah
dilemahkan.
Indikasi: Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap
poliomielitis.
5. Vaksin Inactive Polio Vaccine (IPV)
Bentuk suspensi injeksi.
Indikasi: Untuk pencegahan poliomyelitis pada bayi dan
anak immunocompromised, kontak di lingkungan
keluarga dan pada individu di mana vaksin polio oral
menjadi kontra indikasi.
6. Vaksin Campak
 Vaksin virus hidup yang dilemahkan.
Indikasi: Pemberian kekebalan aktif terhadap penyakit
campak.
b. Imunisasi Lanjutan
Imunisasi lanjutan merupakan imunisasi ulangan untuk
mempertahankan tingkat kekebalan atau untuk memperpanjang
masa perlindungan. Imunisasi lanjutan diberikan kepada anak
usia bawah tiga tahun (Batita), anak usia sekolah dasar, dan
wanita usia subur13.
Berikut ini adalah imunisasi lanjutan :
1. Vaksin DT
2. Vaksin Td
3. Vaksin TT

4. Mengapa bisa muncul demam pada kasus tersebut?

Demam merupakan akibat kenaikan set point (oleh sebab infeksi)
atau oleh adanya ketidakseimbangan antara produksi panas dan
pengeluarannya. Demam pada infeksi terjadi akibat mikro organisme
merangsang makrofag atau PMN membentuk PE (faktor pirogen
endogenik) seperti IL-1, IL-6, TNF (tumuor necrosis factor), dan IFN
(interferon). Zat ini bekerja pada hipotalamus dengan bantuan enzim
cyclooxygenase pembentuk prostaglandin. Prostaglandin-lah yang
meningkatkan set point hipotalamus. Pada keadaan lain, misalnya pada
tumor, penyakit darah dan keganasaan, penyakit kolagen, penyakit
metabolik, sumber pelepasan PE bukan dari PMN tapi dari tempat lain.
Kemampuan anak untuk beraksi terhadap infeksi dengan timbulnya
manifestasi klinis demam sangat tergantung pada umur. Semakin muda
usia bayi, semakin kecil kemampuan untuk merubah set-point dan
memproduksi panas. Bayi kecil sering terkena infeksi berat tanpa
disertai dengan gejala demam14.
 Demam juga dapat disebabkan oleh paparan panas yang berlebihan
(overhating), dehidrasi atau kekurangan cairan, alergi maupun
dikarenakan gangguan sistem imun. Demam memicu pertambahan
jumlah leukosit serta meningkatkan fungsi interferon yang membantu
leukosit memerangi mikroorganisme. Demam merupakan kenaikan
suhu badan secara abnormal yang disebabkan endogenic pyrogen yang
merubah set poin di hipotalamus menjadi lebih tinggi dari normal,
sebagai respon dari invasi mikroba akibat infeksi maupun inflamasi.
Hal ini menyebabkan suhu tubuh inti saat itu dinilai terlalu rendah
terhadap set poin baru. Hipotalamus anterior kemudian mengaktifkan
mekanisme produksi panas untuk meningkatkan suhu tubuh agar
sesuai dengan set poin baru15.
5. Apa saja pemeriksaan tambahan untuk menegakan diagnosis pda
pasien?
• Pemeriksaan darah tepi perifer
Pada poliomyelitis mungkin didapatkan hasil pemeriksaan dalam batas
normal atau terjadi leukositosis pada fase akut mayor illness yaitu
10.000-30.000/µl dengan dominan PMN16.
• Pemeriksaan cairan serebrospinal
Pada 90% kasus mayor illness, terjadi peningkatan jumlah sel
bervariasi 20-300 sel/µl, pada umumnya dalam 72 jam pertama terjadi
dominasi PMN, selanjutnya dominasi limfosit dan jumlah sel menurun
pada minggu ke-2 menjadi 10-15/µl16.
• Pemeriksaan serologis
Diagnosis poliomyelitis ditegakkan berdasarkan peningkatan titer
antibodi dengan cara pemeriksaan uji netralisasi dan uji fiksasi
komplemen16.
• Isolasi virus (pemeriksaan tinja)
Penderita mulai mengeluarkan virus ke dalam tinja saat sebelum fase
paralitik terjadi. Pada isolasi feses yang diambil 10 haridari awitan
gejala neurologik, 80-90% positif untuk virus polio. Hasil biakan juga
 penting untuk menentukan jenis serotype virus dam memengaruhi cara
vaksinasi16.
• Hapusan tenggorok atau swab test
• Pemeriksaan urin
• Pemeriksaan hantaran saraf dan elektromiografi
Pemeriksaan ini dapat merujuk secara lebih tepat letak kerusakan saraf
secara anatomic dan dapat mempermudah membedakan polio dengan
kelainan kerusakan lower motor neuron lain, seperti Guillain-Barre
Syndrome16.
• Pemeriksaan MRI
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kerusakan di daerah kolumna
anterior16.
6. Pandangan Islam pada scenario?
Imunisasi hukumnya boleh dan tidak terlarang, karena imunisasi
termasuk penjagaan diri dari penyakit sebelum terjadi. Rasulullah
Shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda “Barang siapa yang memakan
tujuh butir kurma ajwah, maka dia terhindar sehari itu dari racun dan
sihir.” [HR. al-Bukhari: 5768 dan Muslim:4702] Hadits ini
menunjukkan secara jelas tentang disyari’atkannya mengambil sebab
untuk membentengi diri dari penyakit sebelum terjadi. Demikian juga
kalau dikhawatirkan terjadi wabah penyakit lalu diimunisasi untuk
membentengi diri dari wabah yang menimpa maka hukumnya boleh
sebagaimana halnya boleh berobat tatkala terkena penyakit.

STEP 4
 Poliomyelitis

Diagnosis dan
Prognosis dan
Etiologi faktor resiko Patofisiologi Tata laksana diagnosis
komplikasi
banding

STEP 5

1. Etiologi poliomyelitis

2. Faktor resiko

3. Patofisiologi poliomyelitis

4. Tata laksana poliomyelitis

5. Diagnosis dan diagnosis banding poliomyelitis

6. Prognosis dan komplikasi poliomyelitis

7. Epidemiologi (surveillen dan sistem pelaporan)

8. Peran dokter keluarga

Daftar Pustaka

1. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 29

2. Poliomielitis.Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.2017.pdf
3. Emilya S , Lestari Y, Asterina. Jurnal Kesehatan : Hubungan
pengetahuan dan sikap ibu balita terhadap tindakan imunisasi dasar
lengkap. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Vol 6 No 2; 2017.
4. Acute Flaccid Paralysis. Public Health Notifable Disease Management
Guideline; Alberta.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2017
6. Dra. Jumiarni, Mulyani S, Nurlina S. Asuhan Keperawatan Perinatal.
Jakarta : EGC. Cetakan Pertama. 1995.
7. https://ejournal2.litbang.kemkes.go.id/index.php/blb/article/view/1313/
703
8. Hindra Irawan Satari. Eradikasi Polio. Sari Pediatri. Vol.18 No. 23.
2016.
9. Hendra Irawan Satari.Eradiksi Polio. Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2016
10. Poliomielitis. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
11. Satari H I. Eradikasi polio. Fakultas kedokteran universitas Indonesia.
Sari pediatri. 18(3). 2016
12. Pontoh L M, Angliad E. Jurnal Biomedik : REHABILITASI MEDIK
PADA POLIOMIELITIS. Volume 7, Nomor 2; 2015.
13. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Ajar Imunisasi.
Cetakan I ISBN 978-602-235-809-1. 2014.
14. Ismoedijanto. Demam pada Anak.Divisi Penyakit Infeksi dan Pediatri
Tropik, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNAIR.Vol. 2, No. 2,
Agustus 2000: 103 - 108.
15. Etika Dewi Cahyaningrum dan Diannia Putri. Perbedaan Suhu Tubuh
Anka Demam Sebelum dan Setelah Kompres Bawang Merah.
MEDISAINS : Jurnal Ilmiah Ilmu-Ilmu Kesehatan Vol. 15 No. 2.
2017.
16. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropik
Edisi 2. 2008.
17. Hadist