KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya dengan
rahmat-Nyalah saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul “GIIIP2002 Ab000 Janin
Tunggal Hidup Intra Uterine Usia Kehamilan 9-10 Minggu dengan Hiperemesis
Gravidarum” ini dengan baik tepat pada waktunya. Penyusunan referat ini untuk
memenuhi tugas kepaniteraan klinik di SMF Obsetri dan Ginekologi RSUD Dokter
Mohamad Saleh Kota Probolinggo.

Tidak lupa saya menyampaikan rasa terima kasih kepada dr. Maria Diah Zakiyah,
Sp.OG yang telah memberikan banyak bimbingan serta masukan yang bermanfaat
dalam proses penyusunan referat ini.

Saya menyadari bahwa di dalam referat yang telah saya susun ini masih terdapat
banyak kekurangan. Sehingga saya mengharapkan saran serta masukan dari para
pembaca demi tersusunnya referat yang lebih baik lagi.

Akhir kata, saya berharap agar referat ini bisa memberikan banyak manfaat bagi para
pembaca, khususnya bagi dokter muda yang sedang menjalani kepaniteraan klinik di
SMF Obsetri dan Ginekologi RSUD Dokter Mohamad Saleh Kota Probolinggo.

Probolinggo, Februari 2021

Penulis

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................................1

Daftar Isi.......................................................................................................................2

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang................................................................................3

BAB 2 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien.....................................................................................5
2.1 Anamnesa.......................................................................................5
2.2 Pemeriksaan Fisik...........................................................................7
2.3 Pemeriksaan Penunjang..................................................................9
2.4 Resume............................................................................................9
2.5 Diagnosis Kerja...............................................................................9
2.6 Penatalaksanaan..............................................................................9
2.7 Prognosis.......................................................................................10
2.8 Follow-up......................................................................................10

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi..........................................................................................12
3.2 Epidemiologi.................................................................................12
3.3 Etiopatofisiologi............................................................................13
3.4 Faktor Predisposisi........................................................................14
3.5 Gejala Klinis dan Diagnosis Diferensial.......................................18
3.6 Diagnosis.......................................................................................19
3.7 Tatalaksana....................................................................................20
3.8 Prognosis.......................................................................................24

BAB 4 PEMBAHASAN

4.1 Analisis Kasus...............................................................................25

BAB 5 KESIMPULAN...................................................................................27

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dalam kehamilan, gangguan yang dirasa pasien seperti mual dan
muntah ringan sampai sedang sangat umum terjadi pada wanita hamil
sampai kurang lebih 16 minggu. Sebagian kecil di antaranya termasuk
berat dan tidak responsif terhadap modifikasi diet sederhana dan
antiemetik. Di Amerika Serikat, hiperemesis gravidarum (HEG) adalah
penyebab paling umum rawat inap selama paruh pertama kehamilan dan
merupakan yang kedua setelah persalinan prematur untuk rawat inap pada
kehamilan secara keseluruhan. Pada sekitar 0,3-3% kehamilan,
hiperemesis gravidarum lazim ditemui dan persentase ini dapat bervariasi
berdasarkan kriteria diagnostik yang berbeda dan variasi etnis dalam
populasi. 1,2
Walaupun banyak penelitian dan studi yang membahas tentang
HEG, mekanisme penyakit ini sebagian besar tidak diketahui. Meskipun
kasus kematian jarang terjadi, hiperemesis gravidarum telah dikaitkan
dengan morbiditas ibu dan janin.3 Gejala biasanya dimulai pada usia
kehamilan 6 minggu hingga 8 minggu dan akan menghilang sebelum 20
minggu. Pada kasus yang parah, wanita mungkin memerlukan rawat inap
dan dukungan dari nutrisi enteral atau parenteral. Gejala dapat
mempengaruhi fungsi sehari-hari, kemampuan untuk bekerja, dan
interaksi dengan keluarga dan teman. Review sistematis dan meta-analisis
melaporkan adanya hubungan antara hiperemesis gravidarum dan
kelahiran prematur dan forgestasional kecil usia bayi, meskipun tidak ada
hubungannya dengan anomali kongenital atau kematian perinatal.4,5
Pengobatan andalan saat ini sangat bergantung pada tindakan suportif
sampai perbaikan gejala sebagai bagian dari proses alami hiperemesis
gravidarum, yang terjadi dengan perkembangan usia kehamilan. Namun,
penelitian telah melaporkan bahwa manifestasi penyakit yang parah dan

3
sulit disembuhkan telah menyebabkan hasil buruk yang serius dan
penghentian kehamilan.6
Selain itu, hyperemesis gravidarum apabila dibiarkan dapat
menyebabkan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa serta
nutrisi defisiensi dan penurunan berat badan. Secara tidak langsung, hal
ini dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan perkembangan janin. Oleh
karena itu, penting untuk dipelajari bagaimana perjalanan penyakit dari
HEG, apa saja gejalanya, apa tanda bahaya dari HEG, dan apa tindakan
yang dapat dilakukan oleh tenaga medis untuk menolong pasien dengan
HEG.

4
 BAB 2

LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Septian Adi Nugraha

NIM : 19710072

Dokter Pembimbing : dr. Maria Diah Zakiyah, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 33 Tahun Suku bangsa : -
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan : - Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn. Macan RT 1/1 Karanganyar Bantaran, Probolinggo
Tanggal masuk RS : 01 – 02 – Tanggal keluar RS : 03 – 02 –
2021 2021

2.1 ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis di pada tanggal 17 Januari 2021

Keluhan Utama : Mual muntah

Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke instalasi gawat darurat RSUD dr. Mohammad
Saleh, dengan keluhan mual muntah yang dirasakan selama 20 hari. Mual
muntah dirasa terus-menerus. Pasien sempat berobat ke bidan namun keluhan
pasien tidak membaik dan malah meningkat intensitasnnya. Pasien juga
merasakan nyeri ulu hati dan penruunan nafsu makan. Tidak didapatkan
keluhan kenceng-kenceng, keluar air ketuban maupun perdarahan. Tidak ada
nyeri kepala, demam, batuk, hilang rasa, sesak napas, mual dan muntah. BAB
dan BAK pasien dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

5
 Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, TB, diabetes melitus,
gangguan pembekuan darah, alergi, maupun asma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien, Hipertensi
disangkal, diabetes melitus disangkal, penyakit jantung disangkal, asma dan
alergi disangkal. Tidak terdapat gangguan pembekuan darah di dalam
keluarga. Tidak ada riwayat keluarga dengan kelahiran kembar baik dari ayah
maupun ibu. Tidak ada alergi makanan dan obat dari pasien.

Riwayat Menstruasi :
Pasien menarche pertama pada usia 14 tahun, siklus tidak teratur.
Durasi dari menstruasi selama kurang lebih 3 hari, dengan frekuensi 4-5 kali
dalam setahun. Terdapat rasa nyeri saat mens. Dirasakan ada keputihan
normal.

Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah 1x, sejak 2005 / selama 16 tahun..

Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki 2 anak, anak pertama berusia 16 tahun dengan berat
badan lahir 3200 g, jenis kelamin laki-laki, dan dilahirkan secara normal
pervaginam. Anak ke 2 berusia 9 tahun, lahir di dokter dengan sectio caesarea
dengan berat 3400g karena placenta previa totalis
I: Spontan / tunggal / bidan / 3200g
II: SC / tunggal / dokter / 3400g / placenta previa totalis
Pasien memiliki riwayat menggunakan suntik KB setiap tiga bulan
selama 8 tahun. Selama menerima suntikan KB pasien tidak mengalami
adanya keluhan.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol, pasien
mengaku tidak terlalu sering makan makanan berlemak dan berpengawet atau
makanan siap saji.

6
 Riwayat Antenatal :
Hari pertama haid terakhir (HPHT) yaitu 20 Desember 2020, selama 7
hari, Pasien belum pernah memeriksakan kandungannya sebelumnya dan
mendapat perawatan antenatal.

Riwayat Sosial :
Pasien mengaku bahwa ia merasa tertekan setahun terakhir ini
dikarenakan masalah dalam keluarganya. Saat mengetahui bahwa pasien
hamil, pasien semakin merasa tertekan dan khawatir.

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Dikalukan pemeriksaan fisik pada tanggal 01 Februari 2021
Kesadaran : Compos mentis
Sikap : Kooperatif
Keadaan umum: Cukup
Vital sign : Tekanan darah : 127/81 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Suhu : 36,8°C
RR : 20 x/menit
Saturasi O2 : 98%

Status Generalis
1. Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
2. Kepala : normosefali, bentuk normal, rambut hitam dengan
distribusi merata, tidak terdapat tanda-tanda trauma
3. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 3mm/3mm, gerakan normal, eksoftalmus (-/-), refleks
cahaya langsung dan tidak langsung(-/-)
4. Telinga : normotia, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tarik helix
(-/-), nyeri tekan tragus (-/-) dan kedua liang telinga lapang
5. Hidung : bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-),
sekret (-), edema mukosa (-),mukosa hiperemis (-), napas cuping
hidung (-)

7
6. Mulut
- Bibir : bentuk normal, simetris, merah muda, basah
- Mulut : oral hygiene baik
- Lidah : normoglosia, simetris, hiperemis (-), deviasi (-), kotor (
- Uvula : letak di tengah, tremor (-), hiperemis (-), ukuran normal
- Faring : hiperemis (-), arcus faring simetris
- Tonsil : T1-T1 tenang, tidak hiperemis
7. Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah, Benjolan (-) panas
(-)
8. Thorax
- Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi sela iga (-), tipe
pernapasan thorako-abdominal, ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : vocal fremitus dextra = sinistra, terdapat pulsasi ictus
cordis pada ICS V, 1 cm medial midklavikularis sinistra
- Perkusi : paru sonor (+/+), batas jantung kanan: ICS II-III
linea parasternal dextra,batas jantung kiri: ICS VI ± 1 cm lateral
linea midclavikularis sinistra, batas atas jantung: ICS II linea
parasternalis sinsitra, pinggang jantung:ICSIII ± 1 cm lateral linea
parasternal sinistra
- Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronki (-/-),
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ditemukan jejas atau asites, Tampak luka bekas sc
dengan bentuk irisan horizontal
- Auskultasi : Bising usus terdengar, 4x/menit, Venous Hum (-),
Atrial Bruit (-)
- Palpasi : Dinding perut supel, distensi (-), TFU masih belum teraba.
Pembesaran hepar (-) dan lien (-)
- Perkusi : timpani
10. Ekstremitas
- Inspeksi : Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas maupun
bawah, tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah, tidak
didapatkan adanya efloresensi yang bermakna
- Palpasi : Akral teraba dingin , Oedem (-) pada keempat ekstremitas

8
 Status Ginekologi
Inspeksi : vulva-urethra-vagina fluxus (-)
VT - : tidak dilakukan
Leopold : TFU masih belum teraba
DJJ : DJJ tidak dilakukan pemeriksaan

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (01/02/2020):
Lab Hasil Lab Hasil
3
WBC 11.760/cm HIV Non reaktif
Hb 14.2/dL MCHC 37.2 g/dL
Plt 309.000/µL MCV 86.6 fL
MCH 32.2 pg GDA 80 mg/dL
Urine Lengkap
Planotest Positif Epithel 2-3
Albumin Negatif Eritrosit 8-10
Bilirubin Negatif Kristal Negatif
Leukosit 6-8 Reduksi Negatif

2.4 RESUME
Pasien perempuan berusia 33 tahun, datang ke IGD RSUD dr. Mohammad
Saleh dengan keluhan mual muntah dirasa sejak 20 hari yang lalu. Mual
dirasa terus menerus dan sempat dibawa berobat ke bidan namun bertambah
parah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ulu hati saat perabaan
abdomen, dan dari pemeriksaan tambahan didapatkan bahwa planotest pasien
positif. Pasien didiagnosa dengan GIIIP2002 Ab0 9-10 minggu + Hiperemesis
gravidarum.

2.5 DIAGNOSIS KERJA

- Diagnosis Masuk : GIIIP2002 Ab000 usia kehamilan 9-10 minggu + HEG
- Diagnosis Akhir : GIIIP2002 Ab000 usia kehamilan 9-10 minggu + HEG

2.6 PENATALAKSANAAN
 Monitoring
- Keluhan pasien, TTV

9
  Edukasi
- KIE pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
 Khusus
Medikamentosa:
- Infus PZ 20 tpm : D5 = 1000 : 1000 cc
- Drip Omeprazole 3 x 1 dalam pz 100 cc
- Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
- Drip Neurosanbe 1 x1

2.7 PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungtionam : Dubia
Ad Sanationam : Ad Bonam

2.8 FOLLOW-UP
Ruangan Melati, Selasa 2 Februari 2021
S Nyeri ulu hati (+) Mual (+), muntah (-) BAB (+) BAK (+) lancar
O KU cukup.
GCS 456, compos mentis
TD 105/70 N 80 S 36.6 RR 20 SpO2 100%
AICD -/-/-/-
Thorax Ves +/+ Rh-/- Wh-/- S1/S2 tunggal regular
Abdomen Nyeri tekan epigastrium (+) BU(+) n, supel
Ekstremitas Akral hangat (+)

USG Abdomen
Kesimpulan : USG abdomen dalam batas normal, pasien gravida tunggal hidup
intra uterine 10 minggu.
A GIIIP2002 Ab000 usia kehamilan 9-10 minggu + HEG
P - Infus PZ 20 tpm : D5 = 1000 : 1000 cc
- Drip Omeprazole 3 x 1 dalam pz 100 cc
- Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
- Drip Neurosanbe 1 x1

Ruangan Melati, Rabu 3 Februari 2021

S Pasien merasa sudah mendingan, Nyeri ulu hati (-) Mual (-), muntah (-) BAB (+)

10
 BAK (+) lancar
O KU cukup.
GCS 456, compos mentis
TD 110/70 N 82 S 36.7 RR 18 SpO2 100%
AICD -/-/-/-
Thorax Ves +/+ Rh-/- Wh-/- S1/S2 tunggal regular
Abdomen Nyeri tekan epigastrium (+) BU(+) n, supel
Ekstremitas Akral hangat (+)
A GIIIP2002 Ab000 usia kehamilan 9-10 minggu + HEG
P - Terapi injeksi stop
- Ondansetron 3 x 4 mg p.o.
- Promavit 1 x 1 tab. p.o.
- Rencana KRS dan kontrol poli kandungan

11
 BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI
Hiperemesis gravidarum (HG) adalah bentuk mual dan / atau muntah
yang parah dan berkepanjangan selama kehamilan, dan apabila dibiarkan
dapat menyebabkan penurunan berat badan, berkurangnya kadar air, sehingga
terjadi ketonemia dan/atau ketonuria.2,3 HEG umumnya terjadi sebanyak lebih
dari 3 episode muntah per hari dengan kaitan terhadap ketonuria dan
penurunan berat badan diatas 3 kg atau 5% berat badan.

3.2 EPIDEMIOLOGI
Mual dan muntah mempengaruhi sekitar 85% wanita hamil.
Meskipun sebagian besar kasus mual muntah dalam kehamilan sembuh
setelah trimester pertama, 10% dari wanita memiliki gejala melebihi 22
minggu. Diantara gejala tersebut, bentuk paling parah adalah hiperemesis
gravidarum yang mempengaruhi hingga 3% wanita hamil dan dapat
memberikan gejala sisa fisik dan psikologis yang signifikan dan merugikan.
Diperkirakan HEG saat ini mempengaruhi 0,3% -3,6% dari semua kehamilan
di seluruh dunia. Terdapat variasi dalam insiden mual dan muntah dalam
kehamilan, serta HEG yang dilaporkan pada studi yang berbeda. Mual dan
muntah dalam kehamilan adalah salah satu indikasi paling umum untuk rawat
inap selama kehamilan. Selain itu, HEG adalah penyebab yang paling umum
pasien rawat inap pada trimester pertama kehamilan, dengan angka rawat
inap mencapai di atas 59.000 kali setiap tahunnya. Selain itu, HEG
menyebabkan meningkatnya angka kunjungan ke dokter dan ke instalasi
gawat darurat selama kehamilan. Dari segi ekonomi, total beban yang
ditimbulkan oleh HEG dapat mencapai lebih dari $ 1,7 miliar per tahun di
Amerika Serikat Serikat. Biaya ini mencakup biaya perawatan yang mencapai
$ 1 miliar dollar, dan biaya tidak langsung, yang mencakup waktu yang
hilang dari pekerjaan dan waktu untuk merawat yang berjumlah $ 700 juta.

12
3.3 ETIOPATOFISIOLOGI
Etiopatogenesis hiperemesis gravidarum dapat terjadi secara
multifaktorial. Hingga saat ini, diduga penyebab HEG termasuk human
chorionic gonadotropin (hCG), estrogen, progesteron, leptin, pertumbuhan
plasenta hormon, prolaktin, tiroksin, dan hormon adrenokortikal, serta
beberapa hormone yang baru yaitu ghrelins, leptin, nesfatin-1, dan PYY-3.
Faktor lain yang meningkatkan risiko terkena HEG termasuk hipertiroidisme,
riwayat kehamilan mola, diabetes, penyakit gastrointestinal, beberapa diet
ketat, dan asma dan gangguan alergi lainnya.3 Penyebab pasti dari
hiperemesis gravidarum masih belum jelas. Namun, ada beberapa teori
tentang apa yang mungkin berkontribusi pada perkembangan proses penyakit
ini.

1. Faktor Psikologis
Kondisi kejiwaan dan psikologis ibu mendasari gangguan kehamilan dan
berkontribusi pada munculnya HEG. Hal ini diduga karena HEG mungkin
merupakan penyakit psikosomatis atau konversi dari keadaan psikologis
pasien. Saat ini, sebagian besar hanya merupakan hipotesis dan tidak ada data
valid untuk membuktikan hipotesis ini. Kondisi kejiwaan seperti depresi,
kecemasan, dan gangguan kejiwaan lain yang terkait HEG dianggap sebagai
keadaan sekunder diluar HEG.2,6

2. Perubahan Hormon
Tingkat human chorionic gonadotropin (hCG) mempengaruhi dari kondisi
ibu dan timbulnya gejala. Tingkat hCG memuncak selama trimester pertama,
sesuai dengan onset khas gejala hiperemesis. Beberapa penelitian
menunjukkan korelasi antara konsentrasi hCG yang lebih tinggi dan
hiperemesis. Namun, data ini tidak konsisten. Selain itu, estrogen juga
dianggap berkontribusi pada mual dan muntah selama kehamilan. Kadar
estradiol meningkat di awal kehamilan dan menurun di kemudian hari,
mencerminkan mual dan muntah yang khas selama kehamilan. Selain itu,
mual dan muntah adalah efek samping yang diketahui dari obat yang
mengandung estrogen. Ketika tingkat estrogen meningkat, begitu pula
kejadian muntah. Selain itu, diduga pula hormone thyroid juga

13
 mempengaruhi timbulnya HEG, dikarenakan struktur dari thyroid stimulating
hormone (TSH) memiliki kemiripan glikoprotein dengan subunit alfa dari
hormon HCG, sehingga dapat menginduksi satu sama lain.2,4,6

3. Perubahan Sistem Gastrointestinal

Diketahui bahwa sfingter esofagus bagian bawah cenderung dalam keadaan
relaksasi selama kehamilan karena peningkatan kadar estrogen dan
progesterone yang jauh dibandingkan keadaan tidak hamil. Hal ini
menyebabkan peningkatan insiden gejala penyakit gastroesophageal reflux
(GERD) pada kehamilan, dan salah satu gejala GERD adalah mual. Terdapat
keterikatan antara kondisi ini dengan gejala-gejala HEG, sehingga banyak
yang menduga bahwa penyebab HEG didasari hal ini.4

4. Genetika
Peningkatan risiko hiperemesis gravidarum telah dibuktikan pada wanita
dengan anggota keluarga yang juga mengalami hiperemesis gravidarum.
Terdapat dua gen, GDF15 dan IGFBP7, yang diduga berpotensi terkait
dengan perkembangan hiperemesis gravidarum.3,4

3.4 FAKTOR PREDISPOSISI

Beberapa faktor risiko dapat meningkatkan kemungkinan mengalami
HEG. Hal ini termasuk riwayat kehamilan sebelumnya dengan HEG,
kehamilan multipel, janin perempuan, riwayat penyakit penyakit kejiwaan,
IMT sebelum hamil tinggi dan rendah, usia muda usia, kulit hitam atau etnis
Asia, dan diabetes tipe I. merokok telah dikaitkan dengan penurunan risiko
HEG.3,4

Tabel 3.1. Faktor resiko HEG.2,8

Faktor Resiko Keterangan
1 Usia ibu - <25 tahun 1.28-1.41x akan mengalami HEG
- > 30 tahun memiliki resiko 0.70-0.86 terkena
HEG
2 Jumlah gravida Semakin banyak akan semakin naik, (odds ratio
(OR) 1.23-1.60)

14
 3 IMT sebelum hamil Terlalu ekstrem tinggi atau rendah meningkatkan
resiko
< 18.5 kg/m2 memiliki resiko terkena 1.33
>30 memiliki resiko 1.41 kali akan terkena
4 Merokok Menurunkan resiko terkena HEG (0.44-0.76)
walaupun sebenarnya sangat teratogenic pada
janin
5 Riwayat mendapat Meningkatkan resiko terkena HEG (1.34-1.47)
teknologi reproduksi
(bayi tabung, dkk)
6 Jenis kelamin janin Ibu dengan janin perempuan 1.20 kali lebih
mungkin terkena HEG
7 Jumlah janin Janin 2 atau lebih meningkatkan resiko terkena
HEG 2.04 kali

3.5 GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Anamnesa
Secara umum, gejala yang perlu digali dari pasien dengan dugaan
hiperemesis gravidarum harus mencakup status kehamilan mereka, perkiraan
usia kehamilan, riwayat komplikasi selama kehamilan sebelumnya, frekuensi
mual dan muntah, setiap intervensi selama pasien mencoba untuk mengobati
gejala, dan hasil dari intervensi yang dicoba. Onset timbulnya gejala rata-rata
terjadi sekitar 5 hingga 6 minggu setelah kehamilan.2

Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan harus mencakup detak jantung janin
(tergantung usia kehamilan) dan pemeriksaan status cairan, yang meliputi
pemeriksaan tekanan darah, detak jantung, kekeringan selaput lendir,
pengisian kapiler, dan turgor kulit. Berat badan pasien harus diperoleh untuk
perbandingan dengan berat badan sebelumnya dan saat dilakukan
pemeriksaan. Pemeriksaan abdomen, serta pemeriksaan panggul, jika
diindikasikan, harus dilakukan untuk menentukan ada atau tidaknya nyeri
tekan saat palpasi.

Selain itu, dapat ditemukan tanda-tanda shock dari pemeriksaan tanda vital
pasien. Tanda ini dapat berupa peningkatan peningkatan detak jantung,

15
peningkatan laju pernapasan, dan keadaan umum yang semakin lemah. Hal
ini merupakan tanda-tanda dari shock yang awal, yang merupakan tanda dari
perdarahan yang massif. Apabila bertambah parah dan pasien terus
kehilangan darah, mereka mungkin juga merasa kedinginan, tekanan darah
menurun, dan mungkin kehilangan kesadaran. Penderita mungkin juga
mengalami tanda dan gejala lain seperti kebingungan, penglihatan kabur,
kulit berkeringat, dan kelemahan. Secara lebih jelas, pemeriksaan fisik dapat
menemukan tanda khusus dari penyebab HPP tersebut seperti pada tabel 2.2.6

Diagnosis differensial
Diagnosis hiperemesis gravidarum bersifat klinis dan sebagian besar
merupakan diagnosis eksklusi. Daftar diagnosis banding potensial untuk
pasien dengan gejala serupa cukup luas. Ini dapat mencakup:

Tabel 3.2. Diagnosis differensial HEG.2,3,4,5

No Differensial diagnosis
1 Kehamilan multipel
2 Kehamilan ektopik
3 Preeklampsia (PE)
4 HELLP (Hemolyisis,
Elevated liver enzyime,
Low Platelet) Syndrome
5 Gastroenteritis
Faktor pembeda
- Pada pemeriksaan USG terdapat janin >
1
- Tinggi fundus uteri tidak sesuai masa
kehamilan (lebih rendah)
- Perdarahan & nyeri apabila sampai
menjadi KET
- Pada pemeriksaan USG tidak ditemukan
janin pada rongga uterus
- Tekanan darah sistole > 140 mmHg dan /
atau diastole > 90 mmHg
- Mikroalbuminuria > 300 mg dalam 24
jam
- Terjadi pada usia kehamilan > 20
minggu
- Seperti PE
- Tanda-tanda hemolyisis (hb turun)
- Platelet turun
- Peningkatan SGOT SGPT
- Terdapat riwayat kontak / riwayat makan
dari tempat yang kurang bersih

16

6 Ileus obstruksi
7 Cholecystitis
8 Pyelonephritis
9 Torsi Ovarium
10 Mola hydatidosa &
penyakit trofoblas
gestasional
- Dapat disertai diare
- Terdapat tanda-tanda obstruksi (nyeri
perut, bising usus menurun, terdapat
riwayat tidak BAB)
- Nyeri RUQ yang disertai dengan tanda
Murphy
- Terdapat panas
- Peningkatan GGT
- Terdapat gejala ISK (nyeri berkemih,
anyang-anyangan, frekuensi meningkat)
- Demam
- Nyeri ketok ginjal
- Nyeri hebat salah satu adnexa
- Tidak membaik dengan obat-obatan anti
muntah
- Pada pemeriksaan USG dapat ditemukan
penurunan flow doppler pada ovarium
- TFU dapat melebihi usia kehamilan
- Pada pemeriksaan USG tidak didapatkan
adanya janin, melainkan snowstorm
appearance

Penting untuk mengevaluasi pasien untuk penyakit trofoblas

gestasional dan kehamilan multipel karena dapat memberi gejala mual dan
muntah yang parah pada trimester pertama kehamilan. Pemeriksaan dapat
dimulai dengan USG kandungan, yang akan memastikan diagnosis dalam
banyak kasus. Masalah kebidanan trimester pertama lainnya termasuk
kehamilan ektopik, yang lebih mungkin termasuk sakit perut, penurunan
tanda-tanda vital, atau perdarahan pervaginam dan dapat dievaluasi lagi
dengan USG kebidanan dan kadar B-hCG.
Timbulnya mual dan muntah setelah sembilan minggu harus memicu
perhatian untuk diagnosis alternatif. Diagnosis yang umum pada trimester
kedua seperti preeklamsia, HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan
trombosit rendah), dan perlemakan hati akut pada kehamilan biasanya
muncul dengan sendirinya selama akhir trimester kedua atau ketiga

17
 kehamilan. Penyebab mual dan muntah non-obstetris juga dapat terjadi
selama kehamilan dan harus selalu berbeda, perlu diingat bahwa pasien hamil
dianggap berisiko lebih tinggi untuk mengalami pembekuan darah (keadaan
hiperkoaguabel). Oleh karena itu diagnosis yang menyebabkan iskemia atau
pembentukan trombus mungkin lebih umum terjadi selama kehamilan.
Penyebab gastrointestinal seperti gastroenteritis, obstruksi usus
halus, gastroparesis, penyakit tukak lambung, kolesistitis, pankreatitis,
hepatitis, dan apendisitis harus dipertimbangkan. Pyelonefritis, infeksi
saluran kemih, batu ginjal, dan torsio ovarium mungkin juga termasuk
muntah. Gangguan metabolik seperti ketoasidosis diabetikum,
hipertiroidisme, dan hiperparatiroidisme juga dapat memiliki gejala yang
serupa. Gangguan neurologis seperti migrain, perdarahan intrakranial,
pseudotumor cerebri, dan trombosis sinus vena juga dapat menyebabkan
muntah, tetapi cenderung disertai sakit kepala atau defisit neurologis.
Gangguan kejiwaan seperti kecemasan dan depresi juga dapat menyebabkan
muntah, seperti halnya konsumsi racun dan iskemia miokard.2,3,4,5

3.6 DIAGNOSIS
Tidak ada definisi tunggal yang diterima untuk hiperemesis
gravidarum. Namun, umumnya mengacu pada kasus mual dan muntah yang
ekstrim selama kehamilan. Diagnosa dari HEG merupakan kriteria klinis.
Kriteria untuk diagnosis termasuk muntah yang menyebabkan dehidrasi yang
signifikan (sebagaimana dibuktikan dengan ketonuria atau kelainan elektrolit)
dan penurunan berat badan (penanda yang paling sering dikutip untuk ini
adalah penurunan setidaknya lima persen dari berat badan sebelum kehamilan
pasien) dalam pengaturan kehamilan tanpa penyebab patologis lain yang
mendasari muntah. Nyeri perut yang signifikan, nyeri panggul, atau
perdarahan vagina harus segera dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
diagnosis alternatif.
Evaluasi harus mencakup urinalisis untuk memeriksa ketonuria dan
berat jenis, di samping hitung darah lengkap dan evaluasi elektrolit.
Peningkatan hemoglobin atau hematokrit mungkin karena hemokonsentrasi
sebagai kompensasi terhadap keadaan dehidrasi. Dehidrasi yang signifikan
dapat menyebabkan cedera ginjal akut yang dibuktikan dengan peningkatan

18
 kreatinin serum, nitrogen urea darah, dan penurunan filtrasi glomerulus.
Hilangnya kadar Kalium, kalsium, magnesium, natrium, dan bikarbonat dapat
dipengaruhi oleh muntah yang berkepanjangan dan berkurangnya asupan
cairan oral. Tes tiroid, lipase, dan tes fungsi hati juga dapat diselesaikan
untuk mengevaluasi diagnosis alternatif.
Pemeriksaan radiografi mungkin tepat untuk menyingkirkan diagnosis
alternatif. Ultrasonografi kandungan dapat dipertimbangkan untuk
menyingkirkan kemungkinan differensial kehamilan multipel, kehamilan
ektopik, dan penyakit trofoblas gestasional, tergantung pada riwayat pasien
dan evaluasi obstetrik sebelumnya.2,4,5,6

3.7 KOMPLIKASI
Komplikasi dari HEG yakni timbulnya muntah yang berkepanjangan,
sering, dan parah. Selain itu dapat menimbulkan berbagai derajat gagal ginjal
akut akibat dehidrasi. Apabila dibiarkan tidak menutup kemungkinan bahwa
hal ini akan membuat pasein mengalami cuci darah. Selain itu, kondisi
ketosis yang persisten dapat menjadi keadaan yang mengancam jiwa karena
dapat membuat pasien mengalami penurunan kesadaran.3,6
Muntah terus menerus dapat menyebabkan terjadinya robekan
Mallory-Weiss, pneumotoraks, pneumomediastinum, ruptur diafragma, dan
rupture gastroesofagus, yang merupakan sindrom Boerhaave. Setidaknya dua
kekurangan vitamin yang serius telah terjadi dilaporkan dengan hiperemesis
pada kehamilan. Ensefalopati Wernicke yang terjadi akibat defisiensi tiamin
merupakan hal yang sangat berbahaya bagi pasien. Gejala dari ensefalopati
Wernicke yakni kebingungan, gangguan penglihatan, dan ataksia. Komplikasi
yang berat yakni dapat menyebabkan gejala sisa jangka panjang termasuk
kebutaan, kejang, dan koma. Komplikasi terakhir yakni kekurangan vitamin
K. telah dilaporkan hal ini dapat menyebabkan koagulopati ibu dan
perdarahan intrakranial janin.3,4

3.8 TATALAKSANA
Perawatan difokuskan untuk mengatasi gejala dan mencegah
timbulnya morbiditas dan komplikasi yang serius, seperti ensefalopati
Wernicke, gangguan ginjal, dan penurunan berat badan yang ekstrim.

19
Perawatan dapat dikategorikan menjadi 3 kelompok yang luas namun
sebagian dari terapi tumpang tindih dan dapat digunakan pada kelompok
yang lain. Perawatan lini pertama, termasuk perubahan gaya hidup sederhana
(seperti sering makan dalam jumlah kecil, menghindari pemicu diet dan bau
yang kuat, makan tinggi karbohidrat, makanan rendah lemak) dan obat bebas,
seperti vitamin B6 (pyridoxine), jahe, dan penggunaan gelang akupunktur
(pita handuk akupresur pergelangan tangan yang merangsang titik akupresur
Perikardium P6), biasanya digunakan pada wanita yang pertama kali
mengalami gejala dari HEG. Perawatan lini kedua biasanya diresepkan untuk
wanita yang pertama kali datang untuk perawatan medis, seperti perawatan
antenatal, termasuk berbagai obat antiemetik, dan dapat disertai pemberian
cairan intravena dan elektrolit untuk wanita yang mengalami dehidrasi dan
kondisi ketotik. Perawatan lini ketiga disediakan untuk wanita dengan gejala
yang parah dan persisten, hingga harus dirawat di rumah sakit. Perawatan ini
termasuk kortikosteroid dan terapi suportif, seperti makanan melalui jalur
parenteral. Bergantung pada tingkat keparahan gejala, terapi pada HEG dapat
digunakan dari masing-masing kategori. Apabila hingga kategori terakhir
gejala masih belum membaik, jalan terakhir yang perlu dipertimbangkan
adalah penghentian kehamilan.5,6,7

20
 Gambar 3.1. Algoritma tatalaksana HEG.3,4
Dari algoritma tatalaksana HEG (Gambar 3.1) dan tabel terapi HEG
(Tabel 3.3), dapat dilihat berbagai macam terapi berdasarkan gejala dari
HEG. Penggunaan obat-obatan ini fleksibel dan dapat disesuaikan dengan
melihat keparahan gejala yang dialami pasien. Apabila sudah terjadi
perbaikan gejala dengan kondisi yang ringan, maka tidak perlou diberikan
terapi tambahan.

Tabel 3.3. Terapi dari HEG berdasarkan gejalanya.3,4,5,6

1. GEJALA RINGAN
Terapi nonmedikamentosa Keterangan
Akupresur & Akupunktur Level A
Aromatherapy Level B
Stimulasi syaraf Level B
Terapi medikamentosa
Terapi Dosis Efek samping Kontraindikasi
Jahe 250 mg / 6 jam Refluks asam -
Piridoxine (Vit 10-25 mg / 8 Rasa kantuk,

21
B6) jam Penurunan rasa sentuh
halus, suhu dan getar
Gangguan koordinasi
Antihistamin / 50 mg / 8 jam Rasa kantuk, pusing Glaukoma,
Cyclizine Mulut kering, nyeri Hipertensi, Epilepsi
kepala
2. GEJALA SEDANG
Terapi nonmedikamentosa Keterangan
Psikoterapi Level B
Perawatan rawat jalan Level A
Terapi medikamentosa
Terapi Dosis Efek samping Kontraindikasi
Antihistamine / 10 mg Rasa kantuk, pusing Konsumsi MAO
Vit B6 Doxylamine + Mulut kering, nyeri inhibitor, obat
kombinasi 10 mg kepala antimuskarinik
(Doxylamine / pyridoxine
Pyridoxine) hingga 4x/hr
Metoclopramide 10 mg / 8 jam Gerakan distonik, krisis Gagal jantung,
okulogirik, diare, rasa hipertensi,
kantuk, mulut kering, Diabetes, riwayat
insomnia, depresi, depresi, epilepsy
gangguan BAK
Promethazine 25 mg / 8 jam Pusing, rasa kantuk, Epilepsi,
ruam, hipersensitivitas penurunan ambang
sinar matahari, hilang batas kejang
koordinasi
Ondansetron 4 mg / 8 jam Rasa cemas, pusing, Aritmia jantung,
konstipasi, mulut QT interval
kering, nyeri kepala, memanjang, gagal
tachypneu, jantung,
kebingungan, spasme hypokalemia,
otot hypomagnesemia
3. GEJALA BERAT
Terapi nonmedikamentosa Keterangan
Nasogastric tube (NGT) Level C
Terapi medikamentosa
Terapi Dosis Efek samping Kontraindikasi
Ondansetron 4 -8 mg / 8 jam Rasa cemas, pusing, Aritmia jantung,
konstipasi, mulut QT interval

22
 kering, nyeri kepala, memanjang, gagal
tachypneu, jantung,
kebingungan, spasme hypokalemia,
otot hypomagnesemia
Corticosteroid Hydrocortison Peningkatan resiko Infeksi sistemik
e (IV 100 mg infeksi Imunisasi virus
2x sehari)  Gestasional diabetes hidup
Prednisolone mellitus Hipersensitivitas
oral (40-50 mg
sehari) dengan
tapering dose
hingga dosis
terrendah
tercapai

Pada gejala ringan-sedang, atau apabila terapi konservatif dan obat-

obatan sehari-hari tidak bermanfaat, antihistamin (tunggal atau gabungan
dengan vitamin B6) dikaitkan dengan gejala yang membaik dibandingkan
dengan plasebo. Studi menunjukkan adanya hubungan antara psikoterapi,
metoclopramide, dan promethazine dan perbaikan gejala sedang. Pada gejala
sedang-berat, penanganan dengan rawat jalan dapat diterima, dan tidak
menghasilkan hasil yang lebih buruk dibandingkan rawat inap. Antagonis
reseptor serotonin seperti ondansetron memperbaiki gejala di semua tingkat
keparahan, tetapi manfaat apabila dibandingkan dengan metoclopramide dan
antihistamin masih tidak jelas. Ondansetron intravena dosis besar (di atas 8
mg pada sekali pemberian dosis intravena) merupakan kontraindikasi pada
wanita dengan resiko aritmia jantung (perpanjangan interval QT). Dalam
keadaan seperti itu, elektrokardiogram harus dilakukan dan kadar elektrolit
harus diperiksa sebelum dilakukan pengobatan. Tidak ada bukti bahwa
pemberian oral ondansetron menyebabkan perpanjangan interval QT pada
orang dewasa. Bila gejala lebih parah atau persisten, kortikosteroid dikaitkan
dengan peningkatan keparahan gejala dan mungkin lebih bermanfaat apabila
dibandingkan dengan metoclopramide dan promethazine. Namun,
penggunaan umumnya terbatas pada wanita dengan gejala berat yang tidak

23
dapat disembuhkan dengan kegagalan pengobatan sebelumnya, pada usia
kehamilan di atas 10 minggu, dan pada pasien rawat inap.6,7

3.9 PROGNOSIS
Pada umunya, prognosis dari HEG cukup baik apabila dilakukan
diagnosis awal dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat sesuai dengan
derajat keparahan gejala yang dialami oleh pasien. Mual dan muntah saat
hamil sering terjadi. Gejala biasanya mulai sebelum usia kehamilan 9 minggu
dan sebagian besar kasus diselesaikan pada minggu ke 20 kehamilan. Hanya
sebagian kecil pasien, yakni sekitar 3%, yang akan terus mengalami muntah
selama trimester ketiga. Terapi diindikasikan pada keadaan hiperemesis
gravidarum karena merupakan bentuk gangguan mual dan muntah yang
paling parah pada kehamilan. Namun apabila perawatan dilakukan secara
tepat, dan komplikasi dapat dicegah, maka HEG akan berprognosis baik.2

24
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 ANALISIS KASUS

Pasien wanita, 33 tahun, datang ke instalasi gawat darurat RSUD dr.
Mohammad Saleh, dengan keluhan mual muntah yang dirasakan selama 20
hari. Mual muntah dirasa berat dan tidak membaik pada saat-saat tertentu.
Tidak didapat gejala penyerta pasien yang dapat mengarahkan mual muntah
pada sebab yang spesifik seperti appendicitis atau kolesistitis. Riwayat mens
pasien terakhir yakni sejak Desember 2020 (9-10 minggu yang lalu),
sehingga kecurigaan akan sebab terkait kehamilan perlu dipikirkan. Pada
pasien wanita usia subur dengan muntah, penting untuk dilakukan plano test
untuk memastikan apakah pasien hamil atau tidak. Setelah diperiksa ternyata
pasien benar hamil.
Penyebab HEG yang sangat jelas pada pasien ini adalah faktor
psikologis dimana pasien mengaku bahwa setahun terakhir ia merasa tertekan
akibat masalah dalam keluarganya. Ditambah lagi pasien merasa cemas saat
mengetahui dirinya hamil. Selain itu, faktor resiko pada pasien ini yakni usia
di atas 30 tahun dan kehamilan yang ketiga. Faktor resiko lain seperti jumlah
janin dan jenis kelamin janin masih belum dapat dipastikan karena usia
kehamilan pasien yang masih awal.
Pada pemeriksaan fisik, tinggi fundus uteri dan detak jantung janin
pun masih belum dapat ditemukan, oleh karena itu, penanganan masih
difokuskan pada ibu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa tanda-tanda
vital pasien masih dalam batas normal, dan hanya sedikit takikardi (107).
Selain itu, ditemukan pula nyeri ulu hati yang dapat direproduksi dengan
palpasi.
Pemeriksaan penunjang yang penting untuk diagnosis HEG meliputi
tanda-tanda starvation akut (ketonuria pada urinalisis), kelainan elektrolit,
dan gangguan asam basa. Kelainan elektrolit serum dan gangguan asam basa
dapat berupa alkalosis hipokloremik, hipokalemia, dan hiponatremia.
Abnormalitas lain seperti sedikit peningkatan amilase, lipase, dan enzim
fungsi hati juga terkait dengan hiperemesis gravidarum. Pada hasil

25
pemeriksaan laboratorium yang tersedia, hemoglobin pasien masih dalam
kadar normal, dan gula darah acak pasien pada perbatasan rendah (80
mg/dL). Pemeriksaan urin pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Oleh
karena itu pasien didiagnosis dengan GIIIP2002 9-10 minggu + HEG ringan.
Tatalaksana yang tepat pada pasien yakni diberikan koreksi cairan
secara parenteral yakni dengan kombinasi infus normal saline (PZ) sebanyak
20 tpm dengan kombinasi nutrisi parenteral D5 dengan perbandingan 1000 :
1000 cc. Hal ini ditujukan untuk perbaikan kondisi umum dan status cairan
pasien. Selain itu, untuk perbaikan gejala pasein, diberikan drip Omeprazole
3 x 1 dalam pz 100 cc, injeksi Ondansetron 3 x 4 mg, dan drip Neurosanbe 1
x 1. Vitamin B, terutama piridoksin, sangatlah berguna bagi HEG. Oleh
karena itu pemberian vitamin dan antiemetik diharapkan dapat memperbaiki
keluhan pasien.
Selama follow-up perkembangan pasien, ditemukan bahwa gejala
pasien masih ada pada hari selasa, 2 Februari (besoknya) walaupun keluhan
sudah berkurang. Dilakukan pula USG abdomen pada hari itu, dan dibuktikan
bahwa pasien gravida tunggal hidup intra uterine 10 minggu. Terapi masih
diteruskan sambil memonitor perkembangan pasien. Pada tanggal 3 Februari
2021, keadaan pasien sudah membaik tanpa keluhan dan pasien mulai
ditransisikan ke pengobatan oral dengan tablet ondansetron 3 x 4 mg dan
suplementasi vitamin ibu hamil promavit 1 x 1 tablet. Pasien dapat di KRS
kan dan di KIE untuk mendapat perawatan antenatal secara rutin agar
kehamilan dapat dikawal dengan aman dan sehat.

26
 BAB V

KESIMPULAN

Gangguan mual dan muntah dalam kehamilan yang cukup berat dapat
menimbulkan HEG. HEG dapat berpotensi menyebabkan komplikasi yang cukup
berat pada pasien, yakni dehidrasi, penurunan berat badan, gagal ginjal, ensefalopati
Wernicke, hingga penurunan kesadaran. Identifikasi derajat gejala pasien dengan
mual dan muntah sangatlah penting untuk menentukan Langkah tindakan yang harus
diambil oleh tenaga medis. Selain itu, penting juga untuk mengidentifikasi faktor
resiko yang ada pada pasien untuk meminimalisir dampak dan memperbaiki keadaan
dengan merubah faktor yang dapat dimodifikasi. Edukasi pasien dengan HEG
sangatlah penting untuk menyasar pada sisi psikologis dan biologis. Pemberian
pengobatan secara nonmedis dan supplementasi dengan vitamin B6 dan jahe, dapat
meningkatkan keadaan pasien apabila gejala masih ringan. Apabila gejala pasien
sudah termasuk sedang-berat, maka penanganan lebih difokuskan pada obat-obatan
medikamentosa dengan golongan ondansetron, metoclopramide, atau golongan lain,
dengan pertimbangan keadaan umum pasien. Dengan dilakukan penanganan yang
awal, cepat, tepat, dan komprehensif, maka komplikasi dari HEG diharapkan dapat
dicegah. Sehingga, kehamilan dapat dijaga dengan aman dan selamat.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Abramowitz A, Miller ES, Wisner KL. Treatment options for hyperemesis

gravidarum. Arch Womens Ment Health. 2017;20(3):363-372.
doi:10.1007/s00737-016-0707-4
2. Jennings LK, Krywko DM. Hyperemesis Gravidarum. [Updated 2020 Nov 21].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532917/
3. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S.,
Hoffman, B. L., Sheffield, J. S. Williams obstetrics (25th edition.). 2018. New
York: McGraw-Hill Education.
4. Smith, R. P., Netter, F. H., & Smith, R. P. Netter's obstetrics and gynecology 3 rd
Edition. 2018. Philadelphia, PA: Elsevier.
5. McParlin C, O’Donnell A, Robson SC, et al. Treatments for Hyperemesis
Gravidarum and Nausea and Vomiting in Pregnancy: A Systematic Review.
JAMA. 2016;316(13):1392–1401. doi:10.1001/jama.2016.14337
6. Austin, K., Wilson, K. and Saha, S. (2019), Hyperemesis Gravidarum. Nutrition
in Clinical Practice, 34: 226-241. https://doi.org/10.1002/ncp.10205
7. Nawaz M, Rishma, Afridi SG, Khan A, Shams S. 2020. Frequency of
Hyperemesis Gravidarum and associated risk factors among pregnant women.
JPMA. 2020;70(4):613-615. https://doi.org/10.5455/JPMA.656
8. Nurmi M, Rautava P, Gissler M, Vahlberg T, Polo-Kantola P. Incidence and risk
factors of hyperemesis gravidarum: A national register-based study in Finland,
2005-2017. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Aug;99(8):1003-1013. doi:
10.1111/aogs.13820. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32030718.

28